BAB III

LAPORAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Ruang rawat : Rajawali
Tanggal dirawat : 24-12-2017
Tanggal pengkajian : 29-12-2017
No. RM : 068766
A. 1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Okon Bin Umen
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 31 Tahun
Informan : Klien
Alamat : KP. Pasangrahan
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB KLIEN
Nama : Usih
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SD
Hubungan dengan klien : Kakak kandung
Alamat : KP. Pasangrahan

B. ALASAN MASUK

Pada saat dikaji tanggal 29 desember 2017 klien mengatakan “Saya

disuruh tinggal disini karena saya telah membuat keributan dirumah seperti

membakar barang-barang saya didalam rumah kakak lalu marah-marah

juga” klien tampak murung dan sedih.

Pada saat dikaji tanggal 29 desember 2017 pukul 11.00 WIB. Klien

mengatakan malas untuk berinteraksi dengan orang lain karena

menurutnya buat apa juga, lebih senang dengan berdiam diri dikamarnya.

Klien tampak berdiam diri dikamar nya tidak memperdulikan lingkungan

disekitarnya dan tidak pernah memulai pembicaraan maupun berkenalan

dengan orang lain. Saat bercakap-cakap klien mengatakan cemas

terhadap anaknya yang sedang dirumah kakak kandungnya sendiri, karena

 kakak kandungnya suka memarahi anaknya dan klien tampak tidak

percaya diri ketika berbicara lalu tatapan matanya selalu melihat kebawah.

Masalah Keperawatan :

1. Isolasi Sosial

2. Ansietas

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?

Klien mengatakan dulu tidak pernah mengalami gangguan jiwa

2. Pengobatan sebelumnya

Klien mengatakan belum pernah pengobatan sebelumnya

3. Pengalaman traumatis

Trauma Pelaku Usia Korban Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
31 tahum
Keluarga

Tindakan Kriminal

Tabel 3.1 Pengalaman Traumatis

Jelaskan : Klien mengatakan pada umur 31 tahun pernah

mengatakan kasar dan adu mulut dengan kakak kandungnya

karena menurut klien kakak kandungnya selalu memarahi kedua

anak klien gara-gara hal spele.

Masalah Keperawatan :
 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan ketika saya berjualan diluar warga selalu melihat

saya dengan tatapan yang sinis, ketika mereka bicara didepan saya

selalu manis tapi nyatanya mereka juga suka menjelekan saya

dibelakang dan sering juga diasingkan. Jadi rasanya saya sangat

malas untuk bergaul, berinteraksi dengan warga terutama tetangga

saya karena menurut saya mereka sirik.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital : TD :110/90 mmHg N :77 x/min S :36 oC P : 20

2. Ukur : BB : 50 kg TB : 169 Cm

3. Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik

E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

31
11

Keterangan :

= Laki-laki 31 = Umur klien

11
 = Perempuan = Klien

= Meninggal = Tinggal serumah

1. Pola asuh :

Klien mengatakan sejak kecil dirawat oleh pamannya semenjak

orang tuanya meninggal, lalu diasuh oleh kakak kandungnya

sekarang.

2. Pola komunikasi :

Pola komunikasi didalam keluarga yaitu pola komunikasinya

tertutup dan klien jika mengutarakan pendapatnya cuman kepada

kakak kandungnya saja.

3. Pola pengambilan keputusan :

Dalam pengambilan keputusan keluarga biasanya suka

dirundingkan terlibih dahulu dengan klien.

4. Herediter :

Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa.

5. Orang yang tinggal serumah :

Klien mengatakan serumah dengan kakak kandungnya dan kedua

anaknya juga.

F. Konsep Diri

1. Gambaran diri :

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.

2. Identitas :

Klien menyadari dirinya adalah seorang laki-laki dan senang

menjadi seorang laki-laki.

 3. Peran :

Klien mengatakan seorang duda anak dua

4. Ideal diri :

Klien berharap ingin segera pulang agar bisa bertemu dengan

kedua anaknya.

5. Harga Diri :

Klien mengatakan dirinya merasa jadi bahan tontonan oleh

lingkungan disekitarnya, selalu diasingkan dari lingkungan karena

itulah klien malas untuk berinteraksi dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

G. Hubungan Sosial :

1. Orang yang berarti/terdekat :

Klien mengatakan orang yang paling terdekat adalah anaknya,

namun klien juga mengatakan tetap menyayangi keluarganya.

2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien mengatakan malas untuk ikut serta dalam kegiatan

dimasyarakat buat apa juga karena banyak yang sirik kepada saya

jadi klien lebih sering berdiam diri didalam rumah sambil menonton

tv.

3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Hambatannya karena tidak ada motivasi untuk berhubungan

dengan orang lain.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

H. Spriritual

1. Nilai dan Keyakinan :

Klien mengatakan beragama islam dan percaya kepada Allah SWT.

2. Kegiatan Ibadah :

Klien mengatakan jarang ibadah sholat 5 waktu karena itu hanya

saya dan Allah SWT saja yang tahu.

I. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

Penampilan klien cukup baik, cara berpakaian seperti biasanya

memakai baju ruangan, badan bau, rambut kusam, kuku tangan

dan kaki tampak rapih.

Masalah keperawatan : Defisit keperawatan diri

2. Pembicaraan :

Pembicaraan klien sesuai cenderung lambat dan pelan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik :

Saat dikaji klien tampak banyak diam, kurang kooperatif, bermalas-

malasan, merasa gelisah ketika memikirkan anaknya dan kontak

mata kurang.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Alam perasaan :

Saat dikaji klien mengatakan khawatir terhadap anaknya

Masalah Keperawatan : Ansietas

5. Afek :
 Klien tampak tumpul terlihat saat bercakap-cakap dengan perawat

lalu klien masih tertutup dalam membicarakan sesuatu dalam

dirinya.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

6. Interaksi selama wawancara

Pada saat dikaji klien kurang kooperatif, kontak mata kurang dan

klien slalu menjawab pertanyaan perawat.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

7. Persepsi

Klien mengalami gangguan persepsi

Masalah Keperawatan : halusinasi

8. Proses pikir :

Pada saat dikaji tidak ditemukan adanya gangguan proses pikir baik

sirkumtansial, tangensial, kehilangan asosiasi, flight of idea,

blocking, dan pengulangan pembicaraan/perseverasi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Isi pikir :

Isi pikir klien cukup wajar dikarenakan masih mampu berorientasi

pada kenyataan, dibuktikan selama dikaji tidak ditemukan adanya

obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, ide yang terkait, dan

pikiran magis. Dan tidak terdapat adanya waham agama, somatik,

curiga, kebesaran, nihilistik, sisip pikir, siar pikir dan kontrol pikir.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Tingkat kesadaran :

GCS 15, tingkat kesadaran klien composmetis.

 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Memori

Jangka panjang :

Klien tidak mengalami memori jangka panjang terbukti klien masih

mengingat nama-nama keluarganya.

Jangka pendek :

Klien tidak mengalama memori jangka pendek terbukti klien masih

mengingat jadwal minum obat tadi siang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentasi dan berhitung

Pada saat dikajian kemampuan konsentrasi klien stabil terbukti saat

klien berinteraksi dengan perawat tetap fokus, klien mampu

berhitung hitungan sederhana.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Pada saat dikajian klien mampu menilai dengan baik, seperti

memberikan kesempatan memilih kepada klien untuk mandi dahulu

terus makan atau makan dulu sebelum mandi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

14. Daya titik diri

Pada saat dikaji klien mengetahui bahwasannya dirinya sedang

dirawat di RSJ Cisarua, dengan alasan sakit.

J. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Klien makan 3x sehari secara mandiri tanpa bantuan, 1 porsi habis

dengan menu yang disesuaikan oleh rumah sakit.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. BAB/BAK

Klien mampu pergi ke toilet mandiri dan dapat membersihkannya

sendiri, bab 1x sehari lalu bak 4x sehari.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Mandi

Klien mengatakan mandi 1x sehari menggunakan sabun yang telah

disediakan oleh pihak Rumah Sakit RSJ.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Berpakaian/berhias

Klien tampak berpakaian seragam Rumah Sakit dan dapat

menggunakan pakaian.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang : Kurang lebih setengah jam daria jam 13.00-13.30 WIB

Tidur malam : Kurang lebih 10 jam dari jam 20.00-05.00 WIB

Kegiatan sebelum tidur : Berdiam dikamar

Kegiatan sesudah tdur : Kekamar mandi basuh muka

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. Pengguna obat

Klien minum obat sesudah makan lalu diberikan obat oleh perawat

dan klien meminum obat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

 7. Pemeliharaan kesehatan :

Klien mengatakan disuruh berobat rawat inap di RSJ.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

8. Kegiatan didalam rumah :

Klien mengatakan kegiatan dirumah hanya menonton tv, tiduran

dan makan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

9. Kegiatan diluar rumah

Biasanya klien berdagang didalam rumah ngewarung dan

berbelanja ke pasar.

K. MEKANISME KOPING

Jika klien mempunyai masalah klien akan memikirnya seorang diri tanpa

menkonsulkan kepada keluarganya.

Masalah Keperawatan :

L. MASALAH PSIKOSOSIAL

1. Masalah dengan dukungan kelompok

Klien mempunyai masalah dengan kelompok seperti jarangnya

beromunikasi dan sering kali diabaikan oleh keluarganya.

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien mengatakan alasan masalah berhubungan dengan

lingkungan yaitu sekitar lingkungan klien kebanyakan bekerja

sehingga jarang sekali untuk berkomunikasi adapun ketika acara

masyarakat seperti 17 agustus klien hanya melihat berdiam saja

 dihalaman rumah atau tidak ikut serta dalam kemeriahan acara 17

agustus.

3. Masalah dengan pendidikan

Klien mengatakan saya keluaran SD.

4. Masalah dengan pekerjaan

Klien mengatakan saya tidak memiliki pekerjaan apapun.

5. Masalah dengan perumahan

Klien mengatakan saya dan kedua anak saya tinggal dirumah kakak

kandung.

6. Masalah ekonomi

Klien mengatakan tidak mempunyai penghasilan dan bergantung

kepada kakak kandung saya.

7. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Klien mengatakan saya tidak pernah berobat kerumah sakit

maupun kepuskesmas hanya sekarang saja saya sakti dirawat di

RSJ.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

M. PENGETAHUAN KURANG

Saat dilakukan pengkajian, klien menyangkal bahwa dirinya mengalami

gangguan jiwa yang dia ketahui dirinya sedang sakit dan dirawat. Klien

mengakatakan jarang berinteraksi dengan orang lain, lebih senang

menyendiri dan memikirkan anaknya, klien tidak mengetahui mekanisme

koping yan efektif dan klien juga tidak mengetahui kegunaan obat-obatan

yang diminumnya.

Masalah keperawatan :
N. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :

No Nama Obat Sediaan Dosis Rute

1. Clozapine 25 mg 1x1 p.o

2. Haloperidol 5 mg 2x1 p.o

3. Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 p.o

Tabel 3.2 Terapi Medik

O. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN