LEMBAR RINGKAS PROPOSAL

Rapat Kerja Wilayah Perhimpunan Tim Bantuan

Nama Kegiatan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah
I tahun 2018

Waktu Jumat – Minggu, 2 Februari 2018 – 4 Februari

2018
Tempat Hotel City Hub

Bentuk Kegiatan Rapat Kerja Wilayah Perhimpunan Tim Bantuan

Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah
I tahun 2018
Tujuan Meningkatkan komunikasi, mempererat
silaturahmi dan memajukan organisasi
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa
Kedokteran Indonesia (PTBMMKI) Wilayah I

Delegasi dari masing-masing Tim Bantuan Medis

Sasaran
se-Sumatera

Estimasi Anggaran Rp 55.091.000,00

 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia yang
kemudian disingkat dengan PTBMMKI merupakan sebuah organisasi kemahasiswaan
tingkat nasional yang bersifat sosial kemanusiaan yang menghimpun organisasi-
organisasi kegawatdaruratan medis intrafakultas kedokteran di seluruh Indonesia.
PTBMMKI mempunyai visi meningkatnya derajat kesehatan masyarakat
Indonesia terutama dalam bidang kegawatdaruratan medis, yang diharapkan
dapat dicapai dengan pelaksanaan misinya yaitu mewujudkan Tri Dharma Perguruan
Tinggi, memberikan bantuan kepada korban bencana terutama di bidang
kegawatdaruratan medis dan penyaluran dan pengembangan minat, bakat, dan ilmu
bagi mahasiswa kedokteran Indonesia terutama dalam bidang kegawatdaruratan medis
dan kemanusiaan, dalam semangat persaudaraan.

Sebuah penentuan arah gerak organisasi mutlak diperlukan sebagai tolak ukur
pencapaian langkah dan penentu kemajuan pergerakan organisasi. Kemajuan
pergerakan PTBMMKI wilayah 1 sangat ditentukan oleh pergerakan TBM Unit
anggota PTBMMKI di setiap institusi atau lembaga pendidikan kedokteran Indonesia.
Untuk terciptanya sinergitas langkah dan peningkatan profesionalisme
keorganisasian, diperlukan sebuah forum aspirasi dan komunikasi antar anggota.
Layaknya sebuah organisasi, PTBMMKI wilayah 1 memiliki beberapa rangkaian
program kerja setiap satu tahun periode kepengurusannya. Salah satu program kerja
tahunan PTBMMKI wilayah 1 adalah Rapat Kerja Wilayah.

Rapat Kerja Wilayah yang selanjutnya disingkat Rakerwil adalah kegiatan

nasional PTBMMKI wilayah untuk membahas program kerja selama satu periode
kepengurusan yang diikuti oleh anggota PTBMMKI wilayah 1 dan utusan yang
diundang oleh panitia dan atau Badan Pengurus Pusat PTBMMKI.
 Berdasarkan rekomendasi, pelaksanaan Rakerwil PTBMMKI wilayah 1
2017/2018 akan diadakan secara langsung, dalam pengupayaan menjadi lebih
maksimal dan efektif, sehingga diharapkan dapat meminimalisir miskomunikasi yang
dapat terjadi pada media sosial. Pelaksanaan Rakerwil 1 periode 2017/2018
diselenggarakan di tempat yang telah disepakati oleh Pengurus PTBMMKI
wilayah 1. Rapat Kerja Wilayah 1 PTBMMKI 2017/2018 akan dilaksanakan pada 2
- 4 Februari 2018 di Hotel City Hub.

1.2 Tujuan Kegiatan

1. Meninjau program kerja Pengurus wilayah 1 PTBMMKI periode 2017/2018

untuk satu periode kepengurusan.

2. Sebagai Rapat Koordinasi Pengurus Harian Wilayah dengan TBM Unit

Anggota PTBMMKI wilayah 1.

3. Memilih dan menetapkan penyelenggaraan tenderisasi Rakerwil 1 PTBMMKI

periode 2018/2019.

4. Memilih dan menetapkan penyelenggara tenderisasi Seminar Wilayah, Bakti

Sosial Wilayah, dan Latihan Gabungan Wilayah 1 PTBMMKI 2019.

5. Meningkatkan manajemen dan profesionalisme kerja Pengurus Wilayah

PTBMMKI wilayah 1

6. Meningkatkan Koordinasi dan komunikasi diantara anggota-anggota

PTBMMKI wilayah 1

1.3 Sasaran Kegiatan

Delegasi dari masing-masing TBM Unit Anggota Tetap dan Anggota Inisiasi
PTBMMKI Wilayah 1 :
1. TBM FK USU PEMA FK USU (Universitas Sumatera Utara)
2. TBM FK UISU MEDAN (Universitas Islam Sumatera Utara)
3. Hippocrates Emergency Team FK Unand (Universitas Andalas)
4. TBM Sriwijaya Fakultas Kedokteran (Universitas Sriwijaya)
5. An-Nahl Emergency Medical Team (AEM-TEAM) FK UNBRAH
(Universitas Baiturrahmah) Padang TBM
6. TBM FK UR (Universitas Riau)
7. PMPATD Pakis Rescue Team FK (Universitas Lampung)
 8. TBM Coronarius FK Unmal (Universitas Malahayati) Bandar Lampung
9. TBM ASET UNJA Jambi (Aesculaps Siginjai Emergency)
10. TBM Averoes FKIK UNIB (Universitas Bengkulu)
11. TBM Lamda FK Universitas Batam
12. TBM BEM FK UNSYIAH Banda Aceh (Universitas Syiah Kuala)
13. TBM ISET FK UNIMAL (Universitas Malikussaleh)
14. TBM FK UMSU (Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara)
15. TBM Manuver FK UMP (Universitas Muhammadiyah Palembang)
16. TBM FK HKBP NOMENSEN
17. TBM Methodist (Universitas Methodist Indonesia)
18. Dan Koordinator Wilayah (Koorwil) 1 serta Pengurus Wilayah 1 (PHW)

1.4 Manfaat Kegiatan

Manfaat yang diharapkan dari pelaksanaan kegiatan Rapat Kerja Wilayah 1
2018 antara lain:
1. Sebagai sarana evaluasi program kerja Wilayah 1 tahun kepengurusan
2017/2018
2. Sebagai Rapat Koordinasi Pengurus Wilayah 1 dengan anggota PTBMMKI
wilayah 1
3. Pemilihan dan penetapan penyelenggara tenderisasi Rakerwil 1 PTBMMKI
2019
4. Pemilihan dan penetapan penyelenggara tenderisasi Latgabwil dan
Sembakwil 2019
5. Meningkatkan manajemen dan profesionalisme kerja pengurus PTBMMKI
wilayah 1
6. Meningkatkan koordinasi dan komunikasi diantara anggota-anggota
PTBMMKI wilayah 1.
 BAB II
DESKRIPSI KEGIATAN
2.1 Nama Kegiatan
Nama Kegiatan ini adalah “Rapat Kerja Wilayah 1 Perhimpunan Tim Bantuan Medis
Mahasiswa Kedokteran Indonesia (PTBMMKI) 2017/2018”

2.2 Tema Kegiatan

Dengan tema “Menyatukan Hati untuk Mengabdi pada Negeri”

2.3 Waktu dan Tempat Kegiatan

2.3.1 Opening Ceremony
Hari/ Tanggal : Jumat, 2 Februari 2018
Waktu : 19:30 s/d selesai
Tempat : Convention Hall hotel City Hub
2.3.2 Rapat Kerja
Hari/ Tanggal : Sabtu, 3 Februari 2018
Waktu : 07:00 – 17:45 WIB
Tempat : Gedung Tapis Balai Kota
2.3.3 Farewell Party
Hari/ Tanggal : Sabtu, 3 Februari 2018
Waktu : 19:30 s/d selesai
Tempat : Puncak Mas
2.3.4 City Tour
Hari/ Tanggal : Minggu, 4 Februari 2018
Waktu : 07:00 – 13:00 WIB
Tempat : Pahawang
2.4 Bentuk Kegiatan
Rapat Kerja Wilayah
Kegiatan ini akan diselenggarakan selama tiga hari di Hotel City Hub
Kegiatan ini merupakan Rapat Kerja Wilayah 1 PTBMMKI untuk membahas
program kerja Badan Pengurus Wilayah Perhimpunan Tim Bantuan Medis
Mahasiswa Kedokteran Indonesia wilayah 1 Periode 2017/2018. Dalam kegiatan ini
juga akan diadakan pemilihan tenderisasi kegiatan Rapat Kerja Wilayah 1 PTBMMKI
Periode 2018/2019 dan Sembakwil, Baksoswil, Latgabwil PTBMMKI 2019.

2.5 Susunan Kepanitiaan

Terlampir

2.6 Susunan Acara

Terlampir

2.7 Daftar Liason Officer

Terlampir
2.8 Lampiran Delegeasi
1. Syarat dan ketentuan pendafaran rakerwil 1
2. Daftar perlengkapan peserta
3. Formulir pendaftaran delegasi
4. Surat pengantar delegasi
 BAB III
RINCIAN BIAYA PESERTA
RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI 2018
3.1 Rincian estimasi pengeluaran

IURAN JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL

DIVISI HUMAS
3org/kmr/
Penginapan 17 Rp 372.000,00 Rp 12.684.000,00
malam
Meeting room ciry hub 1 Ruangan Rp 2000.000,00 Rp 2000.000,00
Sewa kapal 50 Orang Rp 100.000,00 Rp 5000.000,00
Sewa alat snorkling 50 Orang Rp 50.000,00 Rp 2.500.00,00
Farewell party 120 Orang Rp 30.000,00 Rp 1.200.000,00
Subtotal Rp 23.384.000,00
DIVISI DEKDOK
Banner photobooth 8 Meter Rp 25.000,00 Rp 200.000,00
Setifikat 44 Buah Rp 5.000,00 Rp 160.000,00
Balon 10 Buah Rp 15.000,00 Rp 150.000,00
Papan nama kecil 3 Buah Rp 50.000,00 Rp 150.000,00
Lampu-lampu kecil 3 Buah Rp 30.000,00 Rp 100.000,00
Kabel 5 Meter Rp 30.000,00 Rp 150.000,00
Pohon-pohon(triplek) 4 Buah Rp. 62.500,00 Rp 250.000,00
Lakban 3 Buah Rp 20.000,00 Rp 60.000,00
Selotip 3 Buah Rp 10.000,00 Rp.30,000,00
Gunting 4 Buah Rp 10.000,00 Rp 40.000,00
Paku 1 Kilo Rp 30.000,00 Rp 30.000,00
Papan (kayu) 4 Buah Rp 35.000,00 Rp 140.000,00
Palu 2 Buah Rp 40.000,00 Rp 80.000,00
Mancis 2 Buah Rp 5.000,00 Rp 10.000,00
Kertas origami 2 Buah Rp 5.000,00 Rp 10.000,00
cat pilok 4 Buah Rp 35.000,00 Rp 140.000,00
tali 5 Buah Rp 4.000,00 Rp 20.000,00
Subtotal Rp 1.720.000,00
DIVISI ACARA
Opening ceremony
Penari tradisional 1 Grup Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
Paduan suara 1 Grup Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
Make-up + kostum 4 Orang Rp 250.000,00 Rp 1.000.000,00
Closing ceremony
Penari modern (dance) 1 Grup Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
Klun musik 1 Grup Rp 500.000,00 Rp 500.000,00
Subtotal Rp 3.000.000,00
 DIVISI LOGISTIK
Plakat 16 Buah Rp 50.000,00 Rp 800.000,00
Banner 30 Buah Rp 60.000,00 Rp 60.000,00
Id card peserta 44 Buah Rp 6000,00 Rp 264.000,00
Id card panitia 76 Buah Rp 6000,00 Rp 456.000,00
Seminar kit 44 Buah Rp 8000,00 Rp 352.000,00
Tongkat bendara 16 Buah Rp 20.000,00 Rp 320.000,00
Kayu bendera 16 Buah Rp 50.000,00 Rp 800.000,00
Baju 120 Buah Rp 60.000,00 Rp 7.200.000,00
Subtotal Rp 10.792.00,00
DIVISI TRANSPORTASI
Armada rental 4 Mobil Rp 250.000,00 Rp 750.000,00
Armada panitia 7 Mobil - -
Bensin armada 11 Mobil Rp 100.000,00 Rp 1.100.000,00
Bus City Tour 1 Bus Rp 3.000.000,00 Rp 2.000.000,00
Bensin Bus 1 Bus Rp 750.000,00 Rp 750.000,00
Subtotal Rp 6.350.00,00
DIVISI KONSUMSI
Jum’at, 2 Februari 2018
Makan malam peserta 44 Porsi Rp 15.000,00 Rp 660.000,00
Makan malam panitia 76 Porsi Rp 10.000,00 Rp 760.000,00
Sabtu, 3 Februari 2018
Makan siang peserta 44 Porsi Rp 18.500,00 Rp 814.000,00
Makan siang panitia 76 Porsi Rp 10.000,00 Rp 760.00,00
Snack 120 Kotak Rp 5000,00 Rp 600.000,00
Coffe break 120 Porsi Rp 10.000,00 Rp 1.200.00,00
Farewell party 120 Porsi Rp 50.000,00 Rp 2.400.000,00
Minggu, 4 Februari 2018
Air mineral 50 Botol Rp 3000,00 Rp 150.000,00
Makan siang peserta 44 Porsi Rp 30.000,00 Rp 1.320.000,00
Makan siang panitia 10 Porsi Rp 30.000,00 Rp 300.000,00
Subtotal Rp 8.806.000,00
DIVISI KESEKERTARIATAN
Print proposal 10 Buah Rp 20.000,00 Rp 300.000,00
Kertas HVS 1 Rim Rp 35.000,00 Rp 35.000,00
Fc Program kerja + 44 Buah Rp 15.000,00 Rp 660.000,00
rundown
Stampel 1 Buah Rp 60.000,00 Rp 60.000,00
Buku tamu 1 Buah Rp 20.000,00 Rp 20.000,00
Subtotal Rp 1.075.000,00
TOTAL Rp 53.091.000,00
Total Anggaran Dana
No Divisi Subtotal
1 Divisi Humas Rp 23.348.000,00
2 Divisi Dekdok Rp 1.720.000,00
3 Divisi Acara Rp 3.000.000,00
4 Divisi Logistik Rp 10.792.00,00
5 Divisi Transportasi Rp 6.350.00,00
6 Divisi Konsumsi Rp 8.806.000,00
7 Divisi Kesekertariatan Rp 1.045.000,00
TOTAL Rp 55.091.000,00

3.2 Rincian Estimasi Pemasukan

Keterangan Jumlah Total

Pendaftaran peserta 500.000 x 16 x 2 Rp 16.000.000,00

institusi
Pendaftaran PHW 500.000 x 12 Rp 6.000.000,00
Dana Universitas - Rp 2.000.000,00
PTBMMKI - Rp 1.000.000,00
TOTAL Rp 25.000.000,00

3.3 Total Kekurangan dana

Keterangan Total
Total dana pemasukan Rp 25.000.000,00
Total dana pengeluaran Rp 55.091.000,00
Defisit -Rp 30.091.000,00
3.4 Rincian pengeluaran peserta
Hari ke-1 (Jum’at 2 Februari 2018)
Opening Ceremony
Biaya penginapan Rp 124.000,00
Makan malam Rp 15.000,00
Hari ke-2 ( Sabtu, 3 Februari 2018)
Rapat kerja Wilayah 1
Biaya penginapan Rp 124.000,00
Makan siang Rp 15.000,00
Coffe break Rp 10.000,00
Snack Rp 5.000,00
Closing ceremony
Tiket Puncak mas Rp 30.000,00
Makan malam Rp 50.000,00
Hari ke-3 (Minggu, 4 Februari 2018)
City Tour
Sewa kapal Rp 100.000,00
Snorkling Rp 50.000,00
Makan siang Rp 30.000,00
Perlengkapan Peserta
Baju Rp 60.000,00
Tas Rp 3000,00
ATK Rp 6000,00
Block Note Rp 4000,00
Buku Materi Rp 10.000,00
TOTAL Rp 636.000,00
 BAB IV
PENUTUP
Demikian proposal kegiatan ini kami susun, dengan mengharapkan dukungan serta
bantuan dari semua pihak dan semoga Allah SWT menjadikan kegiatan ini bisa berjalan
dengan sukses tanpa ada halangan. Demi terealisasinya kegiatan ini dan tercapainya tujuan
bersama, kami sangat mengharapkan partisipasi dari berbagai pihak dengan segala bantuan
dan dukungan, baik dalam bentuk moril maupun materil. Selain itu, besar harapan kami agar
setiap TBM Unit Anggota PTBMMKI wilayah 1, berkenan mendelegasikan representatifnya
sesuai dengan kebutuhan institusi dalam kegiatan ini.
Kami selaku panitia pelaksana mengucapkan terima kasih atas segala perhatian dan
kerjasama semua pihak terkait dalam kegiatan ini, Semoga kegiatan ini bermanfaat bagi
semua pihak.
Lampiran 1

SUSUNAN KEPANITIAN

Pelindung : Rektor Universitas Malahayati

Dr. M. Kadafi, S.H., M.H

Penasehat : Wakil Rektor III Bid. Kemahasiswaan Universitas

Malahayati
Drs. Suharman, M.Pd
Pembina Tim Bantuan Medis ( TBM ) Coronarius
dr. M. Yunus Sp. BS
dr. M. Aminuddin Ramadhan
dr. H. Edy Ramdhani
dr. Boby Suryawan

Penanggung jawab : Koordinator Wilayah I PTBMMKI

Amira Kusuma Dewi
Gubernur Mahasiswa BEM FK Malahayati
Agin Gunado
Ketua Umum TBM Coronarius
Adib Priyogo

Panitia Pelaksana
Ketua Pelaksana : Jalu Kukuh Bagaskoro
Sekretaris : Nurul Fikriyani
Bendahara : Iga Afifah Ramadhini.
Divisi Acara
Koordinator : Tengku Maulana Ramzi
Anggota :
1. Airin Sabrina Elta Kusuma
2. Regi Mohammad Rochman
 3. Nadya Putri Amany
4. Hifta Faradilla Seftiani
5. Aida Ezza Prastika
6. Ade Indra Saputra
7. Nuzella Mutiara
8. R Nandhito Nugroho Kartanagara
9. Dzulfikri Nurdia Perdan

Divisi Humas

Koordinator : Andre Giovani

Anggota :

1. Dwi Purnama Sari

2. Febianti
3. Eriska Ratnawati
4. Ulfa Hidayatu Subhan
5. Ardha Abdullah
6. Fathudin Ahmad Qoyyim
7. Faisal Maulana

Divisi LO

Koordinator : Nikma Nur Fadhila

Anggota :

1. Sakti Perwira Aji

2. Shopia Mabella
3. Mandra Saputra
4. Zulfachmy B Adly
5. Nanang Desmiantomi

Divisi Dekorasi dan Dokumentasi

Koordinator : M. agung Kurnia

Anggota :
 1. Dede Sumia
2. Diah Adelia Emilda
3. Deta Hikmalia Effendi
4. Winendy Deo Haryanto
5. Guntur Batara Kencana
6. Wafie Qonita Azis
7. Annisa Verska
8. Bella Karina

Divisi Pendanaan

Koordinator : Arief Wigana

Anggota :

1. Husni Hamdani
2. Namira Aryanti Wