LAPORAN PENDAHULUAN KDP Yuk Salma

PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Keperawatan Dasar Profesi
LAPORAN PENDAHULUAN
BASAL CELL CARSINOMA
A. TINJAUAN TEORI
1. DEFENISI
Karsinoma sel basal ( BCC ) atau basalioma adalah neoplasma
maligna yang berasal dari sel basal epidermis ataupun sel folikel rambut
sehingga dapat timbul pada kulit yang berambut (Manuaba, 2010 ).
Karsinoma sel basal merupakan suatu tumor ganas kulit yang berasal dari
pertumbuhan neoplastik sel basal epidermis dan apendiks kulit ( Harahap,
2000 ).
2. KLASIFIKASI
a. Nodular BCC : tipe klasik, berbentuk “pink” nodul (pada kulit putih ),
pada kulit bewarna akan terjadi pingmentasi, “pearly” dan kadang
terjadiulserasi.
b. Superficial BCC : banyak dijumpai pada ekstremitas atau daerah yang
terkena eksposur sinar matahari, ber-squama (scaly) sering sulit dibedakan
dengan SCC ataupun Bowen disease.
c. Sclerosing or Morphea Form BCC : jarang dijumpai, dan berbentuk nodul
yang induratif dan tidak terbatas jelas, sering didiagnosa sebagai jaringan
“parut”.
d. Pigmented BCC : mungkin merupakan varian dari nodular BCC
e. Cystic BCC : jaringan sekali dijumpai
f. Fibroepithelioma of Pinkus (PEP) : varian yang jarang dijumpai
3. ETIOLOGI
Kanker kulit telah menyebabkan banyak potensi, ini meliputi :
a. Penelitian telah menunjukkan bahwa merokok tembakau dan produk-
produk terkait dapat melipatgandakan risiko kanker kulit.
b. Overexposure untuk UV-radiasi dapat menyebabkan kanker kulit baik
melalui kerusakan DNA langsung atau melalui mekanisme DNA
kerusakan tidak langsung. Overexposure (pembakaran) UVA & UVB
memiliki keduanya telah terlibat dalam menyebabkan kerusakan DNA
mengakibatkan kanker. kekuatan Sun 10:00-4:00 paling intens. Alam
(matahari) & UV paparan buatan (tanning salon) yang kemungkinan
terkait dengan kanker kulit. UVB terutama mempengaruhi epidermis
menyebabkan sunburns, kemerahan, dan terik kulit saat overexposed.
Melanin dari epidermis diaktifkan dengan UVB sama dengan UVA,
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

namun efek yang lebih tahan lama dengan pigmentasi terus selama 24
jam.
c. Kronis non-penyembuhan luka, terutama luka bakar. Ini disebut tukak
Marjolin didasarkan pada penampilan mereka, dan dapat berkembang
menjadi karsinoma sel skuamosa.
d. Predisposisi genetik, termasuk “bawaan Melanocytic Nevi Syndrome”.
CMNS dicirikan oleh adanya “Nevi” atau mol dengan ukuran berbeda
yang baik muncul pada atau dalam 6 bulan kelahiran. Nevi lebih besar dari
20 mm (3 / 4) dalam ukuran berada pada risiko tinggi untuk menjadi
kanker.
e. Paparan arsenik, Arsenik logam beracun yang ditemukan secara luas di
lingkungan, meningkatkan risiko karsinoma sel basal dan kanker
lainnya. Setiap orang memiliki beberapa paparan arsenik karena terjadi
secara alami di udara, tanah dan air tanah. Tetapi orang-orang yang
mungkin terekspos pada tingkat yang lebih tinggi dari arsenik termasuk
petani, pekerja kilang, dan orang yang minum air sumur yang tercemar
atau tinggal di dekat pabrik peleburan.
f. Warisan sindrom yang menyebabkan kanker kulit. tertentu penyakit
genetik yang langka meningkatkan risiko karsinoma sel basal. Nevoid
karsinoma sel basal (Gorlin-Goltz sindrom) menyebabkan karsinoma
basal sel banyak, serta pitting di tangan dan kaki dan kelainan tulang
belakang. pigmentosum xeroderma menyebabkan kepekaan ekstrim untuk
sinar matahari dan resiko tinggi kanker kulit karena orang dengan kondisi
ini memiliki kemampuan sedikit atau tidak untuk memperbaiki kerusakan
pada kulit dari sinar ultraviolet.
4. ANATOMI FISIOLOGI
Kulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena
posisinya yang terletak di bagian paling luar. Luas kulit dewasa 1,5 m2
dengan berat kira-kira 15% berat badan.
Klasifikasi berdasar :

a. Warna
1) terang (fair skin), pirang, dan hitam
2) merah muda : pada telapak kaki dan tangan bayi
3) hitam kecokelatan : pada genitalia orang dewasa
b. Jenisnya :
1) Elastis dan longgar : pada palpebra, bibir, dan preputium
2) Tebal dan tegang : pada telapak kaki dan tangan orang dewasa
3) Tipis : pada wajah
4) Lembut : pada leher dan badan
5) Berambut kasar : pada kepala
Anatomi kulit secara histopatologik :

a. Lapisan Epidermis (kutikel)
1) Stratum Korneum (lapisan tanduk)

Lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak
berinti, protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk)
2) Stratum Lusidum
Terletak di bawah lapisan korneum, lapisan sel gepeng tanpa inti,
protoplasmanya berubah menjadi protein yang disebut eleidin.
Lapisan ini lebih jelas tampak pada telapak tangan dan kaki.
3) Stratum Granulosum (lapisan keratohialin)
Merupakan 2 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar
dan terdapat inti di antaranya. Butir kasar terdiri dari keratohialin.
Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini.
4) Stratum Spinosum (stratum Malphigi) atau prickle cell layer (lapisan
akanta)

Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih

karena banyak mengandung glikogen, selnya akan semakin gepeng
bila semakin dekat ke permukaan. Di antara stratum spinosum,
terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) yang terdiri dari
protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini
membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di
antara sel spinosum juga terdapat pula sel Langerhans.
5) Stratum Basalis
Terdiri dari sel kubus (kolumnar) yang tersusun vertikal pada
perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Sel
basal bermitosis dan berfungsi reproduktif.
6) Sel kolumnar
Protoplasma basofilik inti lonjong besar, di hubungkan oleh jembatan
antar sel.
7) Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell
Sel berwarna muda, sitoplasma basofilik dan inti gelap, mengandung
pigmen (melanosomes).
b. Lapisan Dermis (korium, kutis vera, true skin) => terdiri dari lapisan
Elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut.
1) Pars Papilare : bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung

serabut saraf dan pembuluh darah.
2) Pars Retikulare : bagian bawah yang menonjol ke subkutan. Terdiri
dari serabut penunjang seperti kolagen, elastin, dan retikulin. Dasar
(matriks) lapisan ini terdiri dari cairan kental asam hialuronat dan
kondroitin sulfat, dibagian ini terdapat pula fibroblas. Serabut kolagen
dibentuk oleh fibroblas, selanjutnya membentuk ikatan (bundel) yang
mengandung hidroksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat
elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin
stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya
bergelombang, berbentuk amorf, dan mudah mengembang serta lebih
elastis.

c. Lapisan Subkutis (hipodermis) => lapisan paling dalam, terdiri dari

jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti
mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini
berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel
lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan
makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah
bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya
berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di
perut lebih tebal (sampai 3 cm).
Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian

atas dermis) dan pleksus profunda (terletak di subkutis)
Adneksa Kulit
a. Kelenjar Kulit : terdapat pada lapisan dermis
1) Kelenjar Keringat (glandula sudorifera)
2) Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa.
pH nya sekitar 4-6,8.
3) Kelenjar Ekrin : kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan
secret encer.
4) Kelenjar Ekrin terbentuk sempurna pada minggu ke 28
kehamilan dan berfungsi 40 minggu setelah kelahiran.
Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit
dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila.
Sekresi tergantung beberapa faktor dan saraf kolinergik, faktor
panas, stress emosional.
5) Kelenjar Apokrin : lebih besar, terletak lebih dalam, secretnya
lebih kental.
Dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, aerola
mammae, pubis, labia minora, saluran telinga. Fungsinya belum
diketahui, waktu lahir ukurannya kecil, saat dewasa menjadi
lebih besar dan mengeluarkan secret

6) Kelenjar Palit (glandula sebasea)

Terletak di seluruh permukaan kuli manusia kecuali telapak
tangan dan kaki. Disebut juga dengan kelenjar holokrin karena
tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi
sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di samping akar
rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel
rambut). Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas,
skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi oleh
hormon androgen. Pada anak-anak, jumlahnya sedikit. Pada
dewasa menjadi lebih banyak dan berfungsi secara aktif.
5. PATOFISIOLOGI
Radiasi sinar ultraviolet adalah penyebab paling umum dari kanker
kulit baik yang melanoma maupun yang non melanoma. Berdasarkan
percobaan yang dilakukan oleh binatang, sinar ultraviolet dengan panjang
gelombang yang paling efektif adalah UVB. Hal ini disebabkan oleh karena
kemampuan dari UVB itu sendiri untuk menembus kedalam lapisan ozon dan
juga startum korneum yang akhirnya akan diabsorbsi oleh DNA. Langkah
pertama dari proses karsinogenik ini adalah penginduksian DNA oleh photon
UVB. Photon UVB ini biasanya akan diabsorbsi pada 5 – 6 ikatan dobel dari
pyrimidine, yang akan menyebabkan terbukanya ikatan tersebut. Sebagai
hasilnya akan terbentuk cyclobutane dimmer atau pyrimidine-pyrimidone
photoproduct. Keduanya menyebabkan struktur DNA yang abnormal.
Pada saat terjadi replikasi DNA, DNA polymerase sering salah
memasukkan cytosine yang telah rusak berseberangan dengan thymine.
Mutasi ini muncul hanya apabila cytosine berada berseberangan dengan
thymine atau dengan cytosine yang lain, yang merefleksikan sisi spesifik
dimana photoproduct UV muncul. Dua gen yang secara normal dapat
mencegah terjadinya kanker akan tetapi menjadi tidak aktif pada kanker kulit
adalah PTCH dan P53. PTCH yang merupakan komponen dari jalur signal
seluler, bermutasi pada sekitar 90% dari BCC. Sedangkan P53 yang
mengkode regulator dari siklus sel dan kematian sel bermutasi bermutasi pada
sekitar setengah dari BCC dan lebih dari 90% SCC.
Aspek terpenting dari basalioma adalah bahwa kanker kulit ini terdiri
dari sel tumor epithelial berasal dari sel primitive selubung akar rambut
sementara komponen stroma menyerupai lapisan papilaris dermis dan terdiri
dari kolagen, fibroblast dan subtansia dasar yang sebagian besar berupa
berbagai jenis glukosa aminoglikans (GAGs). Kedua komponen ini saling
ketergantungan sehingga tidak bisa berkembang tanpa komponen yang

lainnya. Hubungan ketergantungan ini sifatnya sangat unik, hal inilah yang
dapat menjelaskan mengapa basalioma sangat jarang bermetastase dan
mengapa pertumbuhan basalioma pada kultur sel dan jaringan sangat sulit
terjadi. Hal ini dikarenakan bolus metastase yang besar dengan komponen sel
dan stroma didalamnya sulit memasuki system limfatik ataupun system
vascular. Dan inilah yang membedakan antara basalioma dengan melanoma
maligna dan karsinoma sel skuamosa yang keduanya sering mengadakan
metastase.
Dianggap berasal dari sel-sel pluripotensial (sel yang dapat berubah
menjadi sel-sel lain) yang ada pada stratum basalis epidermis atau lapisan
follikuler. Sel ini diproduksi sepanjang hidup kita dan membentuk kelenjar
sebacea dan apokrin. Tumor tumbuh dari epidermis dan muncul dibagian luar
selubung akar rambut, khususnya dan stem sel folikel rambut, tepat dibawah
duktus glandula sebacea.
Sinar ultraviolet menginduksi mutasi pada gen suppressor tumor p53,
yang terletak pada kromosom 17p. Sebai tambahan mutasi gen suppressor
tumor pada lokus 9q22 yang menyebabkan sindrom nevoid basalioma, suatu
keadaan autosomal dominan ditandai dengan timbulnya basalioma secara dini.
Mutasi pada gen supresi tumor p53 ditemukan dalam hampir 50% kasus
karsinoma sel basal secara sporadic.
Kebanyakan dari mutasi ini adalah translasi dari C → T dan CC → TT
pada susunan dipyrimidine, yang merupakaan mutasi khas yang
mengindikasikan bahwa adanya paparan terhadap radiasi ultraviolet B. Akhir-
akhir ini terdapat nucleus β-catenin yang menunjukkkan hubungannya dengan
peningkatan proliferasi sel tumor. Fungsi spesifik dari gen-gen ini masih
belum diketahui.

6. PHATWAY
Factor instrinsik : Factor ekstrinsik :

Gen, kebisaanmerokok, Radiasi, kimia
sindrom
Pertumbuhan sel abnormal
Cell carcinoma
BCC
Kurang informasi Masa dibagian tubuh : Perubahan citra

wajah pre operasi tubuh
Kurang pengetahuan Lesi Gangguan konsep

diri
Koping tidak efektif Terputusnya
kontinuitas jaringan Gangguan citra
tubuh
ansietas
Reseptor nyeri
Perawatan tidak Peningkatan

efektif hormone BPH
Invasi patogen nyeri
Inflamasi
Resiko infeksi

7. MANIFESTASI KLINIS
Bagian tubuh yang terserang kanker sel basal biasanya wajah, leher
dan kulit kepala. Adapun tanda-tanda penyakit kanker berjenis ini adalah
benjolan yang agak berkilat, kemerahan dengan pinggir meninggi yang
berwarna agak kehitaman, kelainan seperti jaringan parut dan lecet/lika yang
tidak sembuh-sembuh.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Foto polos ( X-ray ) terutama pada lesi BCC yang besar dan luas untuk
melihat adanya inflitrasi sel tumor pada tulang di bawahnya.
b. CT Scan untuk melihat luas destruksi tulang, operabilitas dan
perencanaan pembedahan.
9. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penggunaan agen kemoterapi seperti 5-Fluorourasil atau Imiquimod,
dapat mencegah perkembangan kanker kulit. Hal ini biasanya dianjurkan
untuk individu dengan kerusakan akibat sinar matahari yang luas, sejarah
kanker kulit beberapa, atau pertumbuhan prekanker. Hal ini sering diulang
setiap 2 sampai 3 tahun untuk lebih mengurangi risiko kanker kulit. Metode
berikut ini digunakan dalam pengobatan karsinoma sel basal (BCC) :
a. Standar bedah eksisi
Tingkat obat untuk metode ini, baik yang dilakukan oleh dokter ahli
bedah plastik, dokter keluarga, atau dokter kulit benar-benar tergantung
pada margin bedah. Ketika margin bedah standar diterapkan (biasanya
4 mm atau lebih), tingkat kesembuhan tinggi dapat dicapai dengan
eksisi standar dermatoscope A dapat membantu ahli bedah yang
berpengalaman dapat mengidentifikasi tumor tidak bisa dilihat oleh
mata telanjang. Semakin sempit margin bedah ( terlihat kulit dengan
tumor yang bebas dibuang ) semakin tinggi tingkat kekambuhan.
Kelemahan dengan eksisi bedah standar adalah tingkat kekambuhan
tinggi kanker sel basal dari wajah, terutama di sekitar kelopak mata,
hidung, dan struktur wajah. Sebuah diagram pada halaman 33 dari
publikasi NCCN menunjukkan daerah risiko tinggi kambuh karena
kebanyakan wajah dengan pengecualian pada pipi pusat dan dahi atas)
menggunakan bagian histologi yang dibekukan.
b. Mohs pembedahan (atau Mohs operasi mikrografi)
Mohs pembedahan (atau Mohs operasi mikrografi) adalah prosedur
rawat jalan di mana tumor pembedahan dipotong dan kemudian segera
diperiksa di bawah mikroskop. Ini adalah bentuk pengolahan patologi

yang disebut CCPDMA. Hal ini diklaim memiliki tingkat

penyembuhan tertinggi 97% menjadi 99,8% oleh beberapa individu.
Dasar dan ujung-ujungnya mikroskopis diperiksa untuk memverifikasi
margin yang cukup sebelum bedah perbaikan situs. Jika margin tidak
cukup, lebih akan dihapus dari pasien sampai margin yang cukup. Hal
ini juga digunakan untuk karsinoma sel skuamosa, namun, tingkat
penyembuhan tidak setinggi operasi Mohs untuk karsinoma sel basal.
c. Kemoterapi
Beberapa kanker dangkal menanggapi terapi lokal dengan 5-
fluorouracil, agen kemoterapi. pengobatan topikal dengan krim
Imiquimod 5%, dengan lima aplikasi per minggu selama enam minggu
memiliki tingkat dilaporkan 70-90% keberhasilan untuk mengurangi
bahkan menghilangkan karsinoma sel BCC.
d. Imunoterapi
Imunoterapi penelitian menunjukkan bahwa perlakuan dengan
menggunakan peplus Euphorbia, gulma kebun yang umum, mungkin
efektif. perusahaan Australia Peplin biofarmasi adalah
mengembangkan pengobatan topikal untuk BCC. Imiquimod atau
Aldara adalah sebuah immunotherapy tetapi yang tercantum di sini di
bawah kemoterapi.
e. Radiasi
Terapi radiasi yang sesuai untuk semua bentuk BCC sebagai dosis
memadai akan memberantas penyakit tersebut. Terapi radiasi dapat
disampaikan baik sebagai sinar radioterapi eksternal atau sebagai
brachytherapy (radioterapi internal). Meskipun radioterapi umumnya
digunakan pada pasien yang lebih tua yang tidak kandidat untuk
operasi, itu juga digunakan dalam kasus-kasus di mana eksisi bedah
akan menodai atau sulit untuk merekonstruksi (terutama pada ujung
hidung, dan rims lubang hidung). pengobatan Radiasi sering
mengambil sesedikit 5 kunjungan ke sebanyak 25 kunjungan untuk
terapi radiasi. Biasanya, kunjungan lebih dijadwalkan untuk terapi,
komplikasi kurang atau kerusakan yang dilakukan terhadap jaringan
normal yang mendukung tumor. Cure rate bisa setinggi 95% untuk
tumor kecil, atau serendah 80% untuk tumor yang besar. Biasanya,
tumor berulang setelah radiasi diperlakukan dengan operasi, dan tidak
dengan radiasi. perlakuan radiasi lebih lanjut lebih lanjut akan merusak
jaringan normal, dan tumor mungkin resisten terhadap radiasi lebih
lanjut.

f. Terapi Photodynamic
Terapi Photodynamic adalah modalitas baru untuk pengobatan
karsinoma sel basal, yang dikelola oleh aplikasi photosensitizers ke
daerah sasaran. Ketika molekul ini diaktifkan oleh cahaya, mereka
menjadi beracun, sehingga menghancurkan sel target. Metil
aminolevulinate disetujui oleh Uni Eropa sebagai fotosensitizer sejak
tahun 2001. Terapi ini juga digunakan dalam jenis kanker kulit lainnya.
g. Cryosurgery
Cryosurgery adalah suatu modalitas tua untuk pengobatan kanker kulit
banyak. Ketika akurat digunakan dengan probe temperatur dan
instrumen cryotherapy, dapat menghasilkan angka kesembuhan sangat
baik. Kekurangan termasuk kurangnya kontrol margin, nekrosis
jaringan, atas atau di bawah pengobatan tumor, dan waktu pemulihan
yang lama. Beberapa buku diterbitkan pada terapi, dan beberapa dokter
masih menerapkan perlakuan untuk pasien tertentu.
h. Electrodessication dan kuret atau EDC
EDC dilakukan dengan menggunakan pisau bulat, atau kuret, untuk
mengikis pergi kanker lembut. Kulit kemudian dibakar dengan arus
listrik. Hal ini semakin melembutkan kulit, memungkinkan untuk pisau
untuk memotong lebih dalam dengan lapisan berikutnya kuretase.
Siklus ini berulang, dengan margin keamanan kuretase kulit normal di
sekitar tumor terlihat. Siklus ini diulang 3 sampai 5 kali, dan margin
kulit bebas diperlakukan biasanya 4 sampai 6 mm. Cure rate sangat
banyak digunakan tergantung pada ukuran dan jenis tumor.
10. KOMPLIKASI
a. Sebuah risiko kekambuhan karsinoma basal. Sel umumnya
kambuh. Bahkan setelah pengobatan berhasil, mereka mungkin kambuh,
sering di tempat yang sama.
b. Peningkatan risiko jenis lain kanker kulit. Sebuah sejarah karsinoma sel
basal juga dapat meningkatkan kemungkinan mengembangkan jenis lain
kanker kulit, seperti karsinoma sel skuamosa dan melanoma.
c. Kanker yang menyebar di luar kulit. Langka, bentuk agresif karsinoma
sel basal dapat menyerang dan merusak otot di dekatnya, saraf dan
tulang. Sangat jarang, karsinoma sel basal dapat menyebar ke area lain
dari tubuh

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Biodata pasien
1) Data Demografi
2) Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya
3) Faktor Lingkungan
b. Pola kesehatan fungsional Gordon
1) Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan
kesehatan
Pola sehat – sejahtera yang dirasakan, Pengetahuan tentang gaya hidup
dan berhubungan dengan sehat, Pengetahuan tentang praktik kesehatan
preventif, Ketaatan pada ketentuan medis dan keperawatan.
2) Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolic
Pola makan biasa dan masukan cairan, Tipe makanan dan cairan,
Peningkatan/penurunan berat badan, Nafsu makan, pilihan makanan.
3) Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Defekasi, berkemih, Penggunaan alat bantu, Penggunaan obat-obatan.
4) Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas
Pola aktivitas, latihan dan rekreasi, Kemampuan untuk mengusahakan
aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll).
5) Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur
Pola tidur – istirahat dalam 24 jam, Kualitas dan kuantitas tidur.
6) Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perceptual
Penglihatan, perasa, pembau, Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan
pembuatan keputusan.
7) Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri
Sikap klien mengenai dirinya, Persepsi klien tentang kemampuannya,
Pola emosional, Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran
diri.
8) Riwayat keperawatan untuk pola peran / hubungan
Persepsi klien tantang pola hubungan, Persepsi klien tentang peran dan
tanggung jawab.
9) Riwayat keperawatan seksualitas / reproduksi : Kepuasan dan
ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya, Tahap dan
pola reproduksi, termasukdidalamnyapenggunaanalatkontrasepsi.
10) Riwayat keperawatan untuk koping / toleransi stress
Kemampuan mengendalian stress, Sumber pendukung.
11) Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan
Nilai, tujuan dan keyakinan, Spiritual/agama, Konflik.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :Rambut bersih atau kotor, warna rambut, ada lesi atau tidak
2) Mata dan telinga : Konjungtiva anemis atau tidak, pupil isokor
anisokor, lubang telinga kotor atau tidak
3) Hidung : Lubang hidung sama besar atau tidak, sekitar hidung kotor
atau bersih, ada polip atau tidak.
4) Mulut : Sianosis atau tidak, sekitar mulut kotor atau bersih.
5) Kulit : Inspeksi : ada perubahan warna atau tidak, ada lesi, warna
lesi, luas lesi, banyak area yang terkena
Palpasi : kering atau lembab, halus atau kasar, nyeri atau tidak saat
ditekan, teraba hangat atau dingin, acral dingin atau panas.
6) Dada/jantung/paru
Paru-paru :
Inspeksi : Bagaimana kembang kempis dada, simetris atau tidak
Palpasi : Bagaimana sterfimitus kanan kiri sama atau tidak
Perkusi : Pekak seluruh lapang paru atau tidak
Auskultasi : Suara cordius tampak atau tidak
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tampak atau tidak
Palpasi : Ictus cordis teraba atau tidak
Perkusi : Konfigurasi normal atautidak
Auskultasi :Terdapat suara abnormal atau tidak
7). Perut
Inspeksi : Tidak asites
Auskultasi : Terdengar bising usus
Palpasi : Ada nyeri atau tidak
Perkusi : kembung atau tidak
8). Genitalia
Apakah terpasang kateter atau tidak, bersih atau tidak.
9) Extremitas
Atas : oedem atau tidak, terpasang infus atau tidak
Bawah : oedem atau tidak
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul :
1. Nyeri
2. Gangguan citra tubuh
3. Ansietas
4. Resiko infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri Akut NOC : NIC :
Ds :  Kontrol Nyeri  Manajemen nyeri
Do :  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
- Laporan secara verbal atau non verbal kalien dapat ….. dengan kriteria hasil beratnya nyeri dan factor pencetus
- Fakta dari observasi  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyaman
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri terutama pada merak yang tidak dapat berkomunikasi secara
- Gerakan melindungi efektif
- Tingkah laku berhati-hati Kriteria Hasil A T
 Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan
- Muka topeng  Mengenali kapan pemantauan yang ketat
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau nyeri terjadi
 Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui
gerakan kacau, menyeringai)  Menggambarkan pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap
- Terfokus pada diri sendiri factor penyebab nyeri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,  Menggunakan  Gali pengetahuan dan keperrcayaan pasien mengenai nyeri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan jurnal harian
orang dan lingkungan)  Pertimbangkan pengaru budaya terhadap respon nyeri
untuk memonitor
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui  Terntukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualiatas
gejala dari waktu
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) hidup pasien ( misalnya : tidur, nafsu makan , pengertian,
ke waktu
perasaan,hubungan,peforma kerja dan tanggung jawab peran
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan  Menggunakan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi  Gali bersama pasien factor factor yang dapat menurunkan atau
tindakan
pupil) mempercepat nyeri
pencegahan
 Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu yang meliputi riwayat
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin  Menggunakan
dalam rentang dari lemah ke kaku) nyeri kronik individu atau keluarga atau nyeri yang
tindakan
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menyebabkan disability/ketidakmampuan/kecatatan dengan
pengurangan
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh tepat
(nyeri) tanpa
kesah) analgesic  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya mengenai
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan
 Menggunakan
sebelumnya
analgesic yang

