TUGAS MANDIRI PBL BLOK 27

GENETIKA KLINIK DAN GIZI MASYARAKAT

Nama : Andrie Yogie Putra

NIM : 10 - 2007 - 129
Kelompok :C-2
Tutor : dr. Hartanto
“ Skenario 1 ”

PENDAHULUAN

Sindrom Down sebenarnya sudah diketahui sejak tahun 1866 oleh Dr. Langdon Down

dari Inggris, tetapi baru pada awal tahun enam puluhan ditemukan diagnosisnya secara pasti,

yaitu dengan pemeriksaan kromosom. Dahulu nama penyakit ini dikenal dengan Mongoloid atau

Mongolism karena penderitanya mempunyai gejala klinik yang khas, yaitu wajahnya seperti

bangsa Mongol dengan mata yang sipit membujur ke atas. Tetapi setelah diketahui bahwa

penyakit ini terdapat pada seluruh bangsa di dunia dan adanya tuntutan dari pemerintah negara

Mongolia yang menganggap kurang etis terhadap pemberian nama tersebut, maka dianjurkan

untuk mengganti nama tersebut dengan Sindrom Down. Arti kata sindrom adalah kumpulan dari

gejala-gejala klinik, karena itu Sindrom Down adalah penyakit yang merupakan kumpulan gejala

klinik tertentu yang ditemukan oleh Down.

Kelainan Sindrom Down terjadi karena kelebihan jumlah kromosom pada kromosom

nomor 21, yang seharusnya dua menjadi tiga. Kelainan kromosom itu bukan faktor keturunan.

Kelainan bisa menyebabkan penderitanya mengalami kelainan fisik seperti kelainan jantung

Andri Yogie Putra/102007129 Page 1

bawaan, otot - otot melemah (hypotonia), dan retardasi mental akibat hambatan perkembangan

kecerdasan dan psikomotor. Hingga kini, penyebab kelainan jumlah kromosom itu masih belum

dapat diketahui. Pada penderita Sindrom Down jumlah kromosom 21 tidak sepasang, tetapi 3

buah sehingga jumlah total kromosom menjadi 47. Bila bayi itu beranjak besar, maka perlu

pemeriksaan IQ untuk menentukan jenis latihan sekolah yang dipilih. Pemeriksaan lain yang

mungkin dibutuhkan adalah pemeriksaan jantung karena pada penderita ini sering mengalami

kelainan jantung.

SASARAN PEMBELAJARAN :

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan

- Fisik :

o Gangguan mental dari sedang sampai dengan berat dengan IQ 20-85

o Hipotoni yang berkurang dengan bertambahnya usia

o Brakisefali, mikrosefali, ubun-ubun melebar dan terlambat menutup

o Fisura palpebra yang miring (slanting), lipatan epikantus bilateral, gangguan

refraksi, strabismus, nistagmus dan katarak kongenital

o Tulang hidung hipoplastik dan flat nasal bridge

o Lidah yang cenderung menjulur, fisura pada lidah, anak bernafas dengan mulut,
berliur, agenesis dan malformasi gigi

Andri Yogie Putra/102007129 Page 2

 o Telinga kecil, over folded helix, gangguan pendengaran (66-89%) mencapai > 15-
20 db.

o Kelainan jantung bawaan (40-50%), berupa aritmia dan palpitasi

o Jari tangan pendek-pendek dan gemuk, form finger line, hiperekstensi

persendingan jari tangan.

- Penunjang :

 Pemeriksaan laboratorium :

o Analisis Kromosom :

Analisis kromosom dapat mendeteksi kelainan genetis seseorang. Kelainan

genetis tersebut antara lain adalah jumlah k-romosom yang abnormal, misalnya

sindrom Down (Trisomi 21). Ada tiga pola kromosom yang bisa mengakibatkan

munculnya sindrom Down. Trisomi 21 (nondisjunction), translokasi, dan mosaik.

Jika satu sel telur denganjumlah kromosom abnormal (disebabkan oleh

nondisjunction) dibuahi oleh sperma yang normal, hasil fertilisasi akan

mempunyai jumlah kromosom yang tidak normal. Sebanyak 95% sindrom Down

disebabkan oleh nondisjunction. Pada translokasi sebagian dari kromosom 21

terpecah dalam proses pembelahan sel dan menempel pada kromosom yang lain.

Adanya potongan tambahan dari kromosom 21 inilah yang mengakibatkan

munculnya karakteristik sindromDown. Pada mosaik, penderita sebagian

memiliki jumlah kromosom yang normal dan sisanya memiliki trisomi 21.

Andri Yogie Putra/102007129 Page 3

 o Studi sitogenetik: Karyotyping penderita dan orang tua penderia (untuk

kepentingan konseling genetik)

o Pemeriksaan lainnya:

 Fluorescence In Situ Hybridization (FISH): digunakan untuk mendeteksi

Trisomi 21 secara cepat, baik pada masa prenatal maupun masa neonatal.

 Thyroid-stimulating hormone (TSH) and Thyroxine (T4): untuk menilai

fungsi kelenjar tiroid. Dilakukan segera setelah lahir dan berkala setiap

tahun.

o Amniosentesis.

Dilakukan saat usia kehamilan 14-18 minggu, lalu yang kedua dilakukan pada

akhir trimester ketiga. Dengan menusukkan sebuah jarum ke rahim dengan

dipandu alat USG untuk mengambil sampel cairan amnion (ketuban), sekitar

10-20 ml. Risiko keguguran saat melakukan tes ini sekitar satu persen, bahkan

kurang.

Bertujuan untuk mengetahui :

 Ada atau tidaknya kelainan kromosom seperti trisomi 21 sindroma

Down, yakni keterbelakangan pertumbuhan fisik dan mental anak),

trisomi 13 (sindroma Pataum, yakni kelainan otak, jantung, ginjal

tangan dan kaki), dan trisomi 18 (sindrom Edwards, yakni kelainan

jantung dan ginjal), kelainan cacat bawaan seperti talasemia, dan

kelainan sistem tabung saraf. Hasil tes ini didapat dari tes

amniosentesis yang pertama.

Andri Yogie Putra/102007129 Page 4

  Kematangan paru-paru, untuk tes amniosentesis yang kedua.

 Amniosentesis juga bisa dilakukan untuk mengeluarkan cairan

ketuban pada kasus di mana ukuran rahim membesar namun tidak

sesuai dengan usia kehamilan, sehingga timbul keluhan sesak

napas akibat diafragma mendesak paru-paru.

 Pemeriksaan radiologi :

- X-foto kepala: brakisefali, mikrosefali, hipoplastik tulang-tulang wajah dan sinus

- X-foto tangan: hipoplastik tulang falangs tengah

 Pemeriksaan lainnya :

EKG : untuk mendeteksi kemungkinan kelaian jantung bawaan

ABR : untuk menentukan derajad gangguan pendengaran/ketulian

DDST : untuk deteksi dini gangguan tumbuh kembang

3. Diagnosis

Pada bayi baru lahir, dokter akan menduga adanya Sindrom Down karena gambaran

wajah yang khas, tubuhnya yang sangat lentur, biasanya otot-ototnya sangat lemas, sehingga

menghambat perkembangan gerak bayi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

1. Gejala klinis

2. Pemeriksaan tambahan:

 Pemeriksaan analisis kromosom

Andri Yogie Putra/102007129 Page 5

 - Working Diagnosis :

Sindrom Down

- Differensial Diagnosis :

 Hipotiroid

Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan

pada respon jaringan terhadap hormon tiroid.

Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :

- Hipotalamus membuat ”thyrotropin releasing hormone (TRH)” yang

merangsang hipofisis anterior.

- Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (”thyroid stimulating hormone =

TSH”) yang merangsang kelenjar tiroid.

- Kelenjar tiroid mensintesis hormone tiroid (”triiodothyronin = T3 dan

tetraiodothyronin = T4 = thyroxin”) yang merangsang metabolisme jaringan
yang meliputi : konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf,
metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja
daripada hormon-hormon lain.

GEJALA KLINIS

Riwayat dan gejala pada neonatus dan bayi :

- Fontanella mayor yang lebar dan fontanella posterior yang terbuka.

- Suhu rektal < 35,5˚C dalam 0-45 jam pasca lahir.

- Berat badan lahir > 3500 gram; masa kehamilan > 40 minggu.

- Suara besar dan parau.

Andri Yogie Putra/102007129 Page 6

 - Hernia umbilikalis.

- Riwayat ikterus lebih dari 3 hari.

- Miksedema.

- Makroglosi.

- Riwayat BAB pertama > 20 jam setelah lahir dan sembelit (< 1 kali/hari).

- Kulit kering, dingin, dan ”motling” (berbercak-bercak).

- Letargi.

- Sukar minum.

- Bradikardia (< 100/menit).

Diagnosis dan pengobatan dini penting untuk mencegah mental yang permanen
pada penderita. Gejala pada anak - anak :

- Dengan goiter maupun tanpa goiter.

- Gangguan pertumbuhan (kerdil).

- Gangguan perkembangan motorik, mental, gigi, tulang, dan pubertas.

- Ganguan perkembangan mental permanen terutama bila onset terjadi sebelum

umur 3 tahun.

- Aktivitas berkurang, lambat.

- Kulit kering.

- Miksedema.

- Tekanan darah rendah, metabolisme rendah.

- Intoleransi terhadap dingin.

 Trisomi 13

 Trismomi 18

Andri Yogie Putra/102007129 Page 7

4. Etiologi

Sindrom Down banyak dilahirkan oleh ibu berumur tua (resiko tinggi), ibu-ibu di atas 35

tahun harus waspada akan kemungkinan ini. Angka kejadian Sindrom Down meningkat jelas

pada wanita yang melahirkan anak setelah berusia 35 tahun ke atas. Sel telur wanita telah

dibentuk pada saat wanita tersebut masih dalam kandungan yang akan dimatangkan satu per satu

setiap bulan pada saat wanita tersebut akil balik. Pada saat wanita menjadi tua, kondisi sel telur

tersebut kadang-kadang menjadi kurang baik dan pada waktu dibuahi oleh sel telur laki-laki, sel

benih ini mengalami pembelahan yang kurang sempurna. Penyebab timbulnya kelebihan

kromosom 21 bisa pula karena bawaan lahir dari ibu atau bapak yang mempunyai dua buah

kromosom 21, tetapi terletak tidak pada tempat yang sebenarnya, misalnya salah satu kromosom

Andri Yogie Putra/102007129 Page 8

21 tersebut menempel pada kromosom lain sehingga pada waktu pembelahan sel kromosom 21

tersebut tidak membelah dengan sempurna. Faktor yang memegang peranan dalam terjadinya

kelainan kromosom adalah :

1. Umur ibu : biasanya pada ibu berumur lebih dari 30 tahun, mungkin karena suatu

ketidak seimbangan hormonal. Umur ayah tidak berpengaruh

2. Kelainan kehamilan

3. Kelainan endokrin pada ibu : pada usia tua daopat terjadi infertilitas relative, kelainan

tiroid.

5. Patogenesis

Sekitar 92% anak yang mengalami sindrom Down mempunyai trisomi dengan kromosom

21 tambahan terdapat pada semua sel tubuh sehingga jumlah total kromosom 47. Kegagalan

pemisahan kromosom {Chromosomal nondisjunetion) selama meiosis ibu menyebabkan 80-90%

kasus trisomi 21. Sekitar 5% anak mengalami translokasi yang melibatkan kromosom 21;

kromosom tambahan dilekatkan pada kromosom lain, paling sering kromosom akrosentik lain

(nomor kromosom 13,14, 15,21 atau 22), dan jumlah kromosom total adalah 46. Sebagian besar

kasus trisomi akibat dari translokasi menggambarkan kejadian baru. Namun, bila anak

ditemukan mempunyai trisomi karena translokasi, analisis kariotipe orang tua harus dilakukan;

analisis ini menunjukkan adanya orang tua dengan translokasi berimbang 20-40% waktu

pengujian. Jika orang tua mempunyai translokasi berimbang, anggota keluarga dekat lain harus

diperiksa untuk menentukan siapa yang mungkin berisiko untuk mempunyai anak yang terkena.

Andri Yogie Putra/102007129 Page 9

Sekitar 3% dari waktunya, terjadi mosaikisme; beberapa sel menunjukkan trisomi 21, tetapi yang

lain mempunyai kariotipe normal.

6. Manifestasi Klinik

Gejala yang biasanya merupakan keluhan utama dari orang tua adalah retardasi mental

atau keterbelakangan mental (disebut juga tunagrahita), dengan IQ antara 50-70, tetapi kadang-

kadang IQ bisa sampai 90 terutama pada kasus-kasus yang diberi latihan. Pada bayi baru lahir,

dokter akan menduga adanya Sindrom Down karena gambaran wajah yang khas, tubuhnya yang

sangat lentur, biasanya otot-ototnya sangat lemas, sehingga menghambat perkembangan gerak

bayi. Pada saat masih bayi tersebut sulit bagi seorang dokter untuk menentukan diagnosisnya,

apalagi orang tuanya juga mempunyai mata yang sipit atau kecil. Untuk memastikan diagnosis

perlu dilakukan pemeriksaan kromosom dari sel darah putih. Anak dengan sindrom down sangat

mirip satu dengan yang lainnya, seakan - akan kakak beradik. Retardasi mental sangat menonjol

disamping juga terdapat retardasi jasmani. Kemampuan berfikir dapat digolongkan pada idiot

Andri Yogie Putra/102007129 Page 10

dan imbesil, serta tidak akan mampu melebihi seorang anak yang berumur tujuh tahun. Mereka

berbicara dengan kalimat-kalimat yang sederhana, biasanya sangat tertarik pada musik dan

kelihatan sangat gembira. Wajah anak sangat khas. Kepala agak kecil dengan daerah oksipital

yang mendatar. Mukanya lebar, tulang pipi tinggi, hidung pesek, mata letaknya berjauhan, serta

sipit miring ke atas dan samping (seperti mongol). Iris mata menunjukkan bercak-bercak

( bronsfield spots ). Lipatan epikantus jelas sekali. Telinga agak aneh, bibir tebal, dan lidah besar,

kasar dan bercelah-celah (scrotal tongue). Pertumbuhan gigi geligi sangat terganggu. Kulit halus

dan longgar tetapi warnanya normal. Dileher terdapat lipatan-lipatan yang berlebihan. Pada jari

tangan terdapat kelingking yang pendek dan membengkok ke dalam. Pada pemeriksaan

radiologis sering ditemukan falang tengah dan distal rudimenter. Jarak antara jari satu dan dua,

baik tangan maupun kaki agak besar. Gambaran telapak tangan tampak tidak normal, yaitu

terdapat satu garis besar melintang (siniam crease ). Alat kelamin biasanya kecil, otot hipotonik

dan pergerakan sendi berlebihan. Kelainan jantung bawaan, seperti defek septum ventrikel sering

ditemukan. Penyakit infeksi terutama saluran pernafasan sering mengenai anak dengan kelainan

ini. Angka kejadian leukemia tinggi. Pertumbuhan pada masa bayi kadang-kadang baik, tetapi

kemudian menjadi lambat.

Andri Yogie Putra/102007129 Page 11

Faktor resiko :

Sindrom Down banyak dilahirkan oleh ibu berumur tua, ibu-ibu di atas 35 tahun harus waspada

akan kemungkinan ini. Angka kejadian Sindrom Down meningkat jelas pada wanita yang

melahirkan anak setelah berusia 35 tahun ke atas. Sel telur wanita telah dibentuk pada saat

wanita tersebut masih dalam kandungan yang akan dimatangkan satu per satu setiap bulan pada

saat wanita tersebut akil balik. Karena itu, pada saat wanita menjadi tua, kondisi sel telur tersebut

kadang-kadang menjadi kurang baik dan pada waktu dibuahi oleh sel telur laki-laki, sel benih ini

mengalami pembelahan yang kurang sempurna.

