BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : Tn. A bin M
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Super Semar Lr. Sepakat, Pipa Reja, Palembang
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Nomor rekam medis : 1018156
MRS sejak : 4 Agustus 2017

2.2 Anamnesis (alloanamnesis dengan keluarga penderita)

Keluhan utama
Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena mengalami
kelemahan sesisi tubuh sebelah kiri secara tiba-tiba.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 7 jam SMRS, penderita mengalami kelemahan sesisi tubuh
sebelah kiri yang terjadi secara tiba-tiba saat penderita sedang beraktivitas.
Kelemahan anggota gerak kiri disertai dengan mulut mencong ke kanan dan
gangguan bicara (bicara pelo). Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran,
gangguan menelan tidak ada, muntah ada sebanyak 3 kali, kejang tidak ada dan
nyeri kepala ada. Gangguan sensibilitas berupa rasa baal dan kesemutan tidak ada.
Gangguan penderita untuk memahami isi pikiran orang lain baik secara lisan,
tulisan dan isyarat tidak ada. Gangguan penderita untuk menyampaikan isi
pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat tidak ada. Penderita kemudian dibawa
ke RSUP dr. Mohammad Hoesin dan dirawat selama 14 hari, kemudian penderita
dikonsulkan ke divisi Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi. Saat pemeriksaan,
penderita tampak lemah anggota gerak kiri dan mengalami gangguan berbicara.

3
Penderita berbaring di atas kasur dan dalam beraktivitas membutuhkan bantuan
orang lain. Menurut keluarga penderita, sejak sakit penderita tampak lebih
pendiam dan kurang berinteraksi dengan keluarga. Buang air kecil biasa via
pampers, buang air besar biasa via pampers.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita mengalami hipertensi ± sejak 2-3 tahun yang lalu, tidak rutin
minum obat. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Sebelumnya penderita tidak
pernah mengalami stroke. Riwayat diabetes melitus, kolesterol, asam urat, dan
penyakit ginjal sebelumnya tidak dialami penderita. Riwayat trauma kepala tidak
ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan
Riwayat injeksi Citicholin dan injeksi Omeprazole dari RS lain sebelum
dibawa ke RSMH.

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok ada, sehari 1 bungkus. Penderita telah berhenti merokok
± 1 tahun yang lalu.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan tanggal 16 Agustus 2017)

Status Generalis
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Glasgow Coma Scale (GCS) : E4M6V5
Tanda Vital : Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,80C

4
Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Pupil bulat isokor
3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Normal
Telinga : Sekret tidak ada
Hidung : Septum tidak ada deviasi, sekret tidak ada
Mulut : Bibir tidak sianosis, deviasi lidah ke kiri
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Bentuk simetris, retraksi tidak ada
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas-batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal.
bising (-)
Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)
Abdomen : Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Status Neurologis
Pemeriksaan nervus cranialis :
Nervus Tes Dekstra Sinistra
Sensorik
N. I (N. Olfaktorius) Normal Normal
- Tes penciuman
Sensorik
- Tes ketajaman normal normal
N. II (N. Optikus)
penglihatan
- Tes lapang pandang normal normal

5
 Motorik
N. III (N. - Ptosis Tidak ada Tidak ada
Okulomotorius) - Posisi bola mata normal normal
N. IV (N. - Pupil Refleks Cahaya Refleks Cahaya
Troklearis) (positif) bulat, (positif) bulat,
N. VI (N. Abdusen) isokor isokor
- Gerakan bola mata normal Normal
Motorik
- Menggerakkan normal normal
rahang normal normal
N. V (N. - Kontraksi m. Maseter
Trigeminus) dan m. Temporalis
Sensorik normal normal
- Rasa Raba normal normal
- Refleks Kornea
N. VII (N. Fasialis) Motorik
- Angkat alis normal normal
- Memejamkan mata normal menurun
- Memperlihatkan gigi normal menurun

Sensorik
- Pengecapan (2/3 tidak dievaluasi tidak dievaluasi
anterior lidah)
N. VIII (N. Sensorik
Vestibulo- - Tes pendengaran normal
Koklearis) - Romberg Test Tidak dievaluasi
N. IX Motorik
(N. Glosofaringeus) Letak uvula tengah
N. X (N. Vagus) Sensorik
- Pengecapan (1/3 normal
posterior lidah)
Motorik
N. XI - Otot Sternokleido- normal normal
(N.Aksesorius) mastoideus
- Otot Trapezius normal normal

6
 N. XII (N. Motorik
Hipoglosus) - Menjulurkan lidah deviasi ke kiri

Status Motorik dan Sensorik :

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan Normal Menurun Normal Menurun
Kekuatan otot 5 2 5 3
Tonus otot Normal Meningkat Normal Meningkat
Atrofi otot (-) (-) (-) (-)
Refleks fisiologis (+)Normal Meningkat (+)Normal Meningkat
Refleks patologis (-) (-) (-) (-)
Sensibilitas :
Protopatik (+)Normal (+)Normal (+)Normal (+)Normal
Propioseptif (+)Normal (+)Normal (+)Normal (+)Normal

Status Otonom :
Buang air kecil biasa via pampers, buang air besar biasa via pampers

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (14/08/17)
Pemeriksaan Nilai normal Hasil pemeriksaan Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 14-18 g/dL 11 g/dL Anemia
Eritrosit (RBC) 4,4 – 6,3 x 4,02 x 106/mm3 Abnormal
106/mm3
Leukosit (WBC) 4,73–10,89 x 8,2 x 103/mm3 Normal
103/mm3
Hematokrit 41-51 % 34 % Abnormal
Trombosit (PLT) 170-396 x 103/µL 445 x 103/µL Abnormal
Hitung jenis
 Basofil 0 -1 % 0% Normal