direkomendasikan  Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan

 Melaporkan  Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahpaan
perubahan perkembangan yang memungkinkan untuk memonitor
terhadap gejala perubahan nyeri dan akan dapat membantu mengidentifikasi
nyeri pada factor pencetud actual dan potensial (misalnya catatan
professional perkembangan, catatan harian)
kesehatan  Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian
 Melaporkan ketidaknyamanan pasien dan mengimplementasi kan rencana
gejala yang tidak monitor
terkontrol pada  Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri ,
professional berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari
kesehatan ketidaknyamanan akibat prosedur
 Menggunnakan  Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
sumber daya yang respon pasien terhadap ketidakyamanan (misalnya
tersedia suhu,pencahayaan suara bising)
 Mengenali apa  Kurangi atau eliminasi factor factor yang dapat mencetuskan
yang terkait atau meninggkatkan nyeri (misalnya
dengan gejala ketakutan,kelelahan,keadaan monoton dan kurang pengetahuan)
nyeri  Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi
 Melaporkan nyeri ,kemampuan berpartisipasi keendrungan dukungan dari orang
yang terkontrol dekat terhadap metode dan kontra indikasi ketika memlilih
strategi penurunan nyeri
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam untuk
Skala Indokator memfasilitasi penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
1. Tidak pernah menunjukkan
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih strategi
2. Jarang menunjukkan
penurunan nyeri
3. Kadang kadang menunjukkan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya
4. Sering menunjukkan
dengan tepat
5. Secara konsisten menunjukkan
 Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologi (seperti biofeed
 Tingkat Nyeri back , TENS , hypnosis , relaksasi , bimbingan antisipatif,
terapi music, terapi bermain, terapi aktivitas , akpressur,
aplikasi panas/dingin dan pijatan seblum dan sesudah dan jika

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… memungkinkan , ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan
jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil nyeri,sebelum nyeri terjadi atau meningkat dan bersamaan
dengan tindaan penurunan rasa nyeri lainnya)
 Gali penggunaan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
 Dorong pasien untuk menggunkan obat obatan penurun nyeri
Kriteria Hasil A T yang adekuat
 Nyeri yang dilaporkan  Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
 Panjangnya episode nyeri  Dorong pasien untuk menggunakan obat obatan penurun nyeri
 Menggosok area yang yg adekuat
terkena dampak  Kolaborasi dengan pasien , orang terdekat dan tim kesehatan
 Mengerang dan menangis lainnya untk memlih dan mengimplemntasikan tindakan
 Ekspresi nyeri wajah penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Tidak bisa beristirahat  Berikan individu penurunan nyeri yang optimal dengan
 Agitasi peresepan analgesic
 Iritabilitas  Implementasikan penggunaan pasien terkontrol analgesic
 Mengerinyit (PCA) jika sesuai
 Mengeluarkan keringat  Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelm nyeri bertambah
 Berkeringat berlebihan berat
 Mondar mandir  Berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan
 Focus menyempit partisipasi bamu lakukan evaluasi mengenal bahya dari sedasi
 Ketegangan otot  Pastikan pemberian analgesic dan atau strategi nonfarmakologi
 Kehilangan nafsu makan sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 Mual  Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien , catat
 Intoleransi makanan perubahan dalam catatan medis pasien , informasikan petugas
kesehatan lainnya yang merawat pasien
 Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri berdasarkan
Skala Indikator respon pasien
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
1. Berat penurunan nyeri
2. Cukup berat  Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya
3. Sedang  Beri tahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau keluhan
4. Ringan pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman sebelumnya
5. Tidak ada  Informasikan tim kesehatan lain/anggota keluarga mengenai

Kriteria Hasil A T strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk

 Frekuensi nafas mendorong pendekatan preventif terkait dengan manajemen
 Denyut jantung apical nyeri
 Denyut nadi radial  Gunakan pendekatan multi disiplin untuk manajemen nyeri
 Tekanan darah  Pertimbangkan unuk merujuk pasien keluarga dan orang
 Berkeringat terdekat pada kelompok pendukung dan sumber sumber lainnya
sesuai kebutuhan
 Berikan informasi yang akurat untuk meningatkan pengetahuan
Skala Indokator dan respon keluarga terhadap pengalaman nyeri
 Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri jika
1. Deviasi berat dari kisaran normal memungkinkan
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam
3. Deviasi sedang dari kisaran normal interval yang spesifik
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal  Pemberian analgesic
 Tentukan lokasi, karakteristik kualitas dan keparahan nyeri

Sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat , dosis , dan frekuensi
obat analgesic yang diresepkan
 Cek riwayat adanya alergi obat
 Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam
pemilihan algetik rute dan dosis dan keterlibatan pasien sesuai
kebutuhan
 Tingkat Kecemasan  Pilih analgesic atau rute dan dosis dan keterilibatan pasien
sesuaii kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…  Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika
jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil lebih dari satu diberikan
 Tentukann pilihan obat analgesic (narkotik, non narkotik atau
NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
 Tentukan analgesic sebelumnya ,rute pemberian dan dosis
Kriteria Hasil A T untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal
 Pilih rute intravena daripada rute intramuscular untuk injeksi

 Tidak dapat beristirahat pengobatan nyeri yang serring jika memungkinkan

 Berjalan mondar mandir  Tinggalkan narkotik dan obat obat lain yang dibatasi sesuai
 Meremas remas tangan dengan aturan rumah sakit
 Distress  Monitor tanda vital sebelum dan setelah oemberian analgesic
 Perasaan gelisah narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau jika
 Otot tegang ditemukan tanda tanda yang biasanya
 Wajah tegang  Berikan kebuutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat
 Iritabilitas membantu memfasilitasi penurunan nyeri
 Tidak bisa mengambil  Berikan analgeik sesuai waktu paruhnya terutama pada nyeri
keputusan yang berat
 Mengeluarkan rasa marah  Susun harapan yang positif mengenai keefektifan nalgesik
secara berlebihan untuk mengoptimalkan respon pasien
 Masalah perilaku  Berikan analgesic tambahan dan atau pengobatan jika
 Kesulitan konsentrasi diperlukan untuk meningkatkan penurunan nyeri
 Kesulitan dalam  Petimbangkan penggunaan infuse terus menerus , baik sendiri
belajar/memahami sesuatu atau digabungkan dengan opioid bolus untuk mempertahankan
level serum
 Kesulitan dalam
penyelesaian masalah  Jalankan tindakan keselamatan pada pasien yang menerima
analgesic narkotika sesuai kebutuhan
 Serangan panic
 Mintakan pengobatan nyeri PRN sebelum nyeri menjadi parah
 Rasa takut yang
disampaiakan secara lisan  Infromasikan pasien yang mendapatkan narkotika bahwa rasa
mengantuk kadang terjadi selama 2-3 hari pertama pemberian
 Rasa cemas yang
dan selanjutnya akan menghilang
disampaikan secara lisan
 Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang di miliki pasien
 Perhatian yang berlebihan
dengan anggota keluarga yang mungkin keliru tentang
terhadap kejadian kejadian
analgesic
dalam kehhidupan
 Evaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang teratur
 Peningkatan tekanan darah
pada setiap setelah pemberian khususnya seelah pemberian
pertama kali, juga observasi adanya tanda dan gejala efek
Skala Indikator samping (misalnya depresi pernafasan, mual dan muntah,mulut
kering dan konstipasi)
1. Berat  Dokumentasikan respon terhadap analgesic dan adanya efek
2. Cukup berat samping

