PROGRAM STUDI PROEFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Keperawatan Dasar Profesi

LAPORAN PENDAHULUAN

EXAPTHA OPTHAL SINISTRA

A. DEFINISI

Exapthalmus/ proptosis adalah penonjolan bola mata kearah depan . Biasa

juga disebut sebagai exophthalmos.Sebaliknya keadaan yang menampilkan
seolah-olah bola mata tenggelam kedalam rongga orbita disebut sebagai
enophthalmos. Enophthalmos dicurigai bila ada fraktur tulang wajah. Besarnya
exapthalmus/ proptosis dapat diukur dengan alat exophthalmometri Hertel.
Penonjolan bola mata dikatakan exophthalmos bila perbedaan penonjolan antara
kedua mata adalah lebih dari 3 mm. Bila penonjolan kearah veritkal atau
horizontal dapat diukur dengan McCoy Facial Tri Square (Sidharta, 2013).
Eksoftalmus adalah penonjolan abnormal pada salah satu atau kedua bola mata
(Bayu, 2014).

Gambar 2. Exapthalmus

B. ETIOLOGI

Eksoftalmus dapat terjadi dengan cepat akibat perdarahan di belakang

mata, misalnya setelah cedera berat, atau akibat peradangan pada rongga mata.
Tumor, baik jinak maupun ganas, dapat terjadi pada rongga orbita di belakang
bola mata sehingga mendorong bola mata kedepan. Peradangan dan jaringan
fibrosa (pseudotumor) juga dapat menyebabkan proptosis dengan rasa nyeri dan
pembengkakan. Trombosis sinus kavernosus menimbulkan pembengkakan karena
darah dalam pembuluh darah vena tidak dapat meninggalkan mata. Ganguan
hubungan antara pembuluh darah arteri dan vena (malformasi arteriovenosa) di
belakang mata dapat menyebabkan proptosis yang berdenyut, dimana mata
menonjol dan berdenyut sesuai dengan denyut jantung (Bayu, 2014)

Heryanto (2012) Penyebab lain mata eksoftalmus :

1. Penyakit gangguan kelenjar gondok atau thyroid disebut Grave Disease atau
GraveOfthalmopahy (Setiap tahun diperkirakan terdapat 5-6 penderita Grave
diantara 100.000 penduduk dan 2/3 nya dengan eksofthalmos)Terjadi
penonjolan ke dua bola mata karena ada pembengkaan (hipertrophi) otot
penggerak bola mata sehingga mendorong bolamata ke depan.
2. Perdarahan di belakang bola mata (diruang orbita mata) akibat dari trauma
3. Peradangan di dalam rongga mata
4. Tumor jinak maupun ganas di dalam rongga mata dan di belakang bola mata
5. Pseudotumor (adanya penonjolan bola mata karena adanya inflamasi/
peradangan jaringan disekitar bola mata sehingga mendorong bola mata
kedepan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018
 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

6. Kelainan pembuluh darah misalnya Trombosis sinus kavernosus dan

Malformasi arteriovenosa.
7. Salah satu atau kedua bola mata tampak menonjol keluar.

C. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 2. Anatomi Mata

Struktur anatomi mata :

1. Sklera (bagian putih mata) : merupakan lapisan luar mata berupa selubung
berserabut putih dan relatif kuat
2. Konjungtiva : selaput tipis yang melapisi bagian dalam kelopak mata dan
bagian luar sklera.
3. Kornea : struktur transparan yang menyerupai kubah, merupakan pembungkus
dari iris, pupil dan bilik anterior serta membantu memfokuskan cahaya.
Memiliki diameter sekitar 12 mm dan jari-jari kelengkungan sekitar 8 mm.
4. Lapisan koroid : lapisan tipis di dalam sklera yang berisi pembuluh darah dan
suatu bahan pigmen, tidak menutupi kornea.
5. Pupil : daerah hitam di tengah-tengah iris.
6. Iris : jaringan berwarna yang berbentuk cincin, menggantung di belakang
kornea dan di depan lensa; berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk ke
mata dengan cara merubah ukuran pupil.
7. Lensa : struktur cembung ganda yang tergantung diantara humor aqueus dan
vitreus; berfungsi membantu memfokuskan cahaya ke retina.
8. Retina : lapisan jaringan peka cahaya yang terletak di bagian belakang bola
mata, berfungsi mengirimkan pesan visuil melalui saraf optikus ke otak.
Retina terbagi menjadi 10 lapisan dan memiliki reseptor cahaya aktif yaitu sel
batang dan sel kerucut pada lapisan ke-9.
9. Saraf optikus : kumpulan jutaan serat saraf yang membawa pesan visuil dari
retina ke otak.
10. Bintik buta : cakram optik yang merupakan bagian fovea dekat hidung,
merupakan tempat percabangan serat saraf dan pembuluh darah ke retina,

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

tidak mengandung sel batang ataupun kerucut, terletak pada region sekitar 13̊
– 18̊.
11. Humor aqueous : cairan jernih dan encer yang mengalir di antara lensa dan
kornea (mengisi segmen anterior mata), serta merupakan sumber makanan
bagi lensa dan kornea; dihasilkan oleh prosesus siliaris.
12. Humor vitreous : gel transparan / cairan kental yang terdiri dari bahan
berbentuk serabut, terdapat di belakang lensa dan di depan retina (mengisi
segmen posterior mata).
13. Retina Sebagai Detektor Cahaya
Retina mengubah bayangan cahaya menjadi impuls listrik saraf yang dikirim
ke otak. Penyerapan suatu foton cahaya oleh sebuah fotoreseptor
menimbulkan suatu reaksi fotokimia di fotoreseptor yang melalui suatu cara
akan memicu timbulnya sinyal listrik ke otak, yang disebut suatu potensial
aksi. Foton harus di atas energy minimum untuk dapat menimbulkan reaksi.
Ada 2 tipe umum reseptor cahaya di retina, yaitu :
a. Sel Kerucut
1) Jumlahnya sekitar 6,5 juta di masing-masing mata.
2) Digunakan untuk penglihatan siang hari (fotopik).
3) Berguna untuk melihat detail halus dan mengenali beragam warna.
4) Tersebar di seluruh retina, terutama di fovea sentralis.
5) Memiliki sensitivitas maksimum di panjang gelombang sekitar 550
nm pada region kuning hijau.
b. Sel Batang
1) Jumlahnya sekitar 120 juta di masing-masing mata.
2) Digunakan untuk penglihatan malam hari (skotopik).
3) Berguna untuk penglihatan perifer.
4) Tidak tersebar merata di retina namun memiliki kepadatan maksimum
di sudut sekitar 20̊.
5) Memiliki sensitivitas maksimum di panjang gelombang sekitar 510 nm
pada region biru-hijau.
14. Pembedaan Warna
Penglihatan warna terjadi melalui dua tingkatan proses, yaitu pada
tingkat reseptor sesuai dengan teori triwarna, sedangkan pada saraf optik dan
di luarnya sesuai dengan teori antagonis.
Teori triwarna menganggap bahwa pada retina terdapat 3 macam
pigmen yang mempunyai penyerapan maksimum terhadap warna biru, hijau,
dan merah pada spectrum. Pigmen-pigmen ini terdapat pada reseptor secara
terpisah yang masing-masing mengirimkan impuls-impuls yang dapat
dibedakan ke otak. Teori antagonis menganggap bahwa retina mempunyai

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

aktivitas yang lebih kompleks. Ada 6 macam tanggapan retina yang terjadi
dalam bentuk pasangan antagonistik. Rangsangan yang menghasilkan setiap
tanggapan tunggal dapat menekan kegiatan anggota pasangan lain.
Ukuran saraf batang dan kerucut yang begitu kecilnya, jika
dikombinasikan dengan indeks bias relatifnya yang tinggi menunjukkan
bahwa mereka dapat bertindak sebagai pemandu gelombang optik, yang
secara selektif mentransmisikan energi hanya di dalam suatu pita gelombang
karakteristik sempit bagi saraf batang atau kerucut. Secara teoritis, energi
cahaya dalam suatu pemandu yang berupa serat ditransmisikan dalam
bermacam ragam yang karakteristik, artinya, ada selektivitas warna dalam
retina
15. Kepekaan dan ketajaman mata
Ada tiga macam ukuran kepekaan / ketajaman mata, yaitu :
a. Ambang kuantum
Ambang kuantum merupakan jumlah minimum foton yang diperlukan
untuk merangsang sebuah tanggapan sensor. Ambang kuantum ini
berperan untuk menentukan ketajaman penglihatan seseorang di tempat
gelap – seseorang dengan ambang kuantum yang baik, akan memiliki
penglihatan yang lebih baik di tempat gelap, artinya dengan sedikit foton
saja sudah mampu mengaktifkan sensor optikus (sel batang dan kerucut).
b. Ambang penerangan
Ambang penerangan merupakan ukuran kepekaan relatif mata terhadap
cahaya dengan aneka macam panjang gelombang. Penglihatan untuk
adaptasi gelap disebut skotopik dan terang disebut fotopik.
c. Ketajaman
Ketajaman yang dimaksud merupakan ukuran ketajaman penglihatan dan
diukur dengan pemisahan sudut minimum terhadap dua buah objek dan
bukan satu. Batas terendah teoritis untuk resolusi dua buah titik cahaya
adalah sebesar 0,1 mrad, sedangkan pada kenyataannya, dengan
penglihatan paling tajam dan kondisi yang optimum manusia dapat
memisahkan sudut pemisahan sekitar 0,2 mrad.

D. PATOFISIOLOGI

Tanda klinis umumnya dimanifestasikan oleh retrobulbar tumor.

Karena posisi lesi di orbit, dunia adalah didorong kedepan dan jauh
dari tumor dan motilitas dari dunia mungkin terbatas pada arah homolateral.
Dunia juga bisa mengungsi di atasa, inferior, medial atau lateral arah tergantung
pada posisi lesi di orbit.

Lebih anterior di orbit lesi terletak semakin kecil kemungkinan itu adalah
untuk menghasilkan exophthalmos tetapi hanya menyebabkan perpindahan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018
 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

eksentrik dunia. Kecepatan dengan yang exophthalmos berkembang dan

berkembang tergantung pada jenis
tumor. Ada juga faktor sekunder yang dapat menyebabkan atau mempengaruhi
derajat exophthalmos.

Kongesti pasif dari orbit dapat dihasilkan oleh tekanan dari tumor pada
pembuluh darah atau oleh peradangan proses yang disebabkan oleh nekrosis
tumor. Dunia tersebut dapat menjadi tetap pada saat lesi luas dan menyebar.
Tekanan tumor pada sclera dapat indent dunia menyebabkan hypermetropia
dan mungkin juga Silindris sebuah. Ophthalmoscopically, keriput atau
striations di retina kadang-kadang dapat dilihat
sebagai akibat dari lekuk dari sclera, jika tumor menekan pada dunia. Ketika
kehilangan penglihatan hadir itu biasanya karena tekanan dari tumor pada
saraf. Untuk tumor alasan yang terletak agak jauh dari saraf tidak
menimbulkan pengurangan dalam penglihatan sampai sangat terlambat dalam
perkembangan mereka. Kadang – kadang visual studilapangan akan
mengungkapkan perangkat cacat yang disebabkan oleh tekanan pada saraf
sebelum penglihatan sentral terpengaruh. Tumor pada saraf optic
menghasilkan ditandai hilangnya visi dengan kejadian awal sepihak kebutaan.
Tumor selubung saraf juga kerusakan saraf awal kebutaan meskipun tidak
lengkap sampai nanti. Fundus sering menunjukkan papilledema di awal tumor
saraf dan selubung yang diikuti dengan atrofioptik. Diplopia juga merupakan
gejala awal dalam banyak hal.