7
  Eosinofil 1–6% 3% Normal
 Neutrofil 50 – 70 % 69 % Normal
 Limfosit 20 – 40 % 18 % Abnormal
 Monosit 2–8% 10 % Abnormal

Pemeriksaan Computed Tomography-Scan Kepala :

Kesan: Perdarahan intraparenkim di basal ganglia kanan

8
Indeks Barthel

Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Bladder Kontinensia, tanpa memakai alat bantu. 10

Kadang-kadang ngompol. 5 5
Inkontinensia urin. 0

Bowel/BAB Kontinensia, supositoria memakai alat bantu. 10

Dibantu. 5 5
Inkontinensia alvi. 0

Toileting Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak 10

mengotori baju), boleh berpegangan pada dinding, benda,
5
memakai bad pan. Dibantu hanya salah satu kegiatan diatas.
Dibantu. 5

Kebersihan Tanpa dibantu cuci muka, menyisir rambut, hias, gosok 5

diri gigi, termasuk persiapan alat-alat tersebut. 5
Dibantu. 0

Berpakaian Tanpa dibantu/dibantu sebagian. 10

10
Dibantu. 5

Makan Tanpa dibantu. 10

Memakai alat-alat makan dibantu sebagian. 5 5
Dibantu. 0

Transfer/ Tanpa dibantu berpindah. 15

berpindah Bantuan minor secara fisik atau verbal. 10
Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk tanpa 5 5
dibantu.
Tidak dapat duduk / berpindah. 0

9
 Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Mobilitas Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu 15

kecuali rolling walker, berjalan tanpa dibantu.
Menguasai alat bantunya, memakai kursi roda dengan 10 10
dibantu.
Immobile. 5

Naik turun Tanpa dibantu. 10

tangga Dibantu secara fisik / verbal. 5 0
Tidak dapat. 0

Mandi Tanpa dibantu. 5

0
Dibantu. 0

Total 100 50

Nilai Interpretasi
0-20 Disabilitas Total
25-45 Disabilitas Berat
50-75 Disabilitas Sedang
80-90 Disabilitas Ringan
100 Mandiri
Interpretasi : 50 (Disabilitas Sedang)

2.5 DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : - Hemiparese sinistra tipe spastik
- Parese N.VII sinistra tipe sentral
- Parese N. XII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topis : Ganglia basalis dextra
Diagnosis Etiologis : CVD hemoragik
Diagnosis Fungsional : Impairment : Kelemahan anggota gerak kiri
Disability : Gangguan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari

10
 Handicap : tidak dapat melakukan kegiatan sosial (bekerja
dan beribadah)

Problem Rehabilitasi Medik

 Kelemahan anggota gerak kiri.
 Gangguan transfer dan ambulasi.
 Gangguan mobilisasi.
 Gangguan bicara.
 Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ADL).
 Penderita tampak lebih pendiam dan kurang berinteraksi dengan keluarga.
 Kecemasan keluarga akan kondisi pasien.

2.6 PENATALAKSANAAN
Fisioterapi
Evaluasi :
 Kontak dan pemahaman baik.
 Kelemahan extremitas superior dan inferior sinistra, dengan kekuatan
otot
5 2
5 3

Program :
 Infra red ekstremitas superior dan inferior sinistra
 Latihan lingkup gerak sendi (LGS) pasif untuk ekstremitas superior
dan inferior sinistra
 Latihan peningkatan kekuatan otot-otot ekstremitas superior dan
inferior sinistra
 Streching ekstremitas superior dan inferior dextra

Terapi Okupasi
Evaluasi :
 Kontak dan pemahaman baik.

11
  Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari, seperti toileting
(memegang gayung), kebersihan diri (memegang sikat gigi), feeding
(memegang sendok serta gelas), berpakaian (memakai baju,
mengancing baju, melepaskan baju), ambulasi dan naik turun tangga.
Program :
 Latihan peningkatan aktivitas sehari-hari dengan ketrampilan.

Terapi Wicara
Evaluasi :
 Kontak dan pemahaman baik.
 Bicara pelo (+)
Program :
 Masase otot bicara
 Latihan bicara dan artikulasi.

Ortotik Prostetik
Evaluasi :
 Kontak dan pemahaman baik.
 Kelemahan extremitas superior dan inferior sinistra, dengan kekuatan
otot
5 2
5 3

Program :
 Saat ini penderita menggunakan wheel chair
Psikologi
Evaluasi :
 Kontak dan pemahaman baik.
 Penderita tampak lebih pendiam dan kurang berinteraksi dengan
keluarga
 Keluarga pasien cemas dengan kondisi pasien

12
 Program :
 Memberikan dukungan mental pada penderita dan keluarga tentang
penyakit penderita dan prognosisnya.

Sosial Medik
Evaluasi :
 Penderita seorang PNS, mempunyai 4 orang anak dan sudah
menikah, tidak ada tanggungan lagi. Tinggal di sebuah rumah
permanen bersama istrinya Kamar mandi dan water closed (WC)
terletak di dalam rumah, kloset jongkok. Biaya pengobatan
penderita saat ini ditanggung oleh BPJS.

Program :
 Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk
berobat dan berlatih secara teratur.
 Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.
 Modifikasi kloset jongkok menjadi kloset duduk.

2.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

13