3. Sedang  Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi dari pasien yang

4. Ringan menerima opioid
5. Tidak ada  Lakukan tindakan tindkan untuk menurunkan efek samping
analgesic
 Kolaborasikan dengan dokter apakah obat dosis rute pemberian
atau perubahan interval dibuthkan buat rekomendasi khusu
Kriteria Hasil A T berdasarkan prinsip analgesic
 Peningkatan frekuensi nadi  Ajarkan tentang penggunaan analgesic strategi untk
 Peningkatan frekuensi menurunkan efek samping dan harapan terkait dengan
pernafasan keterlibatan dalam keputusan pengurangan nyeri.
 Dilatasi pupil
 Berkeringat dingin
 Pusing
 Fatigue
 Penurunan produktifitas
 Manajemen sedasi
 Penenurunan prestasi
sekolah
 Review riwayat kesehatan klien dan hasil pemeriksaan
 Menarik diri
diagnostic untuk mempertimbangkan apakah klien memenuhi
 Gangguan tidur
criteria untuk dilakukan pembiusan parsial oleh perawat yang
 Perubahan pada pola buang telah terintegrasi
air besar
 Tanyakan klien atau keluarga mengenai pengalaman
 Perubahan pada pola makan pembiusan parsial sebelumnya
 Periksa alergi terhadap obat
Skala Indikator  Pertimbangkan intake cairan dan intake terakhir makan
 Review obat obatan lain di konsumsi klien dan verifikasi ada
1. Berat tidaknya kontraindikasi terhadap pembiusan
2. Cukup berat  Instruksikan klien atau keluarga mengenai efek pembiusan
3. Sedang  Dapatkan persetujuan tertulis
4. Ringan  Evaluasi tingkat kesadaran klien dan reflex protektif sebelum
5. Tidak ada pembiusan
 Dapatkan data TTV saturasi oksigen EKG tinggi dan berat
badan

 Pastikan peralatan resusitasi gawat darurat tersedia ditempat

khususnya sumber pemberian oksigen 100% obat obatan
kegawatdaruratan dan defibrillator
 Inisiasi pemasangan infuse
 Berikan obat obatan sesuai protocol yang diresepkan dokter
titrasi dengan hati hati sesuai dengan respon klien
 Monitor tingkat kesadaran dan tanda tanda vital klien , saturasi
oksigen dan ekg sesuai panduan protocol
 Monitor klien mengenai efek lanjut obat termasuk agitasi
depresi pernafasan , hipotensi , mengantuk berlebihan
hipoksemia , aritia , apnea atau eksaserbasi dari kondisi
sebelumnya
 Pastikan ketersediaan dan pemberian antagonis sesuai dengan
prosedur protocol dan diresepan dokter dengan benar
 Pertimbangkan jika pasien memenuhi persyaratan untuk
dipulangkan atau di pindahkan sesuai dengan prosedur protocol
 Dokumentasikan tindakan dan respon klien sesuai prosedur
 Pulangkan atau di pindahkan pasien sesuai prosedur
 Berikan instruksi kepulangan secara tertulis sesuai prosedur
2 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Noc :  Perlindungan Infeksi
 Keparahan Infeksi  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistermik dan local
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
Faktor-faktor resiko : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam
 Tinjau riwayat (dilakukanya) perjalanan international dan global
kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
- Prosedur Infasif  Monitor hitung mutlak grarnulosit , WBC, dan hasil hasil
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari KriteriaHasil A T differentsial
paparan patogen  Ikuti tindakan pencegahan neutropenia , yang sesuai
- Trauma  Batasi jumlah pengunjung , yang sesuai
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan hewan dan

lingkungan  Kemerahan penjamu dengan imunitas yang membahayakan

- Ruptur membran amnion  Vesikel yang tidak (imunokompromiset)
- Agen farmasi (imunosupresan) mengeras kepermukaannya  Skrining semua pengunjung terkait penyakit menular
- Malnutrisi  Cairan luka yang berbau  Pertahankan asepsis untuk pasien beresiko
- Peningkatan paparan lingkungan patogen busuk  Pertahankan teknik teknik isolasi , yang sesuai
- Imonusupresi  Sputum purulen  Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang
- Ketidakadekuatan imum buatan  Drainase purulen mengalami) edema
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Piuria/nanah dalam urin  Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan ,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
 Demam kehangatan ekstrim atau drainase
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak 
 Hipotermia Periksa kondisi setiap sayatan beda atau luka
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan
 Ketidakstabilan suhu  Dapatkan kultur yang diperlukan
tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan
 Nyeri  Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
peristaltik)
 Jaringan lunak  Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
- Penyakit kronik
 Gejala gejala  Anjurkan istirahat
gastrointestinal  Pantau adanya perubahan tingkat energy atau malaise
 Limfadenopati  Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
 Malaise  Anjurkan pernafasan dalam dan batuk dengan tepat
 Menggigil  Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
 Gangguan koqnisi yang  Berikan agen imunisasi dengan tepat
tidak bisa dijelaskan  Instruksikan pasien untuk minum antibiotic yang diresepkan
 Lethargy  Jaga penggunaan antiobik dengan bijaksana
 Hilang nafsu makan  Jangan mencoba pengobatan antiobik untuk infeksi infeksi virus
 Infiltrasi x-ray dada  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
 Kolonisasi kultur darah dan kapan harus melaporkannya kepada pemberi layanan
 Kolonisasi pada alat bantu kesehatan
akses vascular  Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
 Kolonisasi kultur sputum menghindari infeksi
 Koloniasi kultur cairan  Kurangi buah buahan segar, sayur sayuran dan merica dalam
serebrospinal diet pasien dengan neutropenia
 Kolonisasi kultur area luka  Singkirkan bunga bunga segar dan tanam tanaman dari area
 Kolonisasi kultur urin pasien dengan tepat
 Kolonisasi kultul feses  Berikan ruang pribadi , yang diperlukan

 Peningkatan jumlah sel  Pastikan keamanan air dengan menganjurkan hiperplorinasi dan
darah putih pemanasan lebih dengan tepat
 Depresi jumalah sel darah  Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi
putih  Lapor kultur positif pada personil pengendali infeksi
 Kontrol Infeksi
 Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien, seperti yang di

indikasikan oleh pedoman pusat pengendalian dan pencegahan
penyakit (centers for disease control and prevention/CDC)
 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
Skala Indokator setiap pasien
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol institusi
6. Berat  Isolasi orang yang tekena penyakit menular
7. Cukup berat  Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai
8. Sedang  Batasi jumlah pengunjung
9. Ringan
 Pertahankan tehnik isolasi yang sesuai
10. Tidak ada
 Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
 Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci tangan dengan tepat
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan ruang pasien
 Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
 Keparahan Infeksi : Baru Lahir  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Lakukan tindakan tindakan pencegahan yang bersifat universal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…  Pakai sarunng tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil pencegahan universal
 Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani bahan bahan
yang infeksius
 Pakai sarung tangan steril yang tepat

