Kami yang bertandatangan di bawah ini yaitu dr.Reinhard JD.Hutahaean,SH.

,SpF, NIP:
19760902 200502 1 002, selaku koordinator pelayanan VeR / Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal (IKFM), serta dr.Harri Prawira E., NIP: 19830305 201101 1 002,
selaku dokter pemeriksa pada Instalasi Gawat Darurat (IGD), keduanya pada RSUD Embung
Fatimah kota Batam, yang berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum (VeR) dari Polsek
Sagulung - Polres Kota Barelang, Nomor: R / 117 / X / 2015 / Reskrim, tertanggal 28 Oktober
2015, yang ditandatangani oleh Ka. SPK II Bripka Gogo Leo Lisa, NRP: 81080993, atas nama,
tanggal lahir 25 November 1992, kewarganegaraan Indonesia, Agama Kristen, pekerjaan
mengurus rumah tangga dan alamat Kavling Lama Blok D7 No.09, Kec.Sagulung, Kota Batam,
dengan keterangan bahwa orang tersebut diduga korban tindak pidana KDRT yang terjadi pada
hari Rabu tanggal 28 Oktobekjh;I;lk’;/./,
‘’bvbvnkr 2015 sekira pukul 00.30 wib, di alamat pelapor, Kec.Sagulung, Kota Batam.

PEMERIKSAAN