FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SRI HARTINI, AMK 1 Nama RACHMAWATI,AMK
2 NIP 19701102 199012 2 001 2 NIP 19860601 201102 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KASIE ASUHAN KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja RSUD KECAMATAN MANDAU 5 Unit Kerja RSUD KECAMATAN MANDAU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada

1 0.003 2.25 750 laporan 100 12 bulan
individu
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada
2 0.003 1.74 580 laporan 100 12 bulan
keluarga
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
3 0.001 0.6 600 laporan 100 12 bulan
sederhana pada individu

4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.8 800 laporan 100 12 bulan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan dasar kategori 0.001 0.42 420 tindakan 100 12 bulan

Melaksanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan dasar

6 0.001 0.38 380 tindakan 100 12 bulan
kategori II
Melakukan penyuluhan menyusun program penyuluhan dengan metode
7 0.01 3.8 380 laporan 100 12 bulan
sederhana
8 Melakukan penyuluhan menyusun program penyuluhan kepada individu 0.003 1.05 350 laporan 100 12 bulan
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.4 400 laporan 100 12 bulan
10 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 1.32 110 jaga 100 12 bulan
11 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 2.1 105 jaga 100 12 bulan
12 14.86
Duri,02 JANUARI 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SRI HARTINI, AMK RACHMAWATI,AMK

19701102 199012 2 001 19860601 201102 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 DINILAI

001

ANA
MANDAU
T

BIAYA

-
-
-
-

NUARI 2014
Sipil Yang Dinilai

AWATI,AMK
201102 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

1 lanjutan pada individu 2.25 750 laporan 100 12 bulan - 2.235 745 Laporan 78 12 bulan - 253.33 63.33

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

2 lanjutan pada keluarga 1.74 580 laporan 100 12 bulan - 1.65 550 Laporan 78 12 bulan - 248.83 82.94

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

3 keperawatan analisa sederhana pada individu 0.6 600 laporan 100 12 bulan - 0.55 550 Laporan 78 12 bulan - 245.67 81.89

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

4 0.8 800 laporan 100 12 bulan - 0.75 750 Laporan 78 12 bulan - 247.75 82.58

Melaksanakan tindakan keperawatan pada tindakan

5 keperawatan dasar kategori I 0.42 420 tindakan 100 12 bulan - 0.399 399 Tindakan 77 12 bulan - 248.00 82.67

Melaksanakan tindakan keperawatan pada tindakan

6 keperawatan dasar kategori II 0.38 380 tindakan 100 12 bulan - 0.381 381 Tindakan 77 12 bulan - 253.26 84.42

Melakukan penyuluhan menyusun program penyuluhan dengan

7 metode sederhana 3.8 380 laporan 100 12 bulan - 3.5 350 Laporan 77 12 bulan - 245.11 81.70

8 Melakukan penyuluhan menyusun program penyuluhan kepada 1.05 350 laporan 100 12 bulan - 1.02 340 Laporan 77 12 bulan - 250.14 83.38
individu
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
9 0.4 400 laporan 100 12 bulan - 0.39 390 Laporan 77 12 bulan - 250.50 83.50

10 Melaksanakan tugas jaga sore 1.32 110 jaga 100 12 bulan - 1.2 100 Absensi 80 12 bulan - 246.91 82.30

11 Melaksanakan tugas jaga malam 2.1 105 jaga 100 12 bulan - 1.92 96 Absensi 80 12 bulan - 247.43 61.86

12 0 14.86

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 menjadi panitia kegiatan seminar

menjadi ketua jurusan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

79.14
Nilai Capaian SKP (Baik)

Duri,31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

SRI HARTINI, AMK

19701102 199012 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 63.33333333 0 #VALUE! 99.333333 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.3333333

1 82.94252874 0 #VALUE! 94.827586 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.8275862

1 81.88888889 0 #VALUE! 91.666667 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.6666667

1 82.58333333 0 #VALUE! 93.75 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.75

1 82.66666667 0 #VALUE! 95 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248
1 84.42105263 0 #VALUE! 100.26316 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253.2631579

1 81.70175439 0 #VALUE! 92.105263 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.1052632

1 83.38095238 0 #VALUE! 97.142857 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.1428571
1 83.5 0 #VALUE! 97.5 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 250.5
1 82.3030303 0 #VALUE! 90.909091 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246.9090909
1 61.85714286 0 #VALUE! 91.428571 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.4285714
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

245.1052632

11
 0.0000 #VALUE! 253.333333 253.3333 253.333333

0.0000 #VALUE! 248.827586 248.8276 248.827586

0.0000 #VALUE! 245.666667 245.6667 245.666667

0.0000 #VALUE! 247.75 247.75 247.75

0.0000 #VALUE! 248 248 248

0.0000 #VALUE! 253.263158 253.2632 253.263158

0 #VALUE! 245.105263 245.1053 245.105263

0 #VALUE! 250.142857 250.1429 250.142857
0 #VALUE! 250.5 250.5 250.5
0 #VALUE! 246.909091 246.9091 246.909091
0 #VALUE! 247.428571 247.4286 247.428571
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.14 x 60% 47.49

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403 -

8. Nilai rata – rata 80.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40% 32.24

79.73

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD KECAMATAN MANDAU JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BENGKALIS BULAN : Januari s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N a m a RACHMAWATI,AMK

b. N I P 19860601 201102 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / II c

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU

SRI HARTINI, AMK
19701102 199012 2 001
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a SRI HARTINI, AMK

10. DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19701102 199012 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan KASIE ASUHAN KEPERAWATAN

RACHMAWATI,AMK
19860601 201102 2 001 e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SALIM HADI,SKM

b. N I P 19640305 198310 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I /IIId

SALIM HADI,SKM
19640305 198310 1 001
d. Jabatan/Pekerjaan KABID KEPERAWATAN
e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU