FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SRI HARTINI, AMK 1 Nama RACHMAWATI,AMK
2 NIP 19701102 199012 2 001 2 NIP 19860601 201102 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KASIE ASUHAN KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja RSUD KECAMATAN MANDAU 5 Unit Kerja RSUD KECAMATAN MANDAU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.003 0.9 300 laporan 100 12 bulan

Melaksanakan analis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa

2 0.001 0.4 400 laporan 100 12 bulan
sederhana pada individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.6 600 laporan 100 12 bulan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.15 150 laporan 100 12 bulan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 0.3 150 laporan 100 12 bulan

6 Melaksanakan tindakanke perawatan dasar kategori IV 0.003 0.45 150 laporan 100 12 bulan

7 Melaksanakan tindakan perawatan kompleks kategori I 0.001 0.15 150 laporan 100 12 bulan

8 Melaksanakan tndakanperawatan kompleks kategori II 0.0032 0.32 100 laporan 100 12 bulan
9 Melaksanakan tndakanperawatan kompleks kategori III 0.0098 0.98 100 laporan 100 12 bulan
10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.3 300 laporan 100 12 bulan
11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 0.96 80 jaga 100 12 bulan
12 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 5.51 82 jaga 100 12 bulan
13 10.12

Duri,02 JANUARI 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SRI HARTINI, AMK RACHMAWATI,AMK

19701102 199012 2 001 19860601 201102 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 DINILAI

001

ANA
MANDAU
T

BIAYA

-
-
-
-

NUARI 2014
Sipil Yang Dinilai

AWATI,AMK
201102 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

1 dasar pada individu 0.9 300 laporan 100 12 bulan - 0.96 320 Laporan 75 12 bulan - 257.67 85.89

Melaksanakan analis data untuk merumuskan diagnosa

2 keperawatan analisa sederhana pada individu 0.4 400 laporan 100 12 bulan - 0.4 400 Laporan 75 12 bulan - 251.00 83.67

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

3 0.6 600 laporan 100 12 bulan - 0.6 600 Laporan 75 12 bulan - 251.00 83.67

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II

4 0.15 150 laporan 100 12 bulan - 0.15 150 Laporan 75 12 bulan - 251.00 83.67

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III

5 0.3 150 laporan 100 12 bulan - 0.302 151 Laporan 75 12 bulan - 251.67 83.89

Melaksanakan tindakanke perawatan dasar kategori IV

6 0.45 150 laporan 100 12 bulan - 0.453 151 Laporan 75 12 bulan - 251.67 83.89

Melaksanakan tindakan perawatan kompleks kategori I

7 0.15 150 laporan 100 12 bulan - 0.15 150 Laporan 75 12 bulan - 251.00 83.67

8 Melaksanakan tndakanperawatan kompleks kategori II 0.32 100 laporan 100 12 bulan - 0.32 100 Laporan 75 12 bulan - 251.00 83.67
Melaksanakan tndakanperawatan kompleks kategori III
9 0.98 100 laporan 100 12 bulan - 0.9604 98 Laporan 75 12 bulan - 249.00 83.00

10 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.3 300 laporan 100 12 bulan - 0.3 300 Laporan 75 12 bulan - 251.00 83.67

11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.96 80 jaga 100 12 bulan - 0.936 78 Absensi 75 12 bulan - 248.50 82.83

12 Melaksanakan tugas jaga malam 5.51 82 jaga 100 12 bulan ,,- 1.6 80 Absensi 75 12 bulan - 248.56 62.14
13 0 10.12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 menjadi panitia kegiatan seminar

menjadi ketua jurusan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.97
Nilai Capaian SKP (Baik)

Duri,31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
 SRI HARTINI, AMK
19701102 199012 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.88888889 0 #VALUE! 106.66667 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.6666667

1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251

1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83.88888889 0 #VALUE! 100.66667 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.6666667

1 83.88888889 0 #VALUE! 100.66667 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251.6666667

1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251

1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 83 0 #VALUE! 98 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249
1 83.66666667 0 #VALUE! 100 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251
1 82.83333333 0 #VALUE! 97.5 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.5
1 62.1402439 0 #VALUE! 97.560976 75 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248.5609756
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

251

12
 0.0000 #VALUE! 257.666667 257.6667 257.666667

0.0000 #VALUE! 251 251 251

0.0000 #VALUE! 251 251 251

0.0000 #VALUE! 251 251 251

0.0000 #VALUE! 251.666667 251.6667 251.666667

0.0000 #VALUE! 251.666667 251.6667 251.666667

0 #VALUE! 251 251 251

0 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 249 249 249
0 #VALUE! 251 251 251
0 #VALUE! 248.5 248.5 248.5
0 #VALUE! 248.560976 248.561 248.560976
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.97 x 60% 49.18

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399 -

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

81.10

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD KECAMATAN MANDAU JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BENGKALIS BULAN : Januari s/d Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a RACHMAWATI,AMK

b. N I P 19860601 201102 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / II c

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU

SRI HARTINI, AMK
19701102 199012 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SRI HARTINI, AMK

10. DITERIMA TANGGAL,14 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19701102 199012 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan KASIE ASUHAN KEPERAWATAN

RACHMAWATI,AMK
19860601 201102 2 001 e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 15 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SALIM HADI,SKM

b. N I P 19640305 198310 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I /IIId

SALIM HADI,SKM
19640305 198310 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan KABID KEPERAWATAN

e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU