1

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Anamnesia riwayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan fisik
difokuskan pada gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami
seperti keluhan mudah lelah, lemah, nyeri, kaku, demam/panas,
anoreksia dan efek gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri
pasien.
2. Kulit
Ruam eritematous, plak eritematous pada kulit kepala, muka atau
leher.
3. Kardiovaskuler
a. Friction rub (suara tambahan) perikardium yang menyertai
miokarditis dan efusi pleura.
b. Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis
menunjukkan gangguan vaskuler terjadi di ujung jari tangan, siku,
jari kaki dan permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral
tanga.
4. Sistem Muskuloskeletal
Pembengkakan sendi, nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak, rasa
kaku pada pagi hari.
5. Sistem Integumen
a. Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu-kupu
yang melintang pangkal hidung serta pipi.
b. Ulkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.
6. Sistem Pernafasan
a. Pleuritis atau efusi pleura.
b. Paru-paru pada lupus bisa terjadi pleuritis (peradangan selaput
paru) dan efusi pleura (penimbunan cairan antara paru dan
pembungkusnya). Akibat dari keadaan tersebut sering timbul nyeri
dada dan sesak nafas.

Kelompok 4 “Asuhan Keperawatan Sistemic Lupus Erythematosus

(SLE)”
 2

7. Sistem Vaskuler
a. Inflamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler,
eritematous dan purpura di ujung jari kaki, tangan, siku serta
permukaan ekstensor lengan bawah atau sisi lateral tangan dan
berlanjut nekrosis.
b. Bisa terbentuk bekuan darah didalam vena maupun arteri yang
bisa menyebabkan stroke dan emboli paru. Jumlah trombosit
berkurang dan tubuh membentuk antibodi yang melawan faktor
pembekuan darah yang bisa menyebabkan perdarahan. Seringkali
terjadi anemia akibat penyakit menahun.
8. Sistem Renal
Edema dan hematuria.
9. Sistem Saraf
Sering terjadi depresi dan psikosis, juga serangan kejang-kejang,
ataupun manifestasi SSP lainnya.

2
 3

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No.
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan  Kaji keluhan nyeri: pencetus,
dengan inflamasi tindakan keperawatan 3 x catat lokasi, karakteristik, dan
dan kerusakan 24 jam rasa nyeri hilang. intensitas (skala nyeri 1-10).
jaringan.  Tutup luka sesegera mungkin
Kriteria Hasil:
 Gangguan nyeri dapat kecuali perawatan luka bakar
metode pemajanan pada udara
teratasi.
 Perbaikan dalam terbuka.
 Pertahankan suhu lingkungan
tingkat kenyamanan.
 Skala Nyeri: 1-10 nyaman, penutup tubuh
hangat.
 Lakukan penggantian balutan
dan debridemen setelah
pasien di beri obat dan/atau
pada hidroterapi.
 Dorong ekspresi perasaan
tentang nyeri.
 Dorong penggunaan teknik
manajemen stress, contoh
relaksasi progresif, napas
Rasional
 Nyeri hampir selalu ada pada
beberapa derajat beratnya
keterlibatan
jaringan/kerusakan tetapi,
biasanya paling berat selama
penggantian balutan dan
debridemen.
 Suhu berubah dan gerakan
udara dapat menyebabkan
nyeri hebat pada pemajanan
ujung saraf.
 Pengaturan suhu dapat hilang
karena luka bakar mayor.
Sumber panas eksternal perlu
untuk mencegah menggigil.
 Menurunkan terjadinya
distress fisik dan emosi

3
 4

dalam, bimbingan imajinasi sehubungan dengan

dan visualisasi. penggantian balutan dan
 Berikan aktivitas terapeutik
debridemen.
tepat untuk usia atau kondisi.
 Pernyataan memungkinkan
 Kolaborasi: berikan analgesic
pengungkapan emosi dan
sesuai indikasi.
dapat meningkatkan
mekanisme koping.
 Memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan
relaksasi dan meningkatkan
rasa control, yang dapat
menurunkan ketergantungan
farmakologis.
 Membantu mengurangi
konsentrasi nyeri yang di
alami dan memfokuskan
kembali perhatian.
 Kolaborasi: membantu
mengurangi nyeri.

4

2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan
kulit berhubungan tindakan keperawatan 3 x
dengan proses 24 jam dapat
penyakit. pemeliharaan dan
perawatan integritas kulit.
b) Kriteria Hasil :
 Kulit dapat terpelihara
dan terawat dengan
baik.
3. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1 x
 Kaji kulit setiap hari. Catat
warna, turgor, sirkulasi dan
sensasi. Gambarkan lesi dan
amati perubahan.
 Pertahankan atau instruksikan
dalam hygiene kulit, misalnya
membasuh kemudian
mengeringkannya dengan
berhati-hati dan melakukan
masase dengan menggunakan
lotion atau krim.
 Gunting kuku secara teratur.
 Tutupi luka tekan yang terbuka
dengan pembalut yang steril
atau barrier protektif, mis,
duoderm, sesuai petunjuk.
 Kolaborasi: gunakan atau
berikan obat-obatan (NSAID
dan kortikosteroid) sesuai
indikasi.
 Tinjau ulang proses penyakit
dan apa yang menjadi harapan
5
5
 Menentukan garis dasar di
man perubahan pada status
dapat di bandingkan dan
melakukan intervensi yang
tepat.
 Kempertahankan kebersihan
karena kulit yang kering dapat
menjadi barier infeksi.
 Kuku yang panjang dan kasar
meningkatkan risiko
kerusakan dermal.
 Dapat mengurangi
kontaminasi bakteri,
meningkatkan proses
penyembuhan.
 Kolaborasi: digunakan pada
perawatan lesi kulit
 Memberikan pengetahuan
dasar di mana pasien dapat
 6

kurangnya sumber 24 jam memberikan di masa depan. membuat pilihan berdasarkan

 Tinjau ulang cara penularan
informasi. informasi tentang informasi.
penyakit.
penyakit dan prosesnya  Mengoreksi mitos dan
 Dorong aktivitas/latihan pada
kepada klien dan keluarga kesalahan konsepsi,
tingkat yang dapat di toleransi
klien atau orang terdekat meningkatkan , mendukung
pasien.
(bila tidak ada keluarga).  Tekankan perlunya keamanan bagi pasien/orang
melanjutkan perawatan lain.
b) Kriteria Hasil :
 Klien dan keluarga kesehatan dan evaluasi.  Merangsang pelepasan
klien atau orang  Identifikasi sumber-sumber endorphin pada otak,
terdekat mendapatkan komunitas, misalnya rumah meningkatkan rasa sejahtera.
pengetahuan dari sakit sebelumnya/pusat  Memberi kesempatan untuk
informasi yang perawatan tempat tinggal. mengubah aturan untuk
diberikan. memenuhi kebutuhan
perubahan/individu.
 Memudahkan pemindahkan
dari lingkungan perawatan
akut; mendukung pemulihan
dan kemandirian.

6
 7