LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JULI 2014

N a m a : Rachmawati.Amk Unit Organisasi : RSUD Kecamatan Mandau

NIP : 19860601 201102 2 001 Kabupaten / Kota : Bengkalis
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 4 4 4 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 4 3 2 4 4 4

individu
2. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2
Keluarga
3. Melaksanakan analisisi data untuk merumus diagnosa keperawataan 4 4 4 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 4 3 2 4 4 4
analisa sederhana pada individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 4 4 4 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 4 3 2 4 4 4

5. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2

dasar kategori I
6. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 4 4 4 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 4 3 2 4 4 4
dasar kategori II
7. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dasar kategori III
8. Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9. Melakukan penyuluhan kepada individu 4 4 4 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 4 3 2 4 4 4

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 4 4 4 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 4 3 2 4 4 4

11. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1

12. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1

Mengetahui : Duri, 31 Juli 2014

Kepala Ruangan ICU Pegawai yang melaksanakan
RSUD Mandau

RICHE FRANSISCA, Amk RACHMAWATI, Amk

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19860601 201102 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : AGUSTUS 2014

N a m a : Rachmawati.Amk Unit Organisasi : RSUD Kecamatan Mandau

NIP : 19860601 201102 2 001 Kabupaten / Kota : Bengkalis
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2 4 2 2 2 2 2 4

individu
2. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2
Keluarga
3. Melaksanakan analisisi data untuk merumus diagnosa keperawataan 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2 4 2 2 2 2 2 4
analisa sederhana pada individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2 4 2 2 2 2 2 4

5. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2

dasar kategori I
6. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2 4 2 2 2 2 2 4
dasar kategori II
7. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 2 1 1 1 1
dasar kategori III
8. Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2 4 2 2 2 2 2 4

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 2 4 2 2 2 2 2 2 2 3 4 2 4 2 2 2 2 2 4

11. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 1 1 1

12. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1 1

Mengetahui : Duri, 31 Agustus 2014

Kepala Ruangan ICU Pegawai yang melaksanakan
RSUD Mandau

RICHE FRANSISCA, Amk RACHMAWATI, Amk

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19860601 201102 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : SEPTEMBER 2014

N a m a : Rachmawati.Amk Unit Organisasi : RSUD Kecamatan Mandau

NIP : 19860601 201102 2 001 Kabupaten / Kota : Bengkalis
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 2 3 3 2 2 4 2 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 2 4 4 2

individu
2. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1
Keluarga
3. Melaksanakan analisisi data untuk merumus diagnosa keperawataan 2 3 3 2 2 4 2 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 2 4 4 2
analisa sederhana pada individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2 3 3 2 2 4 2 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 2 4 4 2

5. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1

dasar kategori I
6. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 2 3 3 2 2 4 2 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 2 4 4 2
dasar kategori II
7. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 1 1 1 1
dasar kategori III
8. Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 3 3 2 2 4 2 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 2 4 4 2

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 2 3 3 2 2 4 2 2 2 3 3 2 2 2 2 4 2 2 4 4 2

11. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 1

12. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1

Mengetahui : Duri, 30 September 2014

Kepala Ruangan ICU Pegawai yang melaksanakan
RSUD Mandau

RICHE FRANSISCA, Amk RACHMAWATI, Amk

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19860601 201102 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : OKTOBER 2014

N a m a : Rachmawati.Amk Unit Organisasi : RSUD Kecamatan Mandau

NIP : 19860601 201102 2 001 Kabupaten / Kota : Bengkalis
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 4 4 3 4 4 CUTI 4 4 4 3 3

individu
2. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 2 2 1 2 2 CUTI 2 2 2 1 1
Keluarga
3. Melaksanakan analisisi data untuk merumus diagnosa keperawataan 4 4 3 4 4 CUTI 4 4 4 3 3
analisa sederhana pada individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 4 4 3 4 4 CUTI 4 4 4 3 3

5. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 2 2 1 2 2 CUTI 2 2 2 1 1

dasar kategori I
6. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 4 4 3 4 4 CUTI 4 4 4 3 3
dasar kategori II
7. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 1 CUTI 1
dasar kategori III
8. Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 1 1 1 1 1 CUTI 1 1 1 1 1

9. Melakukan penyuluhan kepada individu 4 4 3 4 4 CUTI 4 4 4 3 3

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 4 4 3 4 4 CUTI 4 4 4 3 3

11. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 1 1 CUTI 1 1

12. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 1 1 CUTI 1 1

Mengetahui : Duri, 31 Oktober 2014

Kepala Ruangan ICU Pegawai yang melaksanakan
RSUD Mandau

RICHE FRANSISCA, Amk RACHMAWATI, Amk

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19860601 201102 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : NOVEMBER 2014

N a m a : Rachmawati.Amk Unit Organisasi : RSUD Kecamatan Mandau

NIP : 19860601 201102 2 001 Kabupaten / Kota : Bengkalis
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 3 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 2 2 4 4 2

individu
2. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 1 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1
Keluarga
3. Melaksanakan analisisi data untuk merumus diagnosa keperawataan 3 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 2 2 4 4 2
analisa sederhana pada individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 3 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 2 2 4 4 2

5. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1

dasar kategori I
6. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 3 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 2 2 4 4 2
dasar kategori II
7. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 1 1 1 1
dasar kategori III
8. Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9. Melakukan penyuluhan kepada individu 3 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 2 2 4 4 2

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 3 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 2 2 4 4 2

11. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1 1 1 1

12. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1 1

Mengetahui : Duri, 30 November 2014

Kepala Ruangan ICU Pegawai yang melaksanakan
RSUD Mandau

RICHE FRANSISCA, Amk RACHMAWATI, Amk

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19860601 201102 2 001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : DESEMBER 2014

N a m a : Rachmawati.Amk Unit Organisasi : RSUD Kecamatan Mandau

NIP : 19860601 201102 2 001 Kabupaten / Kota : Bengkalis
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 4 4 4 4 4 3 3 2 2 4

individu
2. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2
Keluarga
3. Melaksanakan analisisi data untuk merumus diagnosa keperawataan 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 4 4 4 4 4 3 3 2 2 4
analisa sederhana pada individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 4 4 4 4 4 3 3 2 2 4

5. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2

dasar kategori I
6. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 4 4 4 4 4 3 3 2 2 4
dasar kategori II
7. Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan 1 1 1 1 1
dasar kategori III
8. Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9. Melakukan penyuluhan kepada individu 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 4 4 4 4 4 3 3 2 2 4

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 4 4 4 3 2 2 2 4 2 2 4 4 4 4 4 3 3 2 2 4

11. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 1 1 1 1 1 1

12. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 1 1 1 1 1 1 1

Mengetahui : Duri, 31 Desember 2014

Kepala Ruangan ICU Pegawai yang melaksanakan
RSUD Mandau

RICHE FRANSISCA, Amk RACHMAWATI, Amk

NIP. 19780202 200604 2 017 NIP. 19860601 201102 2 001
amatan Mandau

JUM KET
29 30 31

2 3 74

2 1 38

2 3 74

2 3 74

2 1 38

2 3 74

1 1 11

1 1 21

2 3 74

2 3 74

1 8

melaksanakan

1 201102 2 001
amatan Mandau

JUM KET
29 30 31

2 3 52

1 2 27

2 3 52

2 3 52

1 2 27

2 3 52

1 7

1 1 21

2 3 52

2 3 52

1 1 5

melaksanakan

1 201102 2 001
amatan Mandau

JUM KET
29 30

4 1 59

2 1 32

4 1 59

4 1 59

2 1 32

4 1 59

1 1 23

4 1 59

4 1 59

1 1 8

melaksanakan

1 201102 2 001
amatan Mandau

JUM KET
29 30 31

2 4 4 47

1 2 2 22

2 4 4 47

2 4 4 47

1 2 2 22

2 4 4 47

1 4

1 1 1 13

2 4 4 47

2 4 4 47

1 5

1 1 6

melaksanakan

1 201102 2 001
amatan Mandau

JUM KET
29 30

3 2 76

1 1 36

3 2 76

3 2 76

1 1 36

3 2 76

1 1 25

3 2 76

3 2 76

melaksanakan

1 201102 2 001
amatan Mandau

JUM KET
29 30 31

4 2 69

2 1 32

4 2 69

4 2 69

2 1 32

4 2 69

1 1 22

4 2 69

4 2 69

melaksanakan

1 201102 2 001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
2014 SEMESTER II

N a m a : Rachmawati.Amk Unit Organisasi : RSUD Kecamatan Mandau

NIP : 19860601 201102 2 001 Kabupaten / Kota : Bengkalis
Jabatan : Perawat Pelaksana Propinsi : Riau
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/c

SUB UNSUR /
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No. BUTIR KEGIATAN JUM KET
JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1. 74 52 59 47 76 69 377
individu
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
2. 38 27 32 22 36 32 187
Keluarga
Melaksanakan analisisi data untuk merumus diagnosa keperawataan
3. 74 52 59 47 76 69 377
analisa sederhana pada individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 74 52 59 47 76 69 377
Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan
5. 38 27 32 22 36 32 187
dasar kategori I
Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan
6. 74 52 59 47 76 69 377
dasar kategori II
Merencanakan tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan
7. 11 7 5 4 5 5 37
dasar kategori III
8. Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 21 21 23 13 25 22 125