Nyeri biasanya merupakan gejala awal hanya dalam kasus-kasus berkembang

pesat neoplasma. Meskipun exopthalmos sepihak dalam ketiadaan tanda-tanda
inflamasi harus selalu menyarankan kehadiran tumor orbital, yang exophthalmos
dari Penyakit Grave sering kali sepihak atau mungkin lebih ditandai pada satu
mata dari pada yang lain. Untuk ini Alasannya, sering perlu untuk mendapatkan
basal metabolism studi, tingkat serum kolesterol, dan radio aktif yodium up-
mengambil penentuan selama bagian awal prosedur diagnostic jika x-ray dari
orbit telah normal. Sebaliknya, dalam kasus penyakit Grave yang dikenal
dengan sepihak exophthalmos, studi darah dan x-ray dari orbit juga harus
dilakukan untuk menyingkirkan Kehadiran tumor retrobulbar. Karena
exophthalmos adalah temuan fisik kardinal pada tumor retrobulbar, perlubahwa
derajat exophthalmos ditentukan secara akurat. Metode yang paling memuaskan
adalah dengan pengukuran dengan exophthalmometer tipe Hertl. Peradangan
kronis dapat menjadi penyebab exophthalmos. Sifilis harus disingkirkan
dan umum dapat jika pemeriksaan serologi adalah negatif. Tuberkulosis lebih sulit
untuk menghilangkan dalam diagnosis diferensial, tetapi biasanya ada beberapa
tanda-tanda peradangan hadir dalam penyakit itu. X-ray studi tentang orbit adalah
yang terpenting penting. Pfeiffer1 menekankan bahwa biasa tengkorak film
biasanya tidak cukup untuk mengungkapkan diperlukan informasi tentang struktur
orbital. Semua film harus proyek sistereoskopik dan harus mencakup lateral,
basal, dan Caldewell Air dilihat serta pemandangan optik foramen. Daftar
Pfeiffer meningkat kepadatan jaringan lunak, bukti tekanan orbital meningkat,
pembentukan fossa atau lekuk tulang, dehiscences, invasidan erosi, hyperostosis,
kelainanbentuksaluranoptik dan lain lain-lain temuan sebagai perubahan yang
diamati dalam sinar-x dari orbit mengandung tumors.

Banyak kali diskusi tentang tumor retrobulbarrumit dengan daftar hebat

neoplasma dan kebingungan dalam terminologi yang diasosiasikan dengan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018
 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

pertumbuhan ini karena salah satu neoplasma mungkin dibicarakan dalam literatur
di bawah berbagai nama. Hampir segala bentuk neoplasma dapat mempengaruhi
orbit terutama atau metastatically.

Ada 55 atau 60 varietas neoplasma dilaporkan sebagai yang terjadi pada orbit,
tetapi tidak lebih dari sepuluh atau dua belas terjadi umumnya dalam praktek
klinis. Karena kelangkaan kejadian orbita ltumor, sastra hanya berisi beberapa
besar seri. Reese3 memiliki seri terbesar didokumentasikan dengan baik kasus-
kasus dimana tumor di orbit itu varified. Dari tumor primer di orbit, dia
menemukan bahwa 50 dari 251 atau sekitar 20 per persen adalah
hemangioma. Hemangioma juga penyebab paling sering exophthalmos sepihak
karena tumor orbital primer. Tumor ini bawaan tetapi karena pertumbuhan
memperlambat exophthalmos mungkin terjadi begitu lambat bahwa pasien tidak
hadir sendiri untuk pengobatan sampai nanti dalam hidup. lesi angiomatous
lainnya sering menyertai lesi ini. Fungsi dari luar mata otot biasanya tidak
terganggu dan jika tumor dapat teraba biasanya lentur. Mungkin menjadi lembut
dan mungkin exophthalmos direduksi dengan menekan dunia ke belakang jika itu
adalah gua jenis angioma. Jika keras dan padat itu mungkin tipe kapiler atau
angioblastic.

Pada tumor kali mencapai cukup jauh anterior sehingga yang dapat dilihat di
bawah tutup atau konjungtiva. Pada saat pemeriksaan x-ray dari orbit sangat
membantu. orbit ini mungkin menunjukkan peningkatan ukuran sebagai Hasil
tekanan intraorbital meningkat. Ada mungkin juga peningkatan kepadatan
jaringan lunak dan kadang-kadang jaringan mungkin hemangiomatous menjadi
kaku atau ossified. Jika aspirasi biopsi ini dicoba akan mengungkapkan hanya
darah. Diagnostik ini harus tusukan dihindari karena mereka cenderung akan
diikuti oleh perdarahan luas dan mereka harus dilakukan hanya jika benar-benar
perlu untuk menetapkan diagnosis.

Bedah biopsi membawa risiko yang sama. Kadang-kadang angiography

mungkin berharga dalam mendiagnosis jauh di orbit angioma. Perlakuan yang
disukai tumor ini adalah bedah penghapusan. Ketika tumor dirumuskan

E. MANIFESTASI KLINIS
Nordqvist (2017) Eksoftalmus menyebabkan pergerakan mata yang
terbatas dan menyebabkan pandangan ganda. Pada beberapa kasus,
pembengkakan menyebabkan terhambatnya aliran darah ke area mata yang dapat
menyebabkan kebutaan. Kelopak mata tidak dapat menutup, dan pandangan
menjadi kabur karena kornea yang kering. Berbagai gejala yang ditimbulkan:
1. Rasa sakit pada area mata.
2. Mata yang kering.
3. Mata mengalami iritasi.
4. Sensitif terhadap cahaya (fotofobia).
5. Lakrimasi - sekresi mata.
6. Diplopia - pandangan ganda.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018
 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

Dijumpai adanya penonjolan bola mata, dan diukur dengan penggaris

biasa atau dengan alat yang disebut ofthalmometer Hertel. Setiap mata yang
menonjol tidak selalu eksoftalmus. Pemeriksaan lainnya dilakukan adalah Foto
Ro Orbita, CT) Scan Orbita, MRI Jaringan Orbita dan Pemeriksaan Laboratorium
tes fungsi thyoid, (dengan diperiksa T3, T4 dan TSH)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Pengobatan tergantung kepada penyebabnya. Jika terdapat kelainan pada

hubungan antara arteri dan vena, maka perlu dilakukan pembedahan. Jika
penyebabnya adalah hipertiroidisme (terlalu banyak hormon tiroid) maka
dilakukan pengobatan terhadap hipertiroidisme. Namun pengobatan tiroid
biasanya tidak dapat menghilangkan penonjolan mata.

Perdarahan atau peradangan dapat diatasi dengan mengobati penyebabnya.

Tumor (tergantung dari jenis tumor) dapat diobati dengan kemoterapi, terapi
radiasi, atau pembedahan. Pemberian kortikosteroid dapat membantu mengatasi
peradangan yang disebabkan oleh pseudotumor.

Penanganan untuk mengatasi gejala-gejala proptosis itu sendiri dapat

berupa pemberian obat tetes mata (air mata buatan) untuk mengatasi kekeringan
pada mata (jika terjadi proptosis ringan), atau pemberian kortikosteroid, terapi
radiasi, atau pembedahan jika terjadi proptosis berat. Jika kelopak mata tidak
dapat menutupi bola mata yang menonjol, mungkin perlu dilakukan pembedahan
kelopak mata untuk membantu melindungi kornea terhadap kekeringan dan
infeksi.

H. KOMPLIKASI

Komplikasi eksoftalmus karena kelopak mata tidak dapat menutup dengan

baik dapat terjadi kerusakan kornea dan konjungtivitis.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 2010).
Pengkaijan ada dua jenis yaiitu : pengkaijan skrining adalah langkah
awal pengumpulan data, dan pengkajian mendalam lebih focus,
memungkinkan perawat mengeksplorasi informasi yang teridentifikasi dalam
pengkajian skrining awal, dan untuk mencari petunjuk tambahan yang
mungkin mendukung atau menggugurkan bakal diagnosis keperawatan
(NANDA, 2014).
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat
tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika
data dan penentuan masalah. Setelah menegetahui idetitas dan keluhan serta

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

riwayat kesehatan klien selanjutnya pengkajian menggunakan klasifikasi 13

domain.
Hasil anamnesa pada umumnya pasien datang dengan keluhan demam,
sakit kepala dan kadang –kadang muntah, rasa nyeri , mata merah, kelopak
mata bengkak atau edem, serta terdapat penurunan tajam penglihatan.
Sedangkan pada pemeriksaan fisik pada umumnya ditemukan congesti
conjungtiva dengan injeksi ciliar hebat. Chemosis conjungtiva selalu ada dan
kornea tampak keruh. Kamera oculi anterior sering menunjungkan
pembentukan hypopion. Pupil mengecil dan menetap. Sebuah reflek berwarna
kuning terlihat pada pupil dengan illuminasi oblique. Hal ini juga dapat
terlihat pada eksudasi purulen dalam vitreus humor. Terjadi peningkatan intra
okuler. Proptosis derajat sedang serta gerakan bola mata terbatas disebabkan
peradangan pada kapsul Tenon’s (Tenonitis).
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Gangguan konsep diri : citra tubuh
c. Kurang pengetahuan
d. Ansietas
e. Resiko infeksi
f. Resiko injury/ injury

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri Akut NOC : NIC :

Ds :  Kontrol Nyeri  Manajemen nyeri

Do :  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
- Laporan secara verbal atau non verbal kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
- Fakta dari observasi beratnya nyeri dan factor pencetus
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
- Gerakan melindungi ketidaknyaman terutama pada merak yang tidak dapat
- Tingkah laku berhati-hati Kriteria Hasil A T berkomunikasi secara efektif
- Muka topeng 
 Mengenali kapan Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
nyeri terjadi pemantauan yang ketat
gerakan kacau, menyeringai)
 Menggambarkan  Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui
- Terfokus pada diri sendiri
factor penyebab pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan  Menggunakan nyeri
jurnal harian
orang dan lingkungan)
untuk memonitor  Gali pengetahuan dan keperrcayaan pasien mengenai nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
gejala dari waktu  Pertimbangkan pengaru budaya terhadap respon nyeri
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan ke waktu  Terntukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualiatas
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi  Menggunakan hidup pasien ( misalnya : tidur, nafsu makan , pengertian,
pupil) tindakan perasaan,hubungan,peforma kerja dan tanggung jawab peran
pencegahan
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin  Gali bersama pasien factor factor yang dapat menurunkan atau
dalam rentang dari lemah ke kaku)  Menggunakan
tindakan mempercepat nyeri
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
pengurangan  Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lalu yang meliputi riwayat
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah) (nyeri) tanpa nyeri kronik individu atau keluarga atau nyeri yang
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum analgesic menyebabkan disability/ketidakmampuan/kecatatan dengan
 Menggunakan tepat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

analgesic yang  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya mengenai
direkomendasikan efektifitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan
 Melaporkan sebelumnya
perubahan
 Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan
terhadap gejala
nyeri pada  Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahpaan
professional perkembangan yang memungkinkan untuk memonitor
kesehatan perubahan nyeri dan akan dapat membantu mengidentifikasi
 Melaporkan factor pencetud actual dan potensial (misalnya catatan
gejala yang tidak perkembangan, catatan harian)
terkontrol pada
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian
professional
kesehatan ketidaknyamanan pasien dan mengimplementasi kan rencana
 Menggunnakan monitor
sumber daya yang  Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri ,
tersedia berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari
 Mengenali apa ketidaknyamanan akibat prosedur
yang terkait  Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
dengan gejala
respon pasien terhadap ketidakyamanan (misalnya
nyeri
 Melaporkan nyeri suhu,pencahayaan suara bising)
yang terkontrol  Kurangi atau eliminasi factor factor yang dapat mencetuskan
atau meninggkatkan nyeri (misalnya
ketakutan,kelelahan,keadaan monoton dan kurang
Skala Indokator pengetahuan)
 Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi
1. Tidak pernah menunjukkan
,kemampuan berpartisipasi keendrungan dukungan dari orang
2. Jarang menunjukkan
dekat terhadap metode dan kontra indikasi ketika memlilih
3. Kadang kadang menunjukkan
strategi penurunan nyeri
4. Sering menunjukkan
 Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam untuk
5. Secara konsisten menunjukkan
memfasilitasi penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

 Tingkat Nyeri  Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih strategi
penurunan nyeri
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya
dengan tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…
jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil  Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologi (seperti biofeed
back , TENS , hypnosis , relaksasi , bimbingan antisipatif,
terapi music, terapi bermain, terapi aktivitas , akpressur,
aplikasi panas/dingin dan pijatan seblum dan sesudah dan jika
Kriteria Hasil A T memungkinkan , ketika melakukan aktivitas yang
 Nyeri yang dilaporkan menimbulkan nyeri,sebelum nyeri terjadi atau meningkat dan
 Panjangnya episode nyeri bersamaan dengan tindaan penurunan rasa nyeri lainnya)
 Menggosok area yang  Gali penggunaan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
terkena dampak
 Dorong pasien untuk menggunkan obat obatan penurun nyeri
 Mengerang dan menangis
 Ekspresi nyeri wajah yang adekuat
 Tidak bisa beristirahat  Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
 Agitasi  Dorong pasien untuk menggunakan obat obatan penurun nyeri
 Iritabilitas yg adekuat
 Mengerinyit  Kolaborasi dengan pasien , orang terdekat dan tim kesehatan
 Mengeluarkan keringat lainnya untk memlih dan mengimplemntasikan tindakan
 Berkeringat berlebihan penurunan nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
 Mondar mandir
 Berikan individu penurunan nyeri yang optimal dengan
 Focus menyempit
peresepan analgesic
 Ketegangan otot
 Kehilangan nafsu makan  Implementasikan penggunaan pasien terkontrol analgesic
 Mual (PCA) jika sesuai
 Intoleransi makanan  Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelm nyeri bertambah
berat
 Berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan
Skala Indikator partisipasi bamu lakukan evaluasi mengenal bahya dari sedasi
 Pastikan pemberian analgesic dan atau strategi nonfarmakologi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

1. Berat sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri

2. Cukup berat  Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien , catat
3. Sedang perubahan dalam catatan medis pasien , informasikan petugas
4. Ringan kesehatan lainnya yang merawat pasien
5. Tidak ada  Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri
berdasarkan respon pasien
Kriteria Hasil A T  Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
 Frekuensi nafas
penurunan nyeri
 Denyut jantung apical
 Denyut nadi radial  Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya
 Tekanan darah  Beri tahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau keluhan
 Berkeringat pasien saat ini berubah signifikan dari pengalaman sebelumnya
 Informasikan tim kesehatan lain/anggota keluarga mengenai
strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk
Skala Indokator mendorong pendekatan preventif terkait dengan manajemen
nyeri
1. Deviasi berat dari kisaran normal
 Gunakan pendekatan multi disiplin untuk manajemen nyeri
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
 Pertimbangkan unuk merujuk pasien keluarga dan orang
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
terdekat pada kelompok pendukung dan sumber sumber
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
lainnya sesuai kebutuhan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
 Berikan informasi yang akurat untuk meningatkan pengetahuan
dan respon keluarga terhadap pengalaman nyeri
 Libatkan keluarga dalam modalitas penurunan nyeri jika
memungkinkan
 Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam
interval yang spesifik
 Tingkat Kecemasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…  Pemberian analgesic

jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
 Tentukan lokasi, karakteristik kualitas dan keparahan nyeri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi
Kriteria Hasil
 Tidak dapat beristirahat
 Berjalan mondar mandir
 Meremas remas tangan
 Distress
 Perasaan gelisah
 Otot tegang
 Wajah tegang
 Iritabilitas
 Tidak bisa mengambil
keputusan
 Mengeluarkan rasa marah
secara berlebihan
 Masalah perilaku
 Kesulitan konsentrasi
 Kesulitan dalam
belajar/memahami sesuatu
 Kesulitan dalam
penyelesaian masalah
 Serangan panic
 Rasa takut yang
disampaiakan secara lisan
 Rasa cemas yang
disampaikan secara lisan
 Perhatian yang berlebihan
terhadap kejadian kejadian
dalam kehhidupan
 Peningkatan tekanan darah
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018
Sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan meliputi obat , dosis , dan frekuensi
A T obat analgesic yang diresepkan
 Cek riwayat adanya alergi obat
 Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam
pemilihan algetik rute dan dosis dan keterlibatan pasien sesuai
kebutuhan
 Pilih analgesic atau rute dan dosis dan keterilibatan pasien
sesuaii kebutuhan
 Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika
lebih dari satu diberikan
 Tentukann pilihan obat analgesic (narkotik, non narkotik atau
NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
 Tentukan analgesic sebelumnya ,rute pemberian dan dosis
untuk mencapai hasil pengurangan nyeri yang optimal
 Pilih rute intravena daripada rute intramuscular untuk injeksi
pengobatan nyeri yang serring jika memungkinkan
 Tinggalkan narkotik dan obat obat lain yang dibatasi sesuai
dengan aturan rumah sakit
 Monitor tanda vital sebelum dan setelah oemberian analgesic
narkotik pada pemberian dosis pertama kali atau jika
ditemukan tanda tanda yang biasanya
 Berikan kebuutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat
membantu memfasilitasi penurunan nyeri
 Berikan analgeik sesuai waktu paruhnya terutama pada nyeri
yang berat
 Susun harapan yang positif mengenai keefektifan nalgesik
untuk mengoptimalkan respon pasien
 Berikan analgesic tambahan dan atau pengobatan jika
 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

Skala Indikator diperlukan untuk meningkatkan penurunan nyeri

 Petimbangkan penggunaan infuse terus menerus , baik sendiri
1. Berat atau digabungkan dengan opioid bolus untuk mempertahankan
2. Cukup berat level serum
3. Sedang  Jalankan tindakan keselamatan pada pasien yang menerima
4. Ringan analgesic narkotika sesuai kebutuhan
5. Tidak ada
 Mintakan pengobatan nyeri PRN sebelum nyeri menjadi parah
 Infromasikan pasien yang mendapatkan narkotika bahwa rasa
mengantuk kadang terjadi selama 2-3 hari pertama pemberian
Kriteria Hasil A T dan selanjutnya akan menghilang
 Peningkatan frekuensi nadi  Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang di miliki pasien
 Peningkatan frekuensi dengan anggota keluarga yang mungkin keliru tentang
pernafasan analgesic
 Dilatasi pupil  Evaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang teratur
 Berkeringat dingin
pada setiap setelah pemberian khususnya seelah pemberian
 Pusing
pertama kali, juga observasi adanya tanda dan gejala efek
 Fatigue
 Penurunan produktifitas samping (misalnya depresi pernafasan, mual dan
 Penenurunan prestasi muntah,mulut kering dan konstipasi)
sekolah  Dokumentasikan respon terhadap analgesic dan adanya efek
 Menarik diri samping
 Gangguan tidur  Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi dari pasien yang
 Perubahan pada pola buang menerima opioid
air besar
 Lakukan tindakan tindkan untuk menurunkan efek samping
 Perubahan pada pola makan
analgesic
 Kolaborasikan dengan dokter apakah obat dosis rute
Skala Indikator pemberian atau perubahan interval dibuthkan buat
rekomendasi khusu berdasarkan prinsip analgesic
1. Berat  Ajarkan tentang penggunaan analgesic strategi untk
2. Cukup berat menurunkan efek samping dan harapan terkait dengan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

3. Sedang keterlibatan dalam keputusan pengurangan nyeri.

4. Ringan
5. Tidak ada

 Manajemen sedasi

 Review riwayat kesehatan klien dan hasil pemeriksaan

diagnostic untuk mempertimbangkan apakah klien memenuhi
criteria untuk dilakukan pembiusan parsial oleh perawat yang
telah terintegrasi
 Tanyakan klien atau keluarga mengenai pengalaman
pembiusan parsial sebelumnya
 Periksa alergi terhadap obat
 Pertimbangkan intake cairan dan intake terakhir makan
 Review obat obatan lain di konsumsi klien dan verifikasi ada
tidaknya kontraindikasi terhadap pembiusan
 Instruksikan klien atau keluarga mengenai efek pembiusan
 Dapatkan persetujuan tertulis
 Evaluasi tingkat kesadaran klien dan reflex protektif sebelum
pembiusan
 Dapatkan data TTV saturasi oksigen EKG tinggi dan berat
badan
 Pastikan peralatan resusitasi gawat darurat tersedia ditempat
khususnya sumber pemberian oksigen 100% obat obatan
kegawatdaruratan dan defibrillator
 Inisiasi pemasangan infuse
 Berikan obat obatan sesuai protocol yang diresepkan dokter

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

titrasi dengan hati hati sesuai dengan respon klien

 Monitor tingkat kesadaran dan tanda tanda vital klien , saturasi
oksigen dan ekg sesuai panduan protocol
 Monitor klien mengenai efek lanjut obat termasuk agitasi
depresi pernafasan , hipotensi , mengantuk berlebihan
hipoksemia , aritia , apnea atau eksaserbasi dari kondisi
sebelumnya
 Pastikan ketersediaan dan pemberian antagonis sesuai dengan
prosedur protocol dan diresepan dokter dengan benar
 Pertimbangkan jika pasien memenuhi persyaratan untuk
dipulangkan atau di pindahkan sesuai dengan prosedur
protocol
 Dokumentasikan tindakan dan respon klien sesuai prosedur
 Pulangkan atau di pindahkan pasien sesuai prosedur

 Berikan instruksi kepulangan secara tertulis sesuai prosedur

2 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Noc :  Perlindungan Infeksi

 Keparahan Infeksi  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistermik dan local
Faktor-faktor resiko :  Monitor kerentanan terhadap infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam
kalien dapat ….. dengan kriteria hasil  Tinjau riwayat (dilakukanya) perjalanan international dan
- Prosedur Infasif global
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
KriteriaHasil A T  Monitor hitung mutlak grarnulosit , WBC, dan hasil hasil
paparan patogen
- Trauma differentsial
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan  Ikuti tindakan pencegahan neutropenia , yang sesuai
lingkungan  Batasi jumlah pengunjung , yang sesuai
- Ruptur membran amnion

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi
- Agen farmasi (imunosupresan)  Kemerahan
- Malnutrisi  Vesikel yang tidak
- Peningkatan paparan lingkungan patogen mengeras kepermukaannya
- Imonusupresi  Cairan luka yang berbau
- Ketidakadekuatan imum buatan busuk
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
 Sputum purulen
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Drainase purulen
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak  Piuria/nanah dalam urin
utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan
 Demam
tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan
 Hipotermia
peristaltik)
- Penyakit kronik  Ketidakstabilan suhu
 Nyeri
 Jaringan lunak
 Gejala gejala
gastrointestinal
 Limfadenopati
 Malaise
 Menggigil
 Gangguan koqnisi yang
tidak bisa dijelaskan
 Lethargy
 Hilang nafsu makan
 Infiltrasi x-ray dada
 Kolonisasi kultur darah
 Kolonisasi pada alat bantu
akses vascular
 Kolonisasi kultur sputum
 Koloniasi kultur cairan
serebrospinal
 Kolonisasi kultur area luka
 Kolonisasi kultur urin
 Kolonisasi kultul feses
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018
 Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan hewan dan
penjamu dengan imunitas yang membahayakan
(imunokompromiset)
 Skrining semua pengunjung terkait penyakit menular
 Pertahankan asepsis untuk pasien beresiko
 Pertahankan teknik teknik isolasi , yang sesuai
 Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang
mengalami) edema
 Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan ,
kehangatan ekstrim atau drainase
 Periksa kondisi setiap sayatan beda atau luka
 Dapatkan kultur yang diperlukan
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
 Anjurkan istirahat
 Pantau adanya perubahan tingkat energy atau malaise
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
 Anjurkan pernafasan dalam dan batuk dengan tepat
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
 Berikan agen imunisasi dengan tepat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotic yang diresepkan
 Jaga penggunaan antiobik dengan bijaksana
 Jangan mencoba pengobatan antiobik untuk infeksi infeksi
virus
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya kepada pemberi layanan
kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara
 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

 Peningkatan jumlah sel menghindari infeksi

darah putih  Kurangi buah buahan segar, sayur sayuran dan merica dalam
 Depresi jumalah sel darah diet pasien dengan neutropenia
putih  Singkirkan bunga bunga segar dan tanam tanaman dari area
pasien dengan tepat
 Berikan ruang pribadi , yang diperlukan
 Pastikan keamanan air dengan menganjurkan hiperplorinasi dan
pemanasan lebih dengan tepat
 Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali infeksi
 Lapor kultur positif pada personil pengendali infeksi

Skala Indokator
 Kontrol Infeksi
6. Berat
7. Cukup berat
 Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien, seperti yang di
8. Sedang
indikasikan oleh pedoman pusat pengendalian dan pencegahan
9. Ringan
penyakit (centers for disease control and prevention/CDC)
10. Tidak ada
 Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
setiap pasien
 Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protocol institusi
 Isolasi orang yang tekena penyakit menular
 Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai
 Keparahan Infeksi : Baru Lahir
 Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan tehnik isolasi yang sesuai
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…
jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil  Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga kesehatan
 Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci tangan dengan tepat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat

memasuki dan meninggalkan ruang pasien
Kriteria Hasil A T  Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
 Ketidakstabilan suhu
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
 Hipotermia
 Lakukan tindakan tindakan pencegahan yang bersifat universal
 Takipnea
 Takikardi  Pakai sarunng tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
 Bradikardi pencegahan universal
 Aritmia  Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani bahan bahan
 Hipotensi yang infeksius
 Hipertensi  Pakai sarung tangan steril yang tepat
 Wajah pucat  Gosok kulit pasien dengan agen antibakteria yang sesuai
 Kulit berbintik bintik
 Cukur dan siapkan daearah untuk persiapan prosedur invasive
 Sianosis
dan atau operasi sesuai indikasi
 Kulit lembab dan dingin
 Muntah  Jaga lingkungan aseptic yang optimal selama penusukan
 Diare disamping tempat tidur dari saluran penghubung
 Distensi abdomen  Jaga lingkungan aseptic saat mengganti tabung atau botol TPN
 Intoleransi makan  Jaga sistem yang tertutup saat melakukan monitor
 Lethargy hemodinamik invasive
 Gelisah  Ganti iv dan tempat saluran penghubung sertabalutannya sesuai
 Kejang dengan pedoman CDC saat ini
 Kejang neonates
 Pastikan penangan aseptic dari semua saluran iv
 Menangis kuat
 Kulit kemerahan  Pastikan tehnik perawatan luka yang tepat
 Vesikel yang permukaan  Gunakan katerisasi intermiten untuk mengurangi kejadian
nya tidak mengeras infeksi kandung kemih
 Cairan luka bebau busuk  Ajarkan pasien untukk mendapatakan specimen urin aliran
 Drainase purulen tengah yang sesuai pada saaat tanda pertama dari kembalinya
 Konjung tivitas gejala
 Umbilicus terinfeksi  Dorong batuk dann bernafas dalam yang tepat
 Koloniasi kultur darah

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

 Kolonisasi kultur area luka  Tingkatkan intake nutrisi yang tepat

 Kolonisasi kultur urin  Dorong untuk beristirahat
 Kolonisasi kultul feses  Dorong intake cairan yang sesuai
 Infiltrasi x-ray dada  Berikan terapi antibiotic yang sesuai
 Koloniasi kultur cairan
serebrospinal  Berikan imuniasi yang sesuai
 Peningkatan jumlah sel  Anjurkan pasien untuk meminum antibiotic seperti yang
darah putih diresepkan
 Depresi jumalah sel darah  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
putih dan kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan
kesehatan
 Ajarkan pasein dan anggota keluarga mengenai bagaimana
Skala Indikator
menghindari infeksi
1. Berat  Promosikan persiapan dan pengawetan makanan yang aman
2. Besar
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

3 Gangguan konsep diri : Citra Tubuh NOC : NIC :

 Citra Tubuh Peningkatan Citra Tubuh

Ds :
Do :
 Berfokus pada fungsi masa lalu
 Berfokus pada kekuatan sebelumnya
 Berfokus pada penampilan masa lalu
 Depersonaliasi bagian tubuh pengguna kata ganti
impersonal
 Depersonaliasi kehilangan melalui penggunnaan
Aktivitas-aktivitas :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24 jam
tingkat kecemasan dapat teratasi dengan kriteria hasil  Tentukan harapan citra diri pasien didasarkan pada tahap
perkembangan
 Gunakan bimbingan antisipatif menyiapkan pasien terkait
Kriteria AwalTujuan dengan perubahan-perubahan citra tubuh yang (telah)
diprediksikan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

kata ganti impersonal  Gambaran internal diri 1 5  Tentukan jika terdapat perasaan tidak suka terhadap
 Gangguan struktur tubuh  Kesesuaian antara tubuh 1 5 karakteristik fisik khusus yang menciptakan disfungsi
 Gangguan fungsi tubuh dan ideal tubuh dengan paralisis sosial untuk remaja dan kelompok dengan resiko
 Menekankan pada kekuatan yang tersisa penampilan tubuh tinggi lain.
 
1 5
Menekankan pencapaian Deskripsi bagian tubuh  Bentu pasien utnuk mendiskusikan perubahan-perubahan
 Persepsi yang merefleksikan perubahan yang terkena [dampak] 1 5 [bagian tubuh] disebabkan adanya penyakit atau
pandangan tentang penampilan tubuh seseorang  Sikap terhadap menyentuh pembedahan dengan cara yang cepat
 Personaliasi kehilangan dengan nama bagian tubuh yang terkena 1 5  Bantu pasien menentukan keberlanjutan dari perunahan-
 Menghindar melihat tubuh [dampak]
perubahan aktual dari tubuh atau tingkat fingsinya
 Menghindar menyentuh tubuh  Sikap terhadap penggunaan
1 5  Tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontrabusi
 Menolak menerima perubahan strategi untuk
pada citra diri pasien
 Menyembunyikan bagian tubuh meningkatkan penampilan
 1 5  Bantu pasien memisahkan penampilan pengaruh dari peer
 Perasaan negative tentang tubuh Kepuasan dengan
penampilan penuh group terhadap persepsi pasien mengenai citra tubuh saat
 Perilaku memantau tubuh
 Perilaku mengenali tubuh  Sikap terhadap penggunaan 1 5 ini
 Perubahan gaya hidup strategi untuk
1 5  Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan
meningkatkan fungsi disebabkan oleh pubertas, dengan cara yang tepat.
 Perubahan lingkungan social 1 5
 Perubahan pada kemampuan memperkirakan
[tubuh]  Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan
 Kepuasan dengan fungsi 1 5
hubungan special tubuh dengan lingkungan yang disebabkan oleh kehamilan normal dengnan cara
tubuh 1 5
 Preokupasi pada kehilangan’ yang tepat
 Penyesuaian terhadap1 5 
 Preokupasi pada perubahan Bantu pasien mendiskusikan perubahan-perubahan
perubahan tampilan fisik
 Respons non verbal pada perubahan tubuh disebabkan oleh penuaan dengan cara yang tepat
 Penyesuian terhadap1 5
 Respon non verbal pada perubahan yang di  Ajarkan pada pasien mengenai perubahan-perubahan
perubahan fungsi tubuh
rasakan pada tubuh ( misalkan penampilan, normal yang terjadi dalam tubuhnya terkait dengan
 Penyesuian terhadap
struktur) beberapa tahap proses penuaan, dengan cara yang tepat
perubahan status kesehatan
 Takut reaksi orang lain 
 Penyesuaian terhadap Bantu pasien mendiskusikan stresor yang mempengaruhi
 Terlalu terbuka tentang bagian tubuh perubahan akibat cidera citra diri terkait dengan kondisi kongential, cedera,
 Trauma terhadap bagian tubuh yang tidak  Penyesuaian terhadap penyakit atau pembedahan
berfungsi perubahan tubuh akibat  Identifikasi tampak dari budaya pasien, agama, ras, jenis,
pembedahan kelamin, dan usia terkait dengan citra diri
 Penyesuaian terhadap  Monitor frekuensi dari pernyataan mengkritisi diri

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

perubahan tubuh akibat  Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh mana
proses penuaan yang berubah
 Monitor pernyataan yang mengidentifikasi citra tubuh
mengenai ukuran dan berat badan
 Gunakan gambaran mengenai gambaran diri sebagai
Indikator :
mekanisme evaluasi dari persepsi citra diri anak
1. Tidak pernah positif  Instruksikan anak-anak mengenai fungsi dari berbagai
2. Jarang positif bagaian tubuh, dengan cara yang tepat
3. Kadang-kadang positif  Tentukan persepsi pasien dan keluarga terkait dengan
4. Sering positif perubahan citra diri dan realitas
5. Konsisten positif  Idntifikasi strategi-strategi penggunaan koping oleh orang
tua dalam berespon terhadap perubahan penampilan anak
 Tentukan bagaimana anak berespon tehadap tindakan yag
dilakukan orang tua, dengan cara yang tepat
 Ajarkan untuk melihat pentingnya respon mereka terhadap
perubahan tubuh anak dan penyesuaian dimasa depan,
dengan cara yang tepat
 Bantu orang tua untuk mengidentifikasi perasaan sebelum
mengintervensi anak, dengan cara yang tepat
 Tentukan apakah perubahan citra tubuh berkontribusi pada
peningkatan isolasi sosial
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian dari tubuhnya
yang memiliki persepsi positif terkait dengan tubuhnya
 Identifikasi cara untuk menurunkan dampak dari adanya
perubahan bentuk melalui pakaian, rambut palsu, atau
kosmetik, dengan cara yang tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan-tindakan
yang yang akan meningkatkan penampilan
 Bantu pasien yang dirawat dirumah sakit untuk
mengaplikasikan kosmetik sebelum kehadiran, dengan cara

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

yang tepat
 Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami
perubahan yang sama dalam hal citra tubuh
 Identifikasi kelompok pendukung yang tersedia bagi pasien
 Bantu pasien yang berbeda pada resiko anoreksia atau
bulimia untuk mengembangkan harapan citra tubuh yang
lebih realistik
 Gunakan latihan membuka diri dengan kelompok remaja
atau yang lain sangat kesal pada atribut fisik yag normal

Peningkatan harga diri

Aktivitas-aktivitas:

 Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri

 Tentukan lokus kontrol pasien
 Tentukan kepercayaan diri pasien dalam hal penilaian diri
 Dukung pasien unutk mengidentifikasi kekuatan
 Bantu pasien untuk menemukan penerima diri
 Dukung [melakukan] kontak mata pada saat berkomunikasi
dengan orang lain
 Kuatkan kekuatan pribadi yang diidentifikasi pasien
 Dukung pasien untuk terlibat dalam memberikan afirmasi
positif melalui pembicaraan pada diri sendiri dan secara
verbal terhadap diri setiap hari
 Berikan pengalaman yang akan meningkatkan otonomi
pasien, dengan tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari
orang lain
 Jangan mengkritisi [pasien] secara negatif
 Bantu pasien untuk mengatasi bullying atau ejekan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

 Sampaikan/ungkapkan kepercayaan diri pasien dalam

mengatasi situasi
 Bantu untuk mengatur tujuan yangv realistik dalam rangka
mencapai harga diri yang lebih tinggi
 Bantu pasien untuk menerima ketergantungan terhadap
orang slain, dengan tepat
 Bantu pasien untuk memeriksa persepsi negatif terhadap
diri
 Dukung tanggung jawab pada diri sendiri, dengan tepat
 Bantu pasien untuk menidentifikasi dampak dari kelompok
sejawat pada perasaan dan harga diri
 Eksplorasi pencapaian keberhasilan sebelumnya
 Eksplorasi alasan-alasan untuk mengkritik diri atau rasa
bersalah
 Dukung pasien untuk mengevaluasi perilaku[nya] sendiri
 Dukung pasien untuk menerima tantangan baru
 Berikan hadiah atau pujian terkait dengan kemajuan pasien
dalam mencapai tujuan
 Fasilitasi lingkungan dan aktivitas-aktivitas yang akan
menigkatkan harga diri
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak budaya,
agama, ras, jenis kelamin, dan usia terhadap harga diri
 Instruksikan orang tua mengenai pentingnya minat dan
dukungan mereka terhadap konsep diri positif anak-anak
 Instruksikan orang tua untuk menetapkan harapan yang
jelas dan untuk mendefinisikan batasan yang ada pada anak
 Monitor frekuensi verbalitasi negatif terhadap diri
 Monitor kurangnya tindak lanjut terkait dengan pencapaian
tujuan
 Monitor tingkat harga diri dari waktu ke waktu, dengan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

tepat
 Buat pernyataan postif mengenai pasien

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018

 PROGRAM STUDI PROEFESI NERS
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
Keperawatan Dasar Profesi

DAFTAR PUSTAKA

Heryanto, Deni (2012) Eksothalmus (online) https://www.scribd.com/doc/102332985/EKSOFTALMUS# diakses pada 2 september 2017, 14.00 WIB

Nordqvist, Christian (2017) what ophtalmus? (online) https://www.medicalnewstoday.com/articles/169869.php diakses pada 2 September 2017, 15.00 WIB.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Palembang 2017-2018