Kriteria Hasil A T  Gosok kulit pasien dengan agen antibakteria yang sesuai
 Ketidakstabilan suhu  Cukur dan siapkan daearah untuk persiapan prosedur invasive
 Hipotermia dan atau operasi sesuai indikasi
 Takipnea  Jaga lingkungan aseptic yang optimal selama penusukan
 Takikardi disamping tempat tidur dari saluran penghubung
 Bradikardi  Jaga lingkungan aseptic saat mengganti tabung atau botol TPN
 Aritmia  Jaga sistem yang tertutup saat melakukan monitor hemodinamik
 Hipotensi invasive
 Hipertensi  Ganti iv dan tempat saluran penghubung sertabalutannya sesuai
 Wajah pucat dengan pedoman CDC saat ini
 Kulit berbintik bintik  Pastikan penangan aseptic dari semua saluran iv
 Sianosis  Pastikan tehnik perawatan luka yang tepat
 Kulit lembab dan dingin  Gunakan katerisasi intermiten untuk mengurangi kejadian
 Muntah infeksi kandung kemih
 Diare  Ajarkan pasien untukk mendapatakan specimen urin aliran
 Distensi abdomen tengah yang sesuai pada saaat tanda pertama dari kembalinya
gejala
 Intoleransi makan
 Dorong batuk dann bernafas dalam yang tepat
 Lethargy
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Gelisah
 Dorong untuk beristirahat
 Kejang
 Dorong intake cairan yang sesuai
 Kejang neonates
 Berikan terapi antibiotic yang sesuai
 Menangis kuat
 Berikan imuniasi yang sesuai
 Kulit kemerahan
 Anjurkan pasien untuk meminum antibiotic seperti yang
 Vesikel yang permukaan
diresepkan
nya tidak mengeras
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
 Cairan luka bebau busuk
dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan
 Drainase purulen
kesehatan
 Konjung tivitas
 Ajarkan pasein dan anggota keluarga mengenai bagaimana
 Umbilicus terinfeksi menghindari infeksi
 Koloniasi kultur darah  Promosikan persiapan dan pengawetan makanan yang aman
 Kolonisasi kultur area luka
 Kolonisasi kultur urin

 Kolonisasi kultul feses

 Infiltrasi x-ray dada
 Koloniasi kultur cairan
serebrospinal
 Peningkatan jumlah sel
darah putih
 Depresi jumalah sel darah
putih
Skala Indikator
1. Berat
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
3 Gangguan konsep diri : Citra Tubuh NOC : NIC :
 Citra Tubuh Peningkatan Citra Tubuh

Ds :
Do : Aktivitas-aktivitas :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam
 Berfokus pada fungsi masa lalu tingkat kecemasan dapat teratasi dengan kriteria hasil
 Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap
 Berfokus pada kekuatan sebelumnya perkembangan
 Berfokus pada penampilan masa lalu  Gunakan bimbingan antisipatif menyiapkan pasien terkait
 Depersonaliasi bagian tubuh pengguna kata ganti Kriteria Awal Tujuan dengan perubahan-perubahan citra tubuh yang (telah)
impersonal diprediksikan
 Depersonaliasi kehilangan melalui penggunnaan  Gambaran internal diri 1 5  Tentukan jika terdapat perasaan tidak suka terhadap
kata ganti impersonal  Kesesuaian antara tubuh dan
1 5 karakteristik fisik khusus yang menciptakan disfungsi
 Gangguan struktur tubuh ideal tubuh dengan paralisis sosial untuk remaja dan kelompok dengan resiko
 Gangguan fungsi tubuh penampilan tubuh tinggi lain.

 Menekankan pada kekuatan yang tersisa  Deskripsi bagian tubuh yang1 5  Bentu pasien utnuk mendiskusikan perubahan-perubahan
 Menekankan pencapaian terkena [dampak] 1 5 [bagian tubuh] disebabkan adanya penyakit atau
 Persepsi yang merefleksikan perubahan pandangan  Sikap terhadap menyentuh pembedahan dengan cara yang cepat
tentang penampilan tubuh seseorang bagian tubuh yang terkena  Bantu pasien menentukan keberlanjutan dari perunahan-
 Personaliasi kehilangan dengan nama [dampak] 1 5 perubahan aktual dari tubuh atau tingkat fingsinya
 Menghindar melihat tubuh  Sikap terhadap penggunaan  Tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontrabusi
 Menghindar menyentuh tubuh strategi untuk meningkatkan1 5 pada citra diri pasien
 Menolak menerima perubahan penampilan  Bantu pasien memisahkan penampilan pengaruh dari peer
 Menyembunyikan bagian tubuh  Kepuasan dengan
1 5 group terhadap persepsi pasien mengenai citra tubuh saat
 Perasaan negative tentang tubuh penampilan penuh ini
 Perilaku memantau tubuh  Sikap terhadap penggunaan  Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan
strategi untuk meningkatkan1 5 disebabkan oleh pubertas, dengan cara yang tepat.
 Perilaku mengenali tubuh
fungsi [tubuh] 1 5  Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan
 Perubahan gaya hidup
 Perubahan lingkungan social  Kepuasan dengan fungsi 1 5 yang disebabkan oleh kehamilan normal dengnan cara yang
tubuh 1 5 tepat
 Perubahan pada kemampuan memperkirakan
 Penyesuaian terhadap
1 5  Bantu pasien mendiskusikan perubahan-perubahan
hubungan special tubuh dengan lingkungan
perubahan tampilan fisik disebabkan oleh penuaan dengan cara yang tepat
 Preokupasi pada kehilangan’ 1 5
 Penyesuian terhadap  Ajarkan pada pasien mengenai perubahan-perubahan
 Preokupasi pada perubahan
perubahan fungsi tubuh normal yang terjadi dalam tubuhnya terkait dengan
 Respons non verbal pada perubahan tubuh 1 5
 Penyesuian terhadap beberapa tahap proses penuaan, dengan cara yang tepat
 Respon non verbal pada perubahan yang di
perubahan status kesehatan  Bantu pasien mendiskusikan stresor yang mempengaruhi
rasakan pada tubuh ( misalkan penampilan,
 Penyesuaian terhadap citra diri terkait dengan kondisi kongential, cedera, penyakit
struktur)
perubahan akibat cidera atau pembedahan
 Takut reaksi orang lain
 Penyesuaian terhadap  Identifikasi tampak dari budaya pasien, agama, ras, jenis,
 Terlalu terbuka tentang bagian tubuh kelamin, dan usia terkait dengan citra diri
perubahan tubuh akibat
 Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak pembedahan  Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri
berfungsi
 Penyesuaian terhadap  Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh mana
perubahan tubuh akibat yang berubah
proses penuaan  Monitor pernyataan yang mengidentifikasi citra tubuh
mengenai ukuran dan berat badan
 Gunakan gambaran mengenai gambaran diri sebagai
mekanisme evaluasi dari persepsi citra diri anak
Indikator :  Instruksikan anak-anak mengenai fungsi dari berbagai

