CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

disusun oleh:
L’Deo Dwi Insani Efil Putra
30101206838

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 CASE REPORT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 43 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01326361
f. Alamat : Sayung Kidul RT 03/03 Demak
g. Ruang rawat : Baitul Izzah 1 – 410.2
h. Tgl masuk : 4 Desember 2017
i. Tanggal keluar : 7 Desember 2017
j. Status Care : JKN NON PBI

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : 4 hari SMRS
 Lokasi :-
 Kronologis : Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang
dengan keluhan demam tinggi dan badan terasa lemas.
 Kualitas : Demam tinggi
 Kuantitas : Demam tinggi pada malam hari dan turun pada pagi
hari
 Faktor memperberat : Tidak ada
 Faktor memperingan : Pasien membeli obat di warung sudah membaik tp
kambuh lagi
 Keluhan penyerta : nyeri kepala, mual tidak sampai muntah, badan
terasa lemas, batuk, dan sulit BAB.
 Usaha yang dilakukan : Membeli obat diwarung, Pergi ke IGD RSISA

2
 Pasien datang ke IGD RISA dengan keluhan demam 4 hari yang lalu dan
badan terasa lemas, demam dirasakan lebih tinggi pada malam hari dan turun pada
pagi hari. Pasien sudah membeli obat di warung , panasnya sempat turun tapi
kambuh lagi, pasien juga merasakan nyeri kepala, mual tidak sampai muntah, batuk
dan sulit BAB 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat Thyfoid :-
 Riwayat DHF :-
 Riwayat gula darah tinggi :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat :-

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :+
 Riwayat Penyakit Jantung :-

Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : Pasien jarang berolahraga
 Makanan : Pasien makan sehat dan teratur

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Pasien tampak lemah
- Status Antropometrik : TB = 150, BB = 45 kg
BMI = BB / TB² = 20
- Tekanan darah : 145 / 90 mmHg
- Nadi : 108 x / menit

3
 - Pernapasan : 24 x / menit normal
- Suhu : 38,2o C

a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
 Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.

c. Thorax
 Pulmo

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR : 24x/min RR : 24x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks
Muscle retraction of breathing (-) D=S

4
 Retraction ICS (-) Muscle retraction of breathing
(-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)
INTERPRETATION NORMAL NORMAL

Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-
), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2

5
bising :-

INTERPRETASI Normal

 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Cembung
Sycatric (-)
Striae (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) Lemah 5x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Nyeri ketok ginjal (-)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION NORMAL

6
  Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Sensibilitas +/+ +/+

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Nyeri tekan +/+ +/+

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Tanggal : 4 / 12 / 2017 pukul 6.22 WIB
- Hematology
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 13,5 N 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 38,9 N 33 – 45 %
Leukosit 4,0 N 3,6 – 11,0 ribu/uL
Trombosit 91 L 150 – 440 ribu/uL
GDS 143 H 75 – 150 mg/dl
Gol. Darah/Rh O / Positif

- Imunoserologi (Widal)

7
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Salmonella Typhi O Negatif Negatif
Sal. Parathypi A O Positif 1/320 Negatif
Sal. Parathypi B O Positif 1/160 Negatif
Sal. Parathypi C O Negatif Negatif
Salmonella Typhi H Positif 1/320 Negatif
Sal. Parathypi A H Positif 1/320 Negatif
Sal. Parathypi B H Negatif Negatif
Sal. Parathypi C H Negatif Negatif

Tanggal : 6 / 12 / 2017 pukul 06.00 WIB

- Hematologi
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 12,3 N 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 35,9 N 33 – 45 %
Leukosit 3,9 N 3,6 – 11,0 ribu/uL
Trombosit 114 L 150 – 440 ribu/uL

b. EKG
Tanggal : 4 / 12 / 2017 pukul 06.00 WIB

8
Deskripsi
Ritme : Reguler
HR : 83 bpm
Axis : Lead I (+) aVF (+)  NAD
Transitional Zone : V2 (counter clockwise)
P wave : normal, P pulmonal (-) P mitral (-)
PR Interval : 0.12, normal
QRS Complex : 0.08, normal
ST Segment : ST depresi (-) ST elevasi (-)
T wave : Tidak ada T inversi
Interpretation : Normosinus rythm

V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS

9
 1. Demam
2. Nausea
3. Badan lemas
4. Batuk
5. Cephalgia
6. Sulit BAB

PEMERIKSAAN FISIK
7. Hipertensi grade 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
8. Trombositopenia
9. Test Widal (+)
EKG
-

VI. Daftar Masalah

A. Demam Thypoid
B. Hipertensi Grande 1

VII. Pembahasan
A. Thypoid
 Assessment
Komplikasi:
Intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik
Kardiovaskular : syok, miokarditis, tromboflebitis
Darah : anemia hemolitik, trombositopenia

 Initial plan of diagnosis

- Foto Polos Abdomen

10
 - Tanda vital
- Lab : darah rutin , kadar HB dan indeks eritrosit
 Initial plan of therapy
Non Farmakologis:
Tirah baring
Perbaiki masukan cairan
Farmakologis:
RL 20 tpm
Paracetamol 3x500 mg
Ciprofloxacin 2x500 mg
 Initial plan of monitoring
- Monitoring klinis pasien
- Monitoring TTV pasien

 Initial plan of education

- Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur
- Menjelaskan untuk banyak minum air putih

B. Hipertensi Grande 1
 Assessment
- Hypertension benigna
- Hypertension maligna
 Initial plan of diagnosis
- Funduscopy
- Echocardiography

 Initial plan of therapy

Non pharmacologi:
Diet rendah garam 5g/hari
Pharmacologi:

11
 Captopril 2x12,5 mg
 Initial plan of monitoring
- Monitor tekanan darah
- Monitor adanya kerusakan organ

 Initial plan of education

- Diet rendah garam
- Menjelaskan terkait penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan tentang prognosis penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan terkait komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien

12