IDENTITAS PASIEN
1. NAMA :
2. NO. RM :
3. UMUR :
4. JENIS KELAMIN :
5. PENDIDIKAN :
6. DIAGNOSA MEDIS :
I. PENGKAJIAN FOKUS
A. Keluhan : …………………………………..
B. Pemeriksaan Fisik : …………………………………..
1) Antropometri
2) Pemeriksaan organ terkait
C. Pemeriksaan penunjang
II. ANALISA DATA
III. PRIORITAS MASALAH
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
VI. EVALUASI