7. Penatalaksanaan

Andri Yogie Putra/102007129 Page 12

 Secara medis tidak ada pengobatan pada penderita ini karena cacatnya pada sel benih

yang dibawa dari dalam kandungan. Pada saat bayi baru lahir, bila diketahui adanya kelemahan

otot, bisa dilakukan latihan otot yang akan membantu mempercepat kemajuan pertumbuhan dan

perkembangan anak. Penderita ini bisa dilatih dan dididik menjadi manusia yang mandiri untuk

bisa melakukan semua keperluan pribadinya sehari-hari seperti berpakaian dan buang air,

walaupun kemajuannya lebih lambat dari anak biasa. Bahkan, beberapa peneliti mengatakan,

dengan latihan bisa menaikkan IQ sampai 90. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa anak-

anak penderita Sindrom Down yang diberi latihan dini akan meningkat intelegensianya 20%

lebih tinggi dibandingkan dengan pada saat mereka mulai mengikuti sekolah formal. Latihan ini

harus dilestarikan, walaupun anak sudah dewasa. Bila bayi itu beranjak besar, maka perlu

pemeriksaan IQ untuk menentukan jenis latihan/sekolah yang dipilih. Pemeriksaan lain yang

mungkin dibutuhkan adalah pemeriksaan jantung karena pada penderita ini sering mengalami

kelainan jantung. Di negara-negara maju pemeriksaan kromosom dapat dilakukan sebelum bayi

lahir. Bila seorang ibu dicurigai akan melahirkan bayi dengan Sindrom Down dilakukan

pengambilan cairan ketuban atau sedikit bagian dari ari-ari (plasenta) untuk diperiksa

kromosomnya. Ada juga pemeriksaan pada ibu hamil yang tidak dengan tindakan, yaitu hanya

pemeriksaan ultrasonografi (USG), serum darah tertentu, dan hormon saja telah bisa menduga

adanya bayi Sindrom Down dalam kandungan. Sayangnya, pemeriksaan-pemeriksaan ini masih

cukup mahal untuk ukuran Indonesia. Tujuan pemeriksaan dalam kandungan adalah bila

ternyata calon bayi tersebut akan menderita penyakit ini, biasanya disepakati bersama untuk

diakhiri kehamilannya. Pengguguran kandungan karena penyakit genetik di Indonesia masih

merupakan perdebatan karena belum diatur pelaksanaannya oleh undang-undang kesehatan,

apalagi dianggap berlawanan dari norma-norma agama.

Andri Yogie Putra/102007129 Page 13

Penanganan Secara Medis, antara lain :

a. Pendengarannya : sekitar 70-80% anak syndrom down terdapat gangguan pendengaran

dilakukan tes pendengaran oleh THT sejak dini.

b. Penyakit jantung bawaan

c. Penglihatan : perlu evaluasi sejak dini.

d. Nutrisi : akan terjadi gangguan pertumbuhan pada masa bayi / prasekolah.

e. Kelainan tulang : dislokasi patela, subluksasio pangkal paha / ketidakstabilan atlantoaksial.

Bila keadaan terakhir ini sampai menimbulkan medula spinalis atau bila anak memegang

kepalanya dalam posisi seperti tortikolit, maka perlu pemeriksaan radiologis untuk memeriksa

spina servikalis dan diperlukan konsultasi neurolugis.

Pendidikan, antara lain :

a. Intervensi Dini

Program ini dapat dipakai sebagai pedoman bagi orang tua untuk memberi lingkungan yang

memeadai bagi anak dengan syndrom down, bertujuan untuk latihan motorik kasar dan halus

serta petunjuk agar anak mampu berbahasa. Selain itu agar ankak mampu mandiri sperti

berpakaian, makan, belajar, BAB/BAK, mandi,yang akan memberi anak kesempatan.

b. Taman Bermain

Misalnya dengan peningkatan ketrampilan motorik kasar dan halus melalui bermain dengan

temannya, karena anak dapat melakukan interaksi sosial dengan temannya.

c. Pendidikan Khusus (SLB-C)

Andri Yogie Putra/102007129 Page 14

 Anak akan mendapat perasaan tentang identitas personal, harga diri dan kesenangan. Selain

itu mengasah perkembangan fisik, akademis dan dan kemampuan sosial, bekerja dengan baik

dan menjali hubungan baik.

8. Pencegahan

1. Konseling Genetik maupun amniosentesis pada kehamilan yang dicurigai akan sangat

membantu mengurangi angka kejadian Sindrom Down.

