LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

BRONKOPNEUMONIA DENGAN DIARE CAIR AKUT

Disusun oleh: dr. Pratiwi Assandi

Pendamping Internsip:

dr. Kurniadi Murdini

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES

2017
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

BRONKOPNEUMONIA DENGAN DIARE CAIR AKUT

Disusun Oleh:
dr. Pratiwi Assandi

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Program Internsip Dokter Indonesia
Rumah Sakit Umum Daerah Brebes

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Brebes, Mei 2017

Mengetahui,

Peserta Pendamping internsip

dr. Pratiwi Assandi dr. Kurniadi Murdini

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. IF
Usia : 9 bulan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan :-
Alamat : Lemah Abang RT 4 RW 5 Kab. Brebes
Nomor CM : 948713
Masuk IGD : 10 April 2017, pukul 07.17

B. ANAMNESIS
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUD Brebes dengan keluhan batuk dan sesak napas
sejak 3 hari SMRS. Batuk grok-grok, tidak keluar dahak, kadang disertai
muntah. Sesak napas terus menerus, berbunyi ngik-ngik. Demam (+),
turun dengan penurun panas namun panas kembali. Nafsu makan
berkurang, masih mau minum ASI. BAB cair lebih dari 3 kali sehari,
ampas (+) sedikit, lendir (-), darah (-), BAK seperti biasa.

2. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat sakit seperti ini : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat sakit seperti ini : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
Nadi : 132 kali/ menit, isi dan tegangan cukup
Respirasi Rate : 30 kali/ menit, regular
Suhu : 39,5 ºC
BB : 7,6 kg
SpO2 : 99%
Kulit : Warna sawo matang, peteki (-)
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil 2 mm/ 2 mm
 Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-/-), discharge (-/-), napas cuping (-/-)
Mulut : Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), tremor lidah (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran nnll (-/-)
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris, retraksi
epigastrial (+)
Palpasi : Gerakan dada simetris, stem fremitus kanan sama dengan
kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/+),
wheezing (+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Perkusi : Timpani
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Anggota Gerak Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

D. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan
Hb 11,2 ↓ g/dL
Leukosit 12.100 ↑ /uL
Hematokrit 34,5 ↓ %
Eritrosit 4,47 10^6/uL
Trombosit 138.000 ↓ /uL
E. Pemeriksaan Radiologi
Kesan: Bronkopneumonia
Cor dalam batas normal

F. Diagnosis
- Bronkopneumonia
- Diare Cair Akut

G. Plan
1. Infus D1/4NS 8 tetes permenit
2. Inj. Cefotaxim 3 x 250 mg IV
3. P.O. Paracetamol drop 4 x 0,8 cc
4. P.O. Zinc syrup 1 x 20 mg
5. P.O. L-Bio 2 x 1 sachet
6. Observasi SpO2, bila < 94% pasang O2 nasal kanul 2 lpm