Manajemenarthritis gout

Pengobatanarthritis gout memiliki tiga tahap: kontrol dari akut serangan / flare, kontrol
hyperuricemia, dan kemudian profilaksis.
Serangan akut
Selama serangan akut, obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) dan colchicine dianggap
sebagai pengobatan lini pertama untuk menghilangkan nyeri akut yang terkait dengan flare
arthritis gout (Tabel 1) [14]. Di antara NSAID, indometasin dan naproxen telah diberi label
persetujuan untuk digunakan dalam arthritis gout akut sementara ibuprofen dan celecoxib tidak
disetujui. Mengingat potensi ulserasi gastrointestinal dan perdarahan, serta eksaserbasi
komorbiditas umum pada populasi pasien ini (misalnya, disfungsi ginjal, hipertensi), itu adalah
opini dari penulis ini bahwa penggunaan NSAID nonselektif pada pasien yang berusia lebih dari
65 tahun harus dihindari, terutama dengan adanya disfungsi ginjal yang mendasari signifikan dan
pada pasien usia lanjut dengan riwayat ulserasi gastrointestinal dan perdarahan.
Colchicine adalah pengobatan didirikan untuk arthritis gout akut tetapi hanya baru-baru
ini menerima persetujuan dari Food and Drug Administration AS untuk digunakan dalam
indikasi ini (ColcrysTM (colchicine, USP) tablet untuk penggunaan oral; Mutual
Pharmaceutical Company, Inc., Corona, CA) . Persetujuan ini didasarkan pada hasil
terkontrol plasebo akut Gout Flare Menerima studi Colchicine Evaluasi, yang menunjukkan
colchicine bahwa, pada rendah (1,8 mg) atau tinggi (4,8 mg) dosis, diberikan selama 6 jam
secara signifikan lebih efektif daripada plasebo pada mengurangi skor nyeri. Secara keseluruhan,
32,7% dan 37,8% dari pasien yang menerima dosis tinggi dan dosis rendah colchicine
mengalami penurunan ≥50% di skor nyeri dalam waktu 24 jam pengobatan dimulai,
dibandingkan dengan 15,5% dari mereka yang menerima plasebo (p = 0,034 dan p = 0,005 untuk
perbandingan tinggi dan rendah dosis dibandingkan dengan plasebo, masing-masing). Diare
adalah merugikan acara yang paling sering dilaporkan (AE) di antara pasien yang menerima
colchicine (dosis rendah, 23%; dosis tinggi, 76,9%) [15].
Kortikosteroid sistemik adalah pilihan pengobatan untuk pasien yang memiliki
kontraindikasi untuk NSAID dan colchicine, atau yang tidak mentolerir obat lini pertama ini;
Namun, pendekatan ini tidak ditegaskan oleh data yang kuat klinis percobaan (Tabel 1) [14].
Injeksi intraartikular dari steroid bertindak panjang adalah pendekatan terapi lain yang potensial
yang mungkin efektif mengurangi rasa sakit yang terkait dengan serangan monoarticular akut
[14, 16].
Clin Rheumatol (2012) 31: 13-21 15
Gambar. 2 IL-1β sinyal mengarah ke perekrutan neutrofil dan amplifikasi akut in cascade
flammatory. IL interleukin, MSU monosodium urat, tumor necrosis factor alphaTNF-α
Analisiskontraindikasi dan praktek resep menunjukkan bahwa sejumlah besar pasien dengan
gout memiliki kontraindikasi untuk terapi yang tersedia saat ini [17]. Dalam analisis database
retrospektif dari 807 pasien dengan Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi Kesembilan,
modifikasi Klinis (ICD-9-CM) diagnosis kode untuk gout, prevalensi komorbiditas dan
kontraindikasi dengan obat asam urat tinggi. Secara total, 89% pasien dengan gout memiliki
hipertensi, 63% memiliki hiperlipidemia, 47% memiliki penyakit ginjal kronis, 37% memiliki
penyakit arteri koroner, dan 28,9% memiliki diabetes. Selain itu, sebagian besar pasien memiliki
banyak komorbiditas dengan dua, tiga, atau empat tanggung comorbid- hadir di 17%, 22%, dan
25% dari pasien, ly respective-. Kehadiran komorbiditas ini juga diterjemahkan ke dalam tingkat
tinggi kontraindikasi untuk terapi gout. Lebih dari 90% pasien memiliki ≥1 kontraindikasi untuk
penggunaan NSAID, 95% memiliki ≥1 kontraindikasi untuk penggunaan glukokortikoid, dan
setidaknya 50% memiliki setidaknya satu kontraindikasi untuk penggunaan colchicine. Dalam
studi ini, setiap pasien memiliki rata-rata 3,5 kontraindikasi dengan obat asam urat [17].
Ketidaklayakan ini untuk pengobatan saat ini yang ada di antara sejumlah besar pasien dengan
gout telah mengakibatkan
16 Clin Rheumatol (2012) 31: 13-21
HO, submulo C,. cn Aku, seirotaroba L enaxo R) 2 0 0 2 (L m / gm 5,
perlu untuk pilihan pengobatan alternatif. Salah satu alternatif terapi seperti muncul dari
meningkatnya pemahaman tentang peran IL-1β dalam respon inflamasi yang mendasari terlihat
pada gout . arthritis strategi pengobatan yang bertujuan untuk mengganggu IL-1β jalur molekuler
secara teoritis akan mengurangi peradangan dan nyeri yang dialami oleh pasien selama flare
arthritis gout, dan klinis, pendekatan pengobatan telah menunjukkan janji awal yang cukupakut.:
agen terapi baru dipelajari untuk manajemen IL-1β signaling blokade
Anakinra adalah rekombinan, bentuk nonglycosylated dari IL-1 antagonis reseptor manusia
disetujui untuk digunakan pada pasien dengan moderat untuk parah aktif rheumatoid arthritis
yang gagal terapi lini pertama. Studi pada pasien dengan gout dibatasi untuk kasus kecil seri
dalam sepuluh atau lebih sedikit pasien [18, 19]. dalam satu kasus seri, pasien dengan riwayat
arthritis gout berulang atau gout tophaceous diterima terbuka-label anakinra dengan dosis 100
mg / hari diberikan sebagai injeksi subkutan selama 3 hari [ 19]. Semua pasien merespon dengan
cepat terhadap pengobatan, dengan penurunan rata-rata di Peringkat rasa sakit 79% hari 3 setelah
injeksi awal. Seri kasus lain dari sepuluh pasien juga melaporkan tanggapan jangka pendek yang
menguntungkan untuk anakinra; Namun, flare berulang setelah penghentian pengobatan yang
umum, terjadi pada sembilan dari sepuluh pasien yang diobati [18].
Sebuah studi proof-of-konsep kecil telah menyelidiki efikasi dan keamanan dari rilonacept,
sebuah larut reseptor-Fc protein fusi perangkap bagi dan inhibitor dari IL-1α dan IL-1β, dalam
pengobatan arthritis gout kronis [20]. Dalam studi 14-minggu ini, sepuluh pasien dengan gout
kronis aktif arthritis menjalani 2 minggu lead-in periode (di mana pasien menerima plasebo
single-blind) dan kemudian menerima rilonacept selama 6 minggu diikuti oleh masa tindak lanjut
6 minggu . Rilonacept diberikan sebagai dosis tunggal 320 mg selama seminggu 2 diikuti oleh
160 mg sekali seminggu selama minggu 3-7. Dibandingkan dengan plasebo menjalankan-dalam
fase, pengobatan dengan rilonacept dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam skor
nyeri pasien, penilaian global "merasa baik" dan skor ed gejala / keparahan penyesuaian. Ada
juga pengurangan yang signifikan dalam tingkat sensitivitas tinggi C-reactive protein (CRP)
dibandingkan dengan fase lead-in. Satu pasien dihentikan selama minggu kedua pengobatan aktif
karena berat eritema situs injeksi dan indurasi terkait untuk mempelajari obat-obatan, dan tiga
pasien mengembangkan antibodi anti-rilonacept [20]. Canakinumab (ACZ885) adalah antibodi
monoklonal manusia sepenuhnya yang menetralkan aktivitas manusia IL-1β, menyebabkan
penghambatan IL-1β signaling dan penindasan inflamasi [21]. Ini telah menunjukkan aktivitas
dalam studi kecil pasien dengan rheumatoid arthritis dan sindrom periodik cryopyrin terkait dan
disetujui di Amerika Serikat dan Swiss untuk
Clin Rheumatol (2012) 31: 13-21 17
pengobatan sindrom Muckle-Wells dan keluarga dingin inflamasi auto sindrom [21]. Pada fase 2
dosis-mulai studi pada pasien dengan sulit-untuk-mengobati arthritis gout, canakinumab (10, 25,
50, 90, dan 150 mg sebagai dosis tunggal intramuskular) dikaitkan dengan penurunan yang
berhubungan dengan dosis di Peringkat sakit pada 72 h setelah pemberian [22]. Pada dosis
tertinggi, canakinumab mengakibatkan penurunan rata-rata secara signifikan lebih besar sakit
dibandingkan dengan injeksi intramuskular triamcinolone acetonide (40 mg) pada 24 jam, 48
jam, 72 jam, 4, 5, dan 7 hari setelah dosis. Semua dosis dievaluasi menghasilkan pengurangan
angka yang lebih besar dalam rasa sakit pada 72 h (sebagaimana dinilai menggunakan skala
analog visual) dibandingkan dengan triamcinolone acetonide; Namun, evaluasi tingkat rasa sakit
pada 48 h postinjection menunjukkan bahwa dosis canakinumab dari 23 mg (95% confidence
interval [CI], 3-96 mg) memiliki setara khasiat triamcinolone acetonide (40 mg). Selanjutnya,
kejadian flare pada 8 minggu pasca-perawatan adalah 3,7% pada pasien yang menerima
canakinumab (150 mg) dan 45% pada mereka yang menerima triamcinolone acetonide.
Pengobatan Cana- kinumab (pada dosis 20-150 mg) juga terkait dengan normalisasi CRP dan
serum amyloid A protein (SAA) tingkat hari 7 setelah pengobatan; Namun, penanda inflamasi
sebagian besar tidak terpengaruh oleh triamcin- olone acetonide. Ada empat AE serius pada
pasien yang menerima canakinumab (usus buntu, n = 2; bronchitis, n = 1, dan arteri karotis
stenosis, n = 1), semua dianggap terkait untuk mempelajari obat-obatan. Profil tolerabilitas
sebaliknya serupa pada pasien yang menerima canakinumab dan triamcinolone acetonide [22].
Analisis selanjutnya data dari studi ini telah melaporkan bahwa pada dosis 150 mg, canakinumab
menunjukkan superioritas atas triamcinolone acetonide (40 mg) dalam hal nyeri, penurunan
tanda-tanda peradangan (sebagaimana dinilai menggunakan skala Likert dan juga melalui
inflamasi spidol), dan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan langkah-langkah kehidupan
[23]. Fase tambahan 3 studi mab canakinu- pada pasien dengan arthritis gout sedang berlangsung
[21].
Agen yang mengganggu IL-1β signaling karena itu muncul untuk mewakili kelas terapi
penting dalam pengobatan masa depan arthritis gout; Namun, pengalaman klinis dengan agen ini
pada pasien dengan rheumatoid arthritis menunjukkan bahwa penggunaan mereka mungkin
terkait dengan peningkatan risiko infeksi [24]. Pada saat ini, sejauh mana asosiasi ini terkait
dengan komorbiditas yang unik untuk pasien dengan rheumatoid arthritis tidak diketahui. Data
dari tambahan percobaan terkontrol acak pada pasien dengan arthritis gout akan membantu
memberikan pemahaman yang lebih baik mengenai profil manfaat-risiko agen ini.
Manajemen kronis
Pada pasien yang mengalami berulang flare arthritis gout, strategi manajemen kronis jangka
panjang harus dilaksanakan untuk mengurangi insiden serangan akut.
Gaya Hidupmodifikasi
penguranganBerat direkomendasikan untuk pasien kelebihan berat badan atau obesitas [16],
dilengkapi dengan peningkatan asupan jenis makanan yang dipilih. Pasien harus didorong untuk
memasukkan susu skim, yogurt rendah lemak, kacang kedelai, sumber protein nabati, dan ceri
dalam diet mereka, dan makanan tinggi purin seperti hati, ginjal, kerang, dan daging merah harus
berkecil [16, 25 , 26]. Konsumsi alkohol <21 unit / minggu untuk pria dan <14 unit per minggu
untuk perempuan juga sangat disarankan-bir, gemuk, dan port harus dihindari, dan pasien harus
didorong untuk mempertahankan 3 hari setiap minggu di mana alkohol benar-benar dihindari [
16]. Akhirnya, strategi manajemen juga harus obat akun bersamaan yang dapat meningkatkan
kadar asam urat serum. Thiazide atau diuretik loop, aspirin dosis rendah, cyclosporine, niacin,
pirazinamid, dan etambutol mungkin setiap penyebab meningkatnya kadar asam urat serum [6].
manajemen farmakologis
Pasienyang mengalami serangan berulang akut, Mu arthropa-, tophi, atau perubahan radiografi
adalah kandidat untuk terapi urate- menurunkan (Tabel 2) [14]. Tujuan terapi adalah untuk
mempromosikan pembubaran kristal dan mencegah pembentukan kristal dengan menjaga
konsentrasi urat serum di bawah titik jenuh untuk MSU [14, 16].
Allopurinol dan probenesid telah selama bertahun-tahun diwakili dasar pengobatan untuk
arthritis gout kronis. Allopurinol, sebuah xantin oksidase inhibitor yang bertindak dengan
memblokir produksi asam urat melalui pengurangan purin katabolisme, dianggap menjadi jangka
panjang penurun urat terapi yang tepat (Tabel 2) [14]. AE khas yang terkait dengan allopurinol
termasuk diare, mual, dan peningkatan fosfatase alkali, ALT, dan AST (Allopurinol (tablet);
Watson Laboratories, Inc., Corona, CA). Probenesid adalah agen uricosuric yang meningkatkan
ekskresi asam urat dengan menghalangi reabsorpsi tubular (Tabel 2) (probenesid; Watson
Pharmaceuticals Inc, Coro- na, CA). Hal ini digunakan terutama sebagai alternatif untuk
allopurinol, meskipun dianggap kurang efektif [14].
Febuxostat adalah tambahan yang lebih baru untuk pilihan pengobatan untuk arthritis gout
kronis. Ini adalah nonpurine, xantin oksidase inhibitor disetujui untuk pengelolaan kronis
hiperurisemia pada pasien dengan gout arthritis (Tabel 2) (Uloric® (febuxostat) tablet untuk
penggunaan oral; Takeda Pharma Ceuticals America, Inc., Deerfield, IL). Seperti allopurinol,
febuxostat menghambat sintesis asam urat oleh xantin oksidase. Namun, penelitian pada hewan
telah menyarankan ia menyediakan lebih kuat dan tahan lama efek hypouricemic dibandingkan
dengan allopurinol, efek dikaitkan dengan penghambatan kuat atas kedua bentuk teroksidasi dan
mengurangi xantin oksidase [27]. Persetujuan dari febuxostat adalah
18 Clin Rheumatol (2012) 31: 13-21
berdasarkan data dari tiga fase 3 percobaan klinis, Allopurinol- dan studi Khasiat Placebo-
dikendalikan dari febuxostat (APEX) [28], Pengadilan febuxostat dibandingkan Allopurinol
Controlled ( FAKTA) [29], dan menegaskan [30].
Tahap 3 studi klinis menunjukkan febuxostat (80- 240 mg / hari) secara signifikan lebih efektif
daripada allopurinol (200-300 mg / hari). Dalam semua studi, proporsi yang pasien dengan
konsentrasi urat <6 mg / dL pada akhir pengobatan (titik akhir primer) secara signifikan lebih
tinggi di antara pasien yang menerima febuxostat dibandingkan dengan allopurinol [28-30].
Namun, ini juga dicatat bahwa studi ini tidak memungkinkan untuk nol allopuri- untuk dosis
dititrasi atas 300 mg / hari, meskipun dosis yang lebih tinggi yang direkomendasikan untuk
pasien dengan gout tophaceous cukup parah (Allopurinol (tablet); Watson Laboratories, Inc.,
Corona, CA). Di APEX dan FAKTA, profilaksis terhadap encok dengan naproxen (250 mg dua
kali sehari) atau colchicine (0,6 mg / hari) diberikan untuk 8 minggu pertama pengobatan, dan
dalam kedua studi kejadian encok adalah yang tertinggi selama 4 minggu segera setelah
penarikan profilaksis [31]. Namun, dalam menegaskan, profilaksis untuk encok diberikan untuk
periode pengobatan 6 bulan penuh, dan tidak seperti dua studi sebelumnya, tidak ada puncak
dalam kejadian flare pada minggu 9-12, melainkan penurunan mantap dalam insiden flare selama
periode pengobatan 6 bulan [32].
Secara keseluruhan, AE serupa di semua kelompok perlakuan dalam penelitian ini [28-30]. Di
APEX, febuxostat pada 240 mg / hari dikaitkan dengan tingkat tinggi diare dan pusing, dan
kejadian hipertensi juga lebih tinggi di febuxostat 80-mg / hari arm [28]. Temuan abnormal pada
tes fungsi hati dan AE-ruam terkait yang umumnya sama di seluruh kelompok pengobatan, dan
AE yang mengarah ke penarikan pengobatan adalah serupa pada pasien yang menerima
febuxostat dan allopurinol [28]. Dalam FAKTA, kejadian treatment- AE terkait juga serupa
antara kelompok pengobatan, dengan kelainan fungsi hati, diare, dan sakit kepala occur- cincin
pada kejadian serupa di masing-masing kelompok pengobatan. Tes fungsi hati yang abnormal
dan ruam adalah AE yang paling sering menyebabkan penghentian pengobatan pada pasien yang
menerima febuxostat [29]. Dalam menegaskan, ruam, kelainan fungsi hati, dan diare terjadi pada
tingkat yang sama luas pada pasien yang menerima febuxostat atau allopurinol [30]. Penarikan
pengobatan dini karena suatu AE juga serupa lengan pengobatan (6,5-8,5%) [30]. Secara
keseluruhan, data studi dikumpulkan yang paling sering dilaporkan AE untuk febuxostat dan
allopurinol menunjukkan tingkat yang sama dari kelainan fungsi hati (4,6-6,6% vs 4,2%, masing-
masing), mual (1,1-1,3% vs 0,8%, masing-masing), arthralgia (0,7 - 1,1% vs 0,7%, masing-
masing), dan ruam (0,5-1,6% vs 1,6%, masing-masing) (Allopurinol (tablet); Watson
Laboratories, Inc., Corona, CA).