FORMULIR SASARAN KERJA

pada individu
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SALIM HADI,SKM 1 Nama RACHMAWATI,AMK
2 NIP 19640305 198310 1 001 2 NIP 19860601 201102 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATATK.1 / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR / II c
4 Jabatan KABID KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA
5 Unit Kerja RSUD KECAMATAN MANDAU 5 Unit Kerja RSUD KECAMATAN MANDAU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu 0.003 1.5 500 dokumen 100 12

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada keluarga 0.003 1.35 450 pasien 100 12

3 Melaksanakan analisis data dan merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.001 0.5 500 data 100 12

4 Merencanakan tindakan keperawatan individu 0.001 0.55 550 pasien 100 12

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I 0.001 0.55 550 pasien 100 12

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.003 1.5 500 pasien 100 12

7 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 5 500 pasien 100 12

8 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana pada individu 0.003 1.35 450 jaga 100 12

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.5 500 data 100 12

10 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 0.72 60 jaga 100 12

11 Melaksanakan jaga malam 0.02 1.24 62 jaga 100 2
12 14.76
Duri, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 SALIM HADI,SKM RACHMAWATI,AMK
19640305 198310 1 001 19860601 201102 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 YANG DINILAI
ATI,AMK
01102 2 001
/ II c
PELAKSANA
AMATAN MANDAU
ARGET

WAKTU BIAYA

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -

bulan -
bulan -

bulan -

bulan -
bulan -

31 Desember 2014
Negeri Sipil Yang Dinilai
ACHMAWATI,AMK
60601 201102 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JangkJangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa

1 pengkajian lanjutan pada individu 1.5 500 dokumen 100 12 bulan - 1.56 520 0 100 12 bulan - 280.00 93.33

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa 1.35 450 pasien 100 12 bulan - 1.44 480 0 100 12 bulan - 282.67 94.22
pengkajian lanjutan pada keluarga
3 Melaksanakan analisis data dan merumuskan diagnosa 0.5 500 data 100 12 bulan - 0.52 520 0 100 12 bulan - 280.00 93.33
keperawatan pada individu
4 Merencanakan tindakan keperawatan individu 0.55 550 pasien 100 12 bulan - 0.52 520 0 100 12 bulan - 270.55 90.18
Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I
5 0.55 550 pasien 100 12 bulan - 0.55 550 0 100 12 bulan - 276.00 92.00

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 1.5 500 pasien 100 12 bulan - 1.56 520 0 100 12 bulan - 280.00 93.33

7 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana 5 500 pasien 100 12 bulan - 5.2 520 0 100 12 bulan - 280.00 93.33
8 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana pada 1.35 450 jaga 100 12 bulan - 1.56 520 0 100 12 bulan - 291.56 97.19
individu
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
9 0.5 500 data 100 12 bulan - 0.52 520 0 100 12 bulan - 280.00 93.33
individu
10 Melaksanakan tugas jaga sore 0.72 60 jaga 100 12 bulan - 1.2 100 0 100 12 bulan - 342.67 114.22
11 Melaksanakan jaga malam 1.24 62 jaga 100 12 bulan - 2.04 102 0 100 12 bulan - 340.52 113.51
12 14.76

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 menjadi panitia kegiatan seminar

menjadi ketua jurusan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

97.09
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Duri, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

SRI HARTINI,AMK
19701102 199012 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 93.33333333 0 #VALUE! 104 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
1 94.22222222 0 #VALUE! 106.666667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 93.33333333 0 #VALUE! 104 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 90.18181818 0 #VALUE! 94.5454545 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 93.33333333 0 #VALUE! 104 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 93.33333333 0 #VALUE! 104 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 97.18518519 0 #VALUE! 115.555556 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 93.33333333 0 #VALUE! 104 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 114.2222222 0 #VALUE! 166.666667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 113.5053763 0 #VALUE! 164.516129 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

280

11
RB>24

0.0000 #VALUE! 280 280

#VALUE! 280 280
#VALUE! 282.6666667 0.0000 #VALUE! 282.666667 282.6667 282.666667
#VALUE! 280 0.0000 #VALUE! 280 280 280
#VALUE! 270.5454545 0.0000 #VALUE! 270.545455 270.5455 270.545455

#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#VALUE! 280 0.0000 #VALUE! 280 280 280

#VALUE! 280 0 #VALUE! 280 280 280
#VALUE! 291.5555556 0 #VALUE! 291.555556 291.5556 291.555556

#VALUE! 280 0 #VALUE! 280 280 280

#VALUE! 342.6666667 0 #VALUE! 342.666667 342.6667 342.666667
#VALUE! 340.516129 0 #VALUE! 340.516129 340.5161 340.516129
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
97.09 x 60% 58.25

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

91.13

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a RACHMAWATI,AMK

b. N I P 19860601 201102 2 001

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR / II c

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA

e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU

SRI HARTINI
19701102 199012 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SRI HARTINI
10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19701102 199012 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan KASIE ASUHAN KEPERAWATAN

RACHMAWATI,AMK
19860601 201102 2 001 e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a SALIM HADI,SKM

b. N I P 19640305 188310 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATATK.1 / IIId

SALIM HADI,SKM
19640305 188310 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan KABID KEPERAWATAN

e. Unit Organisasi RSUD KECAMATAN MANDAU