BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

DRY EYE

2.1 Anatomi dan Fisiologi Lapisan Air Mata

Permukaan bola mata dilindungi oleh lapisan air mata yang berfungi
untuk menyediakan permukaan refraktif dalam menjaga tajam penglihatan.
Lapisan air mata juga berfungsi menyediakan nutrisi dan oksigen untuk kornea
yang avaskular. Lapisan ini membuat lingkungan lembab bagi sel epitel,
melicinkan permukaan bola mata sekaligus melarutkan stimulus yang
mengganggu.

Air mata terdiri dari tiga lapisan, yaitu lipid, aqueous, dan musin.
Ketebalan lapisan air mata sekitar 8-9 µm. Lapisan lipid merupakan lapisan
superfisial dengan ketebalan sekitar 0,1-0,2 µm. Lapisan aqueous di bagian tengah
dengan ketebalan 7-8 µm dan lapisan musin di bagian basal dengan ketebalan 1
µm. Lapisan lipid dihasilkan oleh kelenjar meibom yang berfungsi untuk
mencegah penguapan air mata dan mempertahankan stabilitas air mata. Lapisan
aqueous dihasilkan oleh kelenjar lakrimal utama yang terletak dalam orbita
maupun kelenjar lakrimal tambahan seperti kelenjar Krause dan Wolfring pada
konjungtiva. Lapisan ini berfungsi sebagai pelarut nutrisi, penyedia oksigen,
antibakterial dan antiviral, serta menjaga regularitas 24 kornea. Lapisan musin
yang kaya akan glikoprotein kontak dengan permukaan epitel kornea berperan
sebagai barier dari perlekatan maupun penetrasi partikel asing atau bakteri ke
permukaan bola mata. Musin diproduksi oleh sel goblet konjungtiva.

Hampir seluruh ketebalan lapisan air mata diisi oleh lapisan aqueous.
Lapisan ini mengandung air, elektrolit dan protein. Lapisan aqueous dihasilkan
terutama oleh kelenjar lakrimal selain dari kelenjar Krause dan kelenjar Wolfring
Kelenjar lakrimal merupakan kelenjar eksokrin yang berlokasi dalam fossa
lakrimal. Fossa ini dibentuk oleh tulang frontal pada kuadran supero-lateral orbita.
Kelenjar lakrimal dibagi menjadi dua bagian oleh aponeurosis levator, yaitu
bagian palpebra dan bagian orbita. Bagian palpebra terletak dekat dengan bola
mata dan tampak saat dilakukan pelipatan palpebra (eversi) yaitu pada
superolateral konjungtiva. Kelenjar Krause dan Wolfring disebut juga kelenjar
lakrimal tambahan yang menghasilkan 10% dari seluruh lapisan aqueous.
Kelenjar Krause berlokasi sebagian besar pada forniks superior bagian lateral
selain di forniks inferior. Kelenjar Wolfring terdapat sepanjang tarsus. Kelenjar
lakrimal memproduksi lapisan aqueous air mata yang selanjutnya akan
membasahi seluruh permukaan bola mata melalui proses berkedip. Setelah itu, air
mata akan menuju ke pungtum lakrimal yang berbentuk lubang kecil 25 pada
bagian dalam palpebra medial di superior dan inferior. Air mata akan
diekskresikan ke sakus lakrimal melalui kanalis lakrimal. Dari sakus, air mata
turun ke duktus nasolakrimal menuju meatus inferior hidung.

2.2 Defenisi Dry Eye (Keratokonjungtivitis Sika)

Keratokonjungtivitis sika adalah suatu keadaan keringnya permukaan

kornea dan konjungtiva yang diakibatkan berkurangnya fungsi air mata.

2.3 Etiologi

A. Hipofungsi kelenjar lakrimal:

1. congenital

a. familial disautonomia

b. aplasia kelenjar lakrimal

c. ectodermal dysplasia

2. Dapatan

a. penyakit sistemik

1. sjogren sindrom primer dan sekunder

 2. sklerosis sistemik progresif

3. Sarkoidosis

4. leukemia, limpoma

5. amiloidosis

6. hemokromatosis

b. infeksi

1. mumps

c. injury

1. surgical removal of, or damage to, lacrimal gland

2. irradiation

3. Chemical burn

d. obat-obatan

1. antihistamin

2. antimuskarinik: atropine, skopolamin

3. b adrenergic blocker: timolol

e. Neurogenik

B. Defisiensi Mucin

1. avitaminosis A

2. Steven Johnson Syndrome, TEN dan eritema multiforme

3. Mukus membrane pempigoid

4. konjungtivitis kronik
 5. Chemical burns

6. Obat-obatan

7. Folk remedies

C. Defisiensi lipid

1. sikatrik tepi palpebra

2. blefaritis

D. Defek penyebaran air mata

1. abnormalitas kelopak mata

a. Defek, koloboma

b. ektropion, entropion

c. Keratinisasi tepi kelopak

d. penurunan absent blinking

1. kelainan neurologis

2. hipertiroid

3. contack lens

4. Obat-obatan

5. keratitis herpes simplex

6. leprosy

e. lagoftalmus

1. lagophtalmus nocturnal

2. hipertiroid
 3. leprosy

2. abnormalitas konjungtiva

a. pterihium

b. simblefaron

3. proptosis

2.4 Patofisiologi
Keratokonjuntivitis (KCS) pada sindroma Sjogren (SS) dipredisposisi oleh
kelainan genetik yang terlihat adanya prevalensi dari HLA-B8 yang meningkat.
Kondisi tersebut dapat memicu terjadinya prose inflamasi kronis dengan
akibatnya terjadi produksi autoantibodi yang meliputi produksi antibodi
antinuklear, faktor reumatoid, fodrin (protein sitoskeletal), reseptor muskarinik
M3, antibodi spesifik SS (seperti anti –RO, anti-LA, pelepasan sitokin peradangan
dan infiltrasi limfositik fokal terutama sel limfosit T CD4+ namun terkadang juga
sel B) dari kelenjar lakrimalis dan salivatorius dengan degenerasi glandular dan
induksi apoptosis pada kelenjar lakrimalis dan konjuncita. Keadaan ini dapat
menimbulkan disfungsi kelenjar lakrimalis, penurunan produksi air mata,
penurunan respon terhadap stimulasi saraf dan berkurangnya refleks menangis.
Infiltrasi sel limfosit T aktif pada konjuntiva juga sering dilaporkan pada KCS non
SS.
Reseptor androgen dan estrogen terdapat di dalam kelenjar lakrimalis dan
meibomian. SS sering ditemukan pada wanita post menopause. Pada wanita
menopause, terjadi penurunan hormon seks yang beredar (seperti estrogen,
androgen) dan juga mempengaruhi fungsi dari sekresi kelenjar lakrimalis. 40
tahun yang lalu, penelitian mengenai defisiensi estrogen dan atau progesteron
sering berkaitan dengan insidensi KCS dan menopause.
Disfungsi kelenjar meibomian, defisiensi hormon androgen akan berakibat
kehilangan lapisan lipid terutama trigliserida, kolesterol, asam lemak esensia
monosaturasi (MUFA seperti asam oleat), dan lipid polar (seperti
phosphatidiletanolamin, sfingomielin). Kehilangan polaritas lemak (pada
hubungan antara lapisan aqueous-air mata) akan mencetuskan terjadinya
kehilangan air mata atau evaporasi dan penurunan asam lemak tidak jenuh yang
akan meningkatkan produksi meibum, memicu penebalan serta sekresi air mata
yang bersifat viskos sehingga dapat mengobstruksi duktus dan menyebabkan
stagnasi dari sekresi. Pasien dengan terapi antiandrogenik pada penyakit prostat
juga dapat meningkatkan viskositas sekret kelenjar meibom, menurunkan waktu