2. Dengan Biologi Molekuler, misalnya dengan “ gene targeting “ atau yang dikenal juga

sebagai “ homologous recombination “ sebuah gen dapat dinonaktifkan.

Para ibu dianjurkan untuk tidak hamil setelah usia 35 tahun. Memang ini merupakan suatu

problem tersendiri dengan majunya zaman yang wanita cenderung mengutamakan karier

sehingga menunda perkawinan dan atau kehamilan. Sangatlah bijaksana bila informasi ini

disampaikan bersama-sama oleh petugas keluarga berencana.

Berkonsultasilah ke dokter bila seorang pernah mengalami keguguran atau melahirkan

anak yang cacat karena mungkin wanita tersebut memerlukan pemeriksaan-pemeriksaan tertentu

untuk mencari penyebabnya. Bila sudah terjadi kehamilan pencegahan bisa dilakukan dengan

pemeriksaan darah dan atau kromosom dari cairan ketuban atau ari-ari seperti telah disebutkan.

9. Epidemilogi
Andri Yogie Putra/102007129 Page 15
 Trisomi 21 terjadi pada semua daerah di dunia dan pada semua kelompok ras.

Prevalensinya adalah 1 dalam 700 kelahiran hidup. Insidensi ini dan aneuploidi kromosom lain

meningkat seiring dengan meningkatnya usia ibu; insidensi-nya adalah 1:2.000 pada usia 20

tahun dan 2-5% sesudah usia 40 tahun. Pada banyak konsepsi, trisomi 21 menyebabkan aborsi

spontan. Pada kehamilan 20 minggu, janin dengan trisomi 21 hanya mempunyai sedikit temuan-

temuan fenotip yang mendukung diagnosis; namun pada bayi cukup bulan, kebanyakan bayi

yang terkena mempunyai manifestasi klinis yang memberi kesan diagnosis.

10. Prognosis

Biasanya bertahan sampai usia 30 - 40 tahun. Perkembangan fisik & mental terganggu,

ditemukan berbagai kelainan fisik. Kemampuan berfikir dapat digolongkan pada idiot dan

biasanya ditemukan kelainan jantung bawaan, seperti defek septum ventrikel yang memperburuk

prognosis. Anak-anak dengan sindroma Down memiliki resiko tinggi untuk menderita kelainan

jantung dan leukemia. Jika terdapat kedua penyakit tersebut, maka angka harapan

hidupnya berkurang; jika kedua penyakit tersebut tidak ditemukan, maka anak bisa

bertahan sampai dewasa.

Beberapa penderita sindroma Down mengalami hal-hal berikut:

- Gangguan tiroid

- Gangguan pendengaran akibat infeksi telinga berulang dan otitis serosa

- Gangguan penglihatan karena adanya perubahan padalens a dankor nea

Andri Yogie Putra/102007129 Page 16

- Pada usia 30 tahun menderitadem ens ia (berupa hilang ingatan, penurunan kecerdasan

dan perubahan kepribadian).

Andri Yogie Putra/102007129 Page 17

 Daftar Referensi

1. Suryo. Genetika Manusia. Ed 9. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press ; 2008

2. Sylvia, A , Prince, Lorraine , et. al. Patofisiologi. 6th ed, vol. 1. Jakarta : EGC ; 2006

3. Behrman, Ricard E, Kliegman, Robert M. Nelson Esensi Pediatri. Ed 4. Jakarta : EGC ; 2010

4. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. 3rd ed.
Jakarta: FKUI; 2009

5. Judul : Sindroma Down

Diunduh dari : http://www.pediatrik.com

6. Judul : Down syndrome

Diunduh dari : http://www.mayoclinic.com/health/down-syndrome/DS00182

7. Judul : Down syndrome

Diunduh dari : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000997.htm

Andri Yogie Putra/102007129 Page 18

8. Judul : DIAGNOSIS PRENATAL KELAINAN KROMOSO, TRISOMI 13, 18 dan 21

Diunduh dari : http://www.prodiakalimantan.com/pemeriksaan.html

9. Judul : Sindrom Down

Diunduh dari : http://www.childcare-center.com/masalah/sindrom-down.html

Andri Yogie Putra/102007129 Page 19