FORMULIR PENDAFTARAN

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2017–18

Formulir diketik dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris dan disertai dengan kelengkapan dokumen.

Nama Lengkap : SALAHUDDIN EL AYYUBI

Nama Panggilan : SOLAH

Jenis kelamin :
Laki-laki
Status :
Menikah
Tempat & tgl. lahir :
Luwuk, 07 Desember 1981
Alamat Rumah : Jl. Kurma No. 8 Komplek IPB Alam Sinarsari, Desa Sinarsari, Kec. Dramaga, Kab. Bogor 16680

Pekerjaan : Dosen dan Sekretaris Program Studi Ilmu Ekonomi Syariah, Departemen Ilmu Ekonomi, Fakultas Ekonomi dan Manajemen,
Institut Pertaninan Bogor
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda:

Alamat Kantor : Jl. Kamper, Institut Pertanian Bogor, Dramaga, Kab. Bogor, 16680

E-mail untuk korespondensi : 22djibran@gmail.com/22djibran@ipb.

No telephone Rumah yang dapat dihubungi :

No telephone Kantor yang dapat dihubungi :
No hand phone yang dapat dihubungi
: 0853-1223-2787
(diutamakan WA-ready)

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2018 1

Hobby yang dilakukan untuk mengisi waktu luang:
Membaca banyak hal, menuliskannya dalam tulisan-tulisan kecil, menyebarkannya di group-group WA, Facebook, dan mencoba mengumpulkan tulisan-tulisan
kecil tersebut untuk bisa dijadikan buku. Waktu luang yang tersisa, sering terpakai untuk berinteraksi dengan masyarakat, baik sebagai seorang ketua DKM
(Dewan Kemakmuran Mesjid), maupun pada pengajian-pengajian yang diasuh.
Read many things, write them in small writings, pass them on WA groups, Facebook, and try to
collect them into books. Spare time is left, often used to interact with the community, either
as a chairman of the DKM (Council of Mosque Prosperity), as well as on caring lessons.
Organisasi Islam apa yang hingga kini anda ikuti?:
Organisasi Islam yang saya ikuti sampai saat ini adalah Ikatan Dai Indonesia (IKADI) Cabang Bogor. Ada juga Ikatan Ahli Ekonomi Islam (IAEI) cab. Bogor
sebagai anggota. Saya juga mengikuti Forum Dosen Ekonomi dan Bisnis Islam (FORDEBI) Wilayah Jawa Barat sebagai Koordinator bidang Kerjasama dan
Pengabdian Kepada Masyarakat. Saya juga ikut dalam Organisasi Pembinaan Mahasiswa yaitu: Rumah Kepemimpinan Cab. Bogor sebagai Pembina Mahasiswa
Muslim. Saya juga menjadi Koordinator Wilayah Cab. Bogor untuk mahasiswa penerima Beasiswa Studi ETOS yang dilaksanakan oleh Lembaga Zakat Dompet
Dhuafa. Saya juga menjadi Ketua Dewan Kemakmuran Mesjid (DKM) An-Nur di Komplek Perumahan yang saya tinggali. Saya juga menjadi Pengasuh tetap
Kajian Lembaga Al-Minhaj. Saya juga pernah menjadi Anggota dari CIBEST
The Islamic organization that I follow to date is the Indonesian Duk Association (IKADI) Bogor
Branch. There is also the Association of Islamic Economic Experts (IAEI) cab. Bogor as a
member. I also attended the Forum Lecturer Economics and Business Islam (FORDEBI) West Java
Region as Coordinator field of Cooperation and Community Service. I also participated in
Student Development Organization namely: House Leadership Cab. Bogor as a Muslim Student
Coach. I am also the Cab Coordinator. Bogor for students who receive ETOS Study Scholarship
conducted by Zakat Institute of Dompet Dhuafa. I also became Chairman of the Board of
Prosperity Mosque (DKM) An-Nur in the Housing Complex that I live in. I am also a permanent
caretaker of Al-Minhaj Institute Studies. I have also been a Member of CIBEST
Jelaskan peran dan tanggung jawab utama anda dalam organisasi tersebut:
Peran saya pada lembaga Ikatan Dai Indonesia (IKADI) Cab. Bogor adalah mengisi kajian-kajian keislaman yang ada di daerah Bogor, baik pada Institusi-Institusi
Pemerintahan, maupun masyarakat.
My role at Ikatan Dai Indonesia (IKADI) Cab. Bogor is to fill the Islamic studies in the Bogor
area, both in Government Institutions, as well as the community.

Peran saya di lembaga Ikatan Ahli Ekonomi Islam (IAEI) cab. Bogor adalah melakukan sosialisasi/edukasi Ekonomi Islam di lembaga pendidikan Institut Pertanian Bogor
(IPB). Adapun peran saya sebagai koordinator Forum Dosen Ekonomi dan Bisnis Islam (FORDEBI) Wilayah Jawa Barat adalah melakukan program kerja yang berkaitan
dengan pengabdian kepada masyarakat khususnya daerah Jawa Barat.
My role at the Institute of Islamic Economics (IAEI) cab. Bogor is conducting socialization /
education of Islamic Economics in educational institution Bogor Agricultural University (IPB).
As for my role as coordinator Forum Lecturer Economics and Business Islam (FORDEBI) West Java
region is doing work programs related to the devotion to the community, especially the area of
West Java.

Adapun peran saya sebagai Pembina Mahasiswa pada Rumah Kepemimpinan Cab. Bogor adalah mengisi Kajian Islam Pekanan bagi para mahasiswa calon pemimpin
masa depan yang memang menjadi ciri khas utama para mahasiswa yang bisa masuk mengikuti program ini dari seluruh Indonesia yang sedang melakukan studi di Institut
Pertanian Bogor.
As for my role as a Student Pembina in House Leadership Cab. Bogor is filling the Islamic
Studies of Pekanan for future prospective students who are the main characteristics of the
students who can join this program from all over Indonesia who are doing studies at Bogor
Agricultural University.

Adapun peran saya peran saya sebagai Koordinator Wilayah Cab. Bogor untuk mahasiswa penerima Beasiswa Studi ETOS yang dilaksanakan oleh Lembaga Zakat
Dompet Dhuafa adalah mengkoordinir program pembinaan bagi para mahasiswa penerima beasiswa yang sebagian besar berasal dari keluarga tidak mampu.. Program

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2018 2

pembinaan ini berlangsung selama kurang lebih 3 tahun. Para mahasiswa ditempatkan diasrama dan mendapat pembinaan secara insentif.
As for my role my role as Coordinator Area Cab. Bogor for students who receive ETOS Study
Scholarship conducted by the Zakat Institute of Dompet Dhuafa is to coordinate the coaching
program for scholarship recipients who mostly come from poor families. This coaching program
lasts for approximately 3 years. Students are placed in the dormitory and incentivized
coaching.

Peran saya sebagai Ketua Dewan Kemakmuran Mesjid (DKM) An-Nur, adalah memimpin pelaksanaan ibadah maupun kegiatan sosial yang dilaksanakan di tengah-tengah
masyarakat. Melakukan pembinaan keagamaan dan menyelesaikan konflik-konflik yang mungkin terjadi antara masyarakat.
My role as Chairman of the Board of Prosperity Mosque (DKM) An-Nur, is leading the
implementation of worship and social activities carried out in the midst of society.
Conducting religious coaching and resolving conflicts that may occur between communities.

Adapun peran saya sebagai Pengasuh tetap Kajian Lembaga Al-Minhaj adalah secara rutin memberikan materi-materi tentang ekonomi Islam sekaligus memberikan solusi-
solusi terkait masalah-masalah ekonomi Islam yang dihadapi oleh masyarakat.
As for my role as a permanent caretaker, the Study of Al-Minhaj Institution is to regularly
provide materials about Islamic economics as well as to provide solutions related to the
problems of Islamic economy faced by society.
Apakah anda pernah ke Australia? Belum pernah
Bila iya, jelaskan dalam rangka apa dan dimana?
Kapan tanggal perjalanan anda ke Australia dan berapa lama?
Pelaksanaan Program selama 2 minggu pada bulan Desember Bersedia
2017 (rombongan pertama) dan April-Mei 2018 (rombongan
kedua), apakah anda bersedia untuk berangkat pada periode
tersebut?
Tuliskan darimana anda mendapatkan Informasi mengenai Saya dapatkan dari grup-grup WA yang saya ikuti.
Muslim Exchange Program (contoh: Facebook, koran, milis,
group WA, web Paramadina, web Kedutaan Australia, dll.)