kecepatan penyerapan air mata dan meningkatkan jumlah debris.
Sitokin proinflamasi juga dapat menimbulkan destruksi seluler, meliputi
interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8), TGF beta, TNF
alpha. IL-1 beta dan TNF-alfa juga ditemukan pada air mata dari KCS dimana
dapat menimbulkan pelepasan opioid yang akan mengikat reseptor opioid pada
membran neural dan menghambat pelepasan neurotransmiter melalui NF-K beta.
IL-2 juga dapat mengikat reseptor opioid delta dan menghambat produksi cAMP
dan fungsi neuronal. Kehilangan fungsi neuronal akan menurunkan tegangan
neuronal normal, yang dapat memicu isolasi sensoris dari kelenjar lakrimalis dan
atrofi kelenjar lakrimalis secara bertahap.
Neurotransmiter proinflamasi seperti substansi P dan kalsitonin gen related
peptide (CGRP) dilepaskan dan dapat mengaktivasi sel limfosit lokal. Substansi P
juga berperan melalui pelepasan sinyal lewat jalur NF-AT dan NFKb yang
memicu ekspresi ICAM-1 dan VCAM-1, adesi molekul yang mempromosi
munculnya limfosit dan kemotaksis limfosit ke daerah inflamasi. Siklosporin A
merupakan reseptor sel natural killer (NK)-1 dan NK-2 yang dapat menurunkan
regulasi molekul sinyal yang dapat digunakan untuk mengatasi defisiensi lapisan
aqueous air mata dan disfungsi kelenjar meibomian. Proses tersebut juga dapat
meningkatkan jumlah sel goblet dan menurunkan jumlah sel inflamasi dan sitokin
di dalam konjuntiva.
Sitokin-sitokin tersebut dapat menghambat fungsi neural yang dapat
mengkonversi hormon androgen menjadi estrogen yang merupakan hasil dari
disfungsi kelenjar meibomian. Peningkatan rata-rata apoptosis juga terlihat pada
sel konjunktiva dan sel lakrimalis asiner yang mungkin disebabkan karena
kaskade sitokin. Elevasi enzim pemecah jaringan yaitu matriks metalloproteinase
(MMPs) juga ditemukan pada sel epitel.
Gen yang berperan dalam produksi musin yaitu MUC1-MUC 17 akan
memperlihatkan fungsi sekresi dari sel goblet, musin yang soluble dan tampak
adanya hidrasi dan stabilitas dari lapisan air mata yang terganggu pada penderita
sindroma dry eyes. Kebanyakan MUC 5AC berperan dominan dalam lapisan
mukus air mata. Adanya defek gen musin makan akan memicu perkembangan
sindroma dry eyes. Sindroma Steven-Johnson, defisiensi vitamin A akan memicu
kekeringan pada mata atau keratinisasi dari epitel okuler dan bahkan dapat
menimbulkan kehilangan sel goblet. Musin juga menurun pada penyakit tersebut
dan terjadi penurunan ekspresi gen musin, translasi dan terjadi perubahan proses
post-translasi.
Produksi protein air mata normal seperti lisosim, laktoferin, lipocalin,
fosfolipase A2 juga menurun pada KCS.

Pasien akan mengeluh gatal, mata seperti berpasir, silau dan penglihatan
kabur. Mata akan memberikan gejala sekresi mukus yang berlebihan, sukar
menggerakkan kelopak mata, mata tampak kering dan terdapat erosi kornea.
Konjungtiva bulbi edema, hiperemik menebal dan kusam. Kadang-kadang
terdapat benang mukus kekuning-kuningan pada forniks konjungtiva bagian
bawah.

Sebaiknya dilakukan beberapa pemeriksaan seperti uji Scheimer dimana

bila resapan air mata pada kertas Schirmer kurang dari 5 menit dianggap
abnormal.
 Pengobatan tergantung penyebabnya dan air mata buatan yang diberikan
selamanya. Penyulit yang dapat terjadi adalah ulkus kornea, infeksi sekunder oleh
bakteri, dan parut kornea dan neovaskularisasi kornea.