9. Melakukan penyuluhan kepada individu 74 52 59 47 76 69 377

10. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 74 52 59 47 76 69 377

11. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 6 5 8 5 9 6 39

12. Melaksanakan tugas jaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 8 8 8 6 8 7 45

Mengetahui : Duri, 31 Juli 2014

Kepala Ruangan ICU Pegawai yang melaksanakan
RSUD Mandau

RICHE FRANSISCA,AMK RACHMAWATI, Amk

19780202 200602 2 017 NIP. 19860601 201102 2 001
1.131

0.561

0.377

0.377

0.187

0.377

0.074

1.25

1.131

0.377

0.468

0.09

6.4
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT PELAKSANA

Masa Penilaian Bulan : Juli 2014 s/d Desember 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA RACHMAWATI, AMK
2 NIP 19860601 201102 2 001
3 Nomor Seri KARPEG Q 371550
4 Tempat dan tanggal lahir Dumai, 01 Juni 1986
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D III Keperawatan
7 Pangkat/Gol ruang/TMT Pengatur / II.c / 01 Februari 2011
8 Jabatan Perawat Perawat pelaksana
9 Masa kerja golongan Lama 4 TAHUN 11 BULAN
Baru TAHUN 0 BULAN
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijasah
1. Sarjana muda/akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya lebih antara 641 - 960 jam
3. Lamanya lebih antara 481 - 840 jam
4. Lamanya lebih antara 161 - 480 jam
5. Lamanya lebih antara 81 - 160 jam
6. Lamanya lebih antara 30 - 80 jam
JUMLAH
III. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada ;
a. Individu 2.432 1.131 3.563
b. Keluarga 1.983 0.561 2.544
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa ;
a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
a. Individu 1.216 0.377 1.593
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada ;
a. Individu 1.216 0.377 1.593
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan pada ;
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 0.610 0.187 0.797
2) Kategori II 0.806 0.377 1.183
3) Kategori III 1.696 0.074 1.770
4) Kategori IV
b. Tindakan keperawatan komplek
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metoda sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 3.760 1.250 5.010
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 1.216 1.131 2.347
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
` b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
 9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada ;
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada ;
1) Individu 1.216 0.377 1.593
2) Keluarga
3) Kelompok
4) Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada ;
1) Individu
2) Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai ;
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai ;
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore 1.692 0.468 2.160
b. Tugas jaga malam 3.720 0.090 3.810
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai risiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat didaerah
sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
JUMLAH 21.563 6.400 27.963

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan tugas kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, OR)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi dibidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
JUMLAH -
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan /kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan ;
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang
dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan tetapi didoku-
mentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan atau usulan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan /kesehatan yang dipublikasikan ;
a. Dalam bentuk bukuyang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan atau usulan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang keperawatan /kesehatan yang dipublikasikan tetapi didokumentasi
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan usulan ilmiah dalam
bentuk pertemuan ilmiah dibidang kep[erawatan/kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang
keperawatan/kesehatan ;
 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan ;
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan/kesehatan yang di
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH 0 0
V MENUNJANG PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat :
1. Tingkat internasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.350 0 0.350
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan/keperawatan ;
a. Pemasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan Tanda Kehormatan
Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan
Sebagai :
a. Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/ Bidan
b. Calon SO/ D III keperawatan/ kebidanan/kesehatan
I. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan dikelas/praktek
1. Menilai/menguji dikelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/ bidan
b. Calon SO/ D III keperawatan/ kebidanan/kesehatan
2. Menilaimenguji karya tulis/ ilmiah praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/ bidan
b. Calon SO/ D III keperawatan/ kebidanan/
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu gelar/ijazah yang tidak sesuai
Dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana/ Diploma IV
b. Sarjana Muda/ Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH 0.350 0.000 0.350
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 21.9130 6.4000 28.3130
VI LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
Duri, 31 Desember 2014
Direktur RSUD Kecamatan Mandau

Dr. ERSAN SAPUTRA, TH

NIP. 19740220 200312 1 007

VII DAFTAR LAMPIRAN USUL :

1. SK. CPNS
2. SK. PNS
3. FC. Ijazah
4. Laporan Harian/Bulanan
5. DUPAK
6. DP-3 tahun terakhir.
7. SPMT
8. FC. Karpeg.
 9. SPMK

VIII CATATAN PEJABAT PENILAI FUNGSIONAL PERAWAT

Duri,......,…………….

Ketua Tim Penilai Pusat / Daerah

Ketua / Wakil Ketua / Anggota

Ttd

……………………………………
NIP.