PENTING:
Dengan ini saya menyatakan bertanggungjawab terhadap kebenaran seluruh isi formulir ini serta isi lampiran
dokumen yang saya ajukan. Apabila ditemukan ketidakcocokan informasi maka panitia dapat membatalkan
keikutsertaan dalam program. (YA )
Pernyataan ini dibuat oleh saya hari ini,

Tanggal: 18 Agusuts 2017

Tempat: Insitut Pertanian Bogor

Nama lengkap: Salahuddin El Ayyubi

UNTUK PETUNJUK SELANJUTNYA (DOKUMEN PELENGKAP) LIHAT HALAMAN BERIKUTNYA

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2018 3

 DAFTAR DOKUMEN PELENGKAP YANG PERLU DISERTAKAN
(HANYA LAMARAN DENGAN LAMPIRAN LENGKAP AKAN DITERIMA)

Lampiran dokumen dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia atau Bahasa Inggris (hapus pilihan yang tidak perlu)

FOTO (BESARAN FILE < 3MB)

1. Foto pribadi dalam format jelas dan dibuat dalam 1 tahun terakhir SUDAH

SCAN DOKUMEN-DOKUMEN PELENGKAP (BESARAN FILE MASING-MASING <2MB)

2. KTP SUDAH

3. Minimal satu (1) surat keterangan dari organisasi menjelaskan kedudukan SUDAH
pelamar dalam organisasi tersebut (dengan tandatangan/cap)

4. Dua (2) sampai tiga (3) surat rekomendasi dari organisasi atau non organisasi SUDAH / BELUM
menyatakan alasan bahwa anda adalah kandidat yang tepat
untuk mengikuti program ini (dengan tandatangan/cap)

5. Hasil tes TOEFl atau IELTS SUDAH

(international/institusional/prediction) minimal TOEFL 450 (IELTS 5.0), diutamakan
di atas TOEFL 500 (IELTS 5.5)

FILE MS WORD ATAU PDF (BESARAN FILE MASING-MASING <1MB)

6. Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar (Curriculum Vitae) SUDAH

7. Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar SUDAH

JIKA BESARAN FILE TOTAL DALAM SATU EMAIL LEBIH DARI 15MB,
MOHON KIRIMKAN DOKUMEN DALAM LEBIH DARI SATU EMAIL

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2018 4

 Panduan Penulisan Dokumen No. 6:
Catatan Pengalaman, Pendidikan dan Prestasi Pelamar (Curriculum Vitae)

1. Bagian ini harus diketik pada halaman terpisah (jumlah halaman bebas) di kertas ukuran A4, spasi
1,5 berisi informasi mengenai:
2. Pengalaman berorganisasi dan tahun
3. Pendidikan formal dan tahun (tuliskan Fakultas dan Jurusan)
4. Pendidikan informal dan tahun
5. Karya tulis yang pernah dipublikasikan (bila dapat diakses online harap sertakan hyperlink)
6. Pengalaman menjadi narasumber kegiatan mengenai Islam dan topik lain
7. Prestasi yang pernah diperoleh
8. Hal-hal lain yang dapat menunjukkan keterkaitan antara tujuan Program ini dengan peran anda
dalam organisasi yang anda ikuti.
Seluruh data yang disampaikan pada dokumen ini ditulis berdasarkan urutan informasi yang paling kini
hingga yang terlama
.

Panduan Penulisan Dokumen No. 7:

Pernyataan Motivasi dan Tujuan Pelamar

Bagian ini harus diketik pada file terpisah (MS Word atau PDF), maksimal tiga (3) halaman, berwujud
esai bebas yang di dalamnya harus mengandung informasi mengenai:
1. Alasan anda tertarik mengikuti Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2018.
2. Apabila anda terpilih, apa yang ingin anda sampaikan tentang Islam di Indonesia, secara umum dan
berdasarkan pengalaman anda sendiri, selama Program berlangsung.
3. Apabila anda terpilih, bagaimana cara anda akan memyampaikan pengalaman mengikuti kegiatan
ini kepada komunitas anda.
4. Memberikan gambaran organisasi atau orang yang ingin ditemui di Australia dan mengapa.

******************

Program Pertukaran Tokoh Muslim Muda Indonesia-Australia 2018 5