1. Tidak pernah positif bagaian tubuh, dengan cara yang tepat

2. Jarang positif  Tentukan persepsi pasien dan keluarga terkait dengan
perubahan citra diri dan realitas
3. Kadang-kadang positif
 Idntifikasi strategi-strategi penggunaan koping oleh orang
4. Sering positif tua dalam berespon terhadap perubahan penampilan anak
5. Konsisten positif  Tentukan bagaimana anak berespon tehadap tindakan yag
dilakukan orang tua, dengan cara yang tepat
 Ajarkan untuk melihat pentingnya respon mereka terhadap
perubahan tubuh anak dan penyesuaian dimasa depan,
dengan cara yang tepat
 Bantu orang tua untuk mengidentifikasi perasaan sebelum
mengintervensi anak, dengan cara yang tepat
 Tentukan apakah perubahan citra tubuh berkontribusi pada
peningkatan isolasi sosial
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian dari tubuhnya
yang memiliki persepsi positif terkait dengan tubuhnya
 Identifikasi cara untuk menurunkan dampak dari adanya
perubahan bentuk melalui pakaian, rambut palsu, atau
kosmetik, dengan cara yang tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan
yang yang akan meningkatkan penampilan
 Bantu pasien yang dirawat dirumah sakit untuk
mengaplikasikan kosmetik sebelum kehadiran, dengan cara
yang tepat
 Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami
perubahan yang sama dalam hal citra tubuh
 Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia bagi pasien
 Bantu pasien yang berbeda pada resiko anoreksia atau
bulimia untuk mengembangkan harapan citra tubuh yang
lebih realistik
 Gunakan latihan membuka diri dengan kelompok remaja
atau yang lain sangat kesal pada atribut fisik yag normal

Peningkatan harga diri
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri

 Tentukan lokus kontrol pasien
 Tentukan kepercayaan diri pasien dalam hal penilaian diri
 Dukung pasien unutk mengidentifikasi kekuatan
 Bantu pasien untuk menemukan penerima diri
 Dukung [melakukan] kontak mata pada saat berkomunikasi
dengan orang lain
 Kuatkan kekuatan pribadi yang diidentifikasi pasien
 Dukung pasien untuk terlibat dalam memberikan afirmasi
positif melalui pembicaraan pada diri sendiri dan secara
verbal terhadap diri setiap hari
 Berikan pengalaman yang akan meningkatkan otonomi
pasien, dengan tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari
orang lain
 Jangan mengkritisi [pasien] secara negatif
 Bantu pasien untuk mengatasi bullying atau ejekan
 Sampaikan/ungkapkan kepercayaan diri pasien dalam
mengatasi situasi
 Bantu untuk mengatur tujuan yangv realistik dalam rangka
mencapai harga diri yang lebih tinggi

 Bantu pasien untuk menerima ketergantungan terhadap

orang slain, dengan tepat
 Bantu pasien untuk memeriksa persepsi negatif terhadap
diri
 Dukung tanggung jawab pada diri sendiri, dengan tepat
 Bantu pasien untuk menidentifikasi dampak dari kelompok
sejawat pada perasaan dan harga diri
 Eksplorasi pencapaian keberhasilan sebelumnya
 Eksplorasi alasan-alasan untuk mengkritik diri atau rasa
bersalah
 Dukung pasien untuk mengevaluasi perilaku[nya] sendiri
 Dukung pasien untuk menerima tantangan baru
 Berikan hadiah atau pujian terkait dengan kemajuan pasien
dalam mencapai tujuan
 Fasilitasi lingkungan dan aktivitas-aktivitas yang akan
menigkatkan harga diri
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak budaya,
agama, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri
 Instruksikan orang tua mengenai pentingnya minat dan
dukungan mereka terhadap konsep diri positif anak-anak
 Instruksikan orang tua untuk menetapkan harapan yang
jelas dan untuk mendefinisikan batasan yang ada pada anak
 Monitor frekuensi verbalitasi negatif terhadap diri
 Monitor kurangnya tindak lanjut terkait dengan pencapaian
tujuan
 Monitor tingkat harga diri dari waktu ke waktu, dengan
tepat
 Buat pernyataan postif mengenai pasien

LAPORAN PENDAHULUAN KDP Yuk Salma

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN KDP Yuk Salma

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM STUDI PROEFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Anatomi kulit secara histopatologik :

1) Stratum Korneum (lapisan tanduk)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Terdiri dari sel yang berbentuk poligonal, protoplasmanya jernih

1) Pars Papilare : bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

c. Lapisan Subkutis (hipodermis) => lapisan paling dalam, terdiri dari

Vaskularisasi di kuli diatur pleksus superfisialis (terletak di bagian

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

6) Kelenjar Palit (glandula sebasea)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Factor instrinsik : Factor ekstrinsik :

Pertumbuhan sel abnormal

Kurang informasi Masa dibagian tubuh : Perubahan citra

Kurang pengetahuan Lesi Gangguan konsep

Perawatan tidak Peningkatan

Invasi patogen nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

yang disebut CCPDMA. Hal ini diklaim memiliki tingkat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

1 Nyeri Akut NOC : NIC :

Ds :  Kontrol Nyeri  Manajemen nyeri

Do :  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

direkomendasikan  Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Kriteria Hasil A T strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk

 Tentukan lokasi, karakteristik kualitas dan keparahan nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 Tidak dapat beristirahat pengobatan nyeri yang serring jika memungkinkan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

3. Sedang  Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi dari pasien yang

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 Pastikan peralatan resusitasi gawat darurat tersedia ditempat

 Berikan instruksi kepulangan secara tertulis sesuai prosedur

2 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Noc :  Perlindungan Infeksi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

lingkungan  Kemerahan penjamu dengan imunitas yang membahayakan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien, seperti yang di

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 Kolonisasi kultul feses

3 Gangguan konsep diri : Citra Tubuh NOC : NIC :

 Citra Tubuh Peningkatan Citra Tubuh

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

1. Tidak pernah positif bagaian tubuh, dengan cara yang tepat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

Peningkatan harga diri

 Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri