I. PENGKAJIAN
Tn. S usia 35 tahun mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan
penyakit (gastritis) pada tanggal 5 April 2013, dan diberi obat Antasida. Pasien mengatakan
bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian
sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya
berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7
menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh
mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan
ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada
tanggal 28 September 2016 pukul 21.00 WIB.
Pasien dibawa ke ruang bugenvil sekitar jam 21.00 WIB. Pada saat di ruangan kondisi
klien tampak lemas, akral hangat, pusing, pasien mual,tidak mau makan, tanda tanda vital;
TD : 120/80 mmHg , S: 37C, N: 80x/m, R:20x/m.
A. Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px : Istri
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.
2. Eliminasi
Di Runah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan
pasien tidak ada kesulitan dalam BAK.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan
frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas
dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna
kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.
5. Personal Hygiene
Di Rumah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam
seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Sakit :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan
tidak memakai sabun.
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Status Emosi
Emosi pasien stabil.
2. Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar cepat sembuh
Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat
perhatian yang cukup dari keluarga
Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Role : pasien sebagai kepala keluarga.
Identity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di
Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
3. Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan
keluarga juga baik.
4. Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa
menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang
2. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg S : 37°C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit
4. Kepala
Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.
5. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
7. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit
8. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak
terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.
9. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)
RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)
HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)
MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)
MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)
MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)
RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)
PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)
MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)
PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)
29 Px kooperatif
September 1. Memberikan makan sedikit tapi
2016/ 19.00 sering Px merasa senang
WIB 2. Memberikan lingkungan yang
tenang dan nyaman Px kooperatif
3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi Px merasa diperhatikan
nyeri Px kooperatif
4. Memberikan perawatan oral
5. menganjurkan tekhnik relaksasi Px kooperatif
dengan nafas dalam
6. menganjurkan px untuk mengubah Px merasa diperhatikan
posisi
7. melakukan observasi TTV
T : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
30 S : 37,5 C Px kooperatif
September
2016/ 10.00 1. Memberikan makan sedikit tapi Px merasa senang
WIB sering
2. Memberikan lingkungan yang Px kooperatif
tenang dan nyaman Px merasa diperhatikan
3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi Px kooperatif
nyeri
4. Memberikan perawatan oral Px kooperatif
5. menganjurkan tekhnik relaksasi
dengan nafas dalam Px merasa diperhatikan
6. menganjurkan px untuk mengubah
posisi
7. melakukan observasi TTV
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37,3 C
VI. EVALUASI