RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI PUSKESMAS

I. Data Pasien
1. Nama : ………………………….
2. No. RM : ……………………… 1. Pasien RI / 2. Pasien RJ
3. Umur : ………….(sesuai ulang th terakhir)
4. Kelompok umur :
1. 0-1 bulan 5. > 15 th – 30 th
2. > 1 bln – 1 th 6. > 30 th – 65 th
3. > 1 th – 5 th 7. > 65 th
4. > 5 th – 15 th

5. Jenis Kelamin :
1. Laki – Laki 2. Perempuan

6. Penanggung biaya pasien :

1. Pribadi 3. Asuransi Swasta
2. BPJS / JKN 4. Asuransi lainnya
7. Tanggal periksa / masuk puskesmas : ……………………………………

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : ……………………………….Jam : ……………………..
2. Insiden : ……………………………….
3. Kronologis insiden
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Jenis insiden
1. Kejadian Nyaris Cedera / KNC / Near Miss
2. Kejadian Tidak DIharapkan / KTD / Adverse Event)
3. Sentinel / Sentinel Event
4. Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Kondisi Potensial Cedera / KPC

5. Orang pertama yang melaporkan insiden

1. Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
2. Pasien
3. Keluarga / Pendamping Pasien
4. Pengunjung
5. Lain – lain ……

6. Insiden menyangkut pasien

1. Pasien rawat inap
2. Pasien rawat jalan
3. Pasien IGD
4. Lain – lain ….

7. Tempat insiden
Lokasi kejadin …………………………………………(sebutkan)
8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit) :
1. Balita
2. Anak
3. Ibu
4. Gigi
5. Pasien umum
6. Lain – lain …………………………………………(sebutkan)

9. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Sebutkan unit kerja terkait, yang menyebabkan insiden ……………………………

10. Akibat insiden

1. Kematian
2. Cedera irreversible / cedera berat
3. Cedera reversible / cedera sedang
4. Cedera ringan
5. Tidak cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

12. Hasilnya : …………….

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

13. Tindakan dilakukan oleh :

1. Tim terdiri dari : ………………………………….
2. Dokter
3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
1. Iya 2. Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan dan langkah / tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Pembuat laporan : ……………… Penerima laporan : ………………..

Paraf : …………….. Paraf : ………………..
Tgl. Terima : …………….. Tgl. Lapor : ………………..

Grading Risiko Kejadian *) : (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

*)NB : Pilih salah satu