menyampaikan Nomor Seri Faktur Pajak yang tidak digunakan pada tahun ................, yaitu :
1. ...................................
2. ...................................
3. ................................... dst.
4. ................................... sampai dengan ...................................
5. ................................... sampai dengan ...................................dst.
Pemberitahuan ini kami sampaikan untuk memenuhi ketentuan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor
PER-....../PJ/2012.
Nomor Seri tersebut di atas belum pernah dipergunakan untuk menerbitkan Faktur Pajak.
Pemohon
(.....................)
ttd.
A. FUAD RAHMANY
NIP 195411111981121001