KERANGKA ACUAN KEGIATAN

.......................................................................

TAHUN ANGGARAN 2018

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KLABANG
Jln. Raya Situbondo No. 2 Klabang  0332-561083
Email : puskesmasklabang2016@gmail.com
Website : http://puskesmasklabang.blogspot.com
KECAMATAN KLABANG
BONDOWOSO
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN

......................................................................

A. Pendahuluan
..........................................................................................................................
.................................................

B. Latar Belakang
..........................................................................................................................
.................................................

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1) Tujuan Umum
....................................................................................................................
.......................................................
2) Tujuan Khusus
a. ................................
b. ................................
c. dst

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

..........................................................................................................................
.................................................

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

..........................................................................................................................
.................................................

F. Sasaran
..........................................................................................................................
.................................................

1
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Bulan Ke-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
.........................................................

H. Pembiayaan

Kegiatan Rincian Vol. Frek. Unit Jumlah Sumber

Anggaran Cost Anggaran Dana
(Rp) (Rp
......................... ..................... ...... ..... x ..... ..... x ..... ....... BOK
TA.2018

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1) Setiap hari setelah selesai kegiatan .......................................dilakukan
pencatatan di buku daftar hadir/buku harian masing-masing tenaga
pelaksana (medis/paramedis/non medis)
2) Setiap akhir bulan penanggung jawab program melakukan pelaporan
pelaksanaan kegiatan.....................................................
3) Setiap awal bulan berikutnya penanggung jawab program melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan.....................................
4) Setiap akhir tahun penanggung jawab program melakukan evaluasi
untuk melihat pencapaian program untuk menjadi acuan pelaksanaan
kegiatan pada periode berikutnya.

J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Kegiatan Pencatatan Pelaporan Evaluasi

..................................... Pencatatan hasil Pelaporan Evaluasi
kegiatan dilakukan pelaksanaan kegiatan
setiap hari setelah kegiatan dilaksanakan 1
selesai kegiatan dan dilakukan tahun sekali

2
 dicatat di buku daftar setiap 1 bulan untuk menjadi
hadir/buku harian sekali dan acuan
masing-masing ditujukan pelaksanaan
tenaga pelaksana kepada Kepala kegiatan pada
(medis/paramedis/non Puskesmas periode
medis) berikutnya

Bondowoso,.................................2018
Mengetahui, Penanggung Jawab Program
Plt. Kepala Puskesmas Klabang ....................................................

drg. TITAH RAHAYU Nama

NIP. 19830216 200902 2 004 NIP

LEMBAR PERSETUJUAN
3
 KEGIATAN BOK TA. 2018

No Nama Kegiatan Sasaran Waktu Tempat Ket

Bondowoso,..................................2018
Menyetujui,
.............................................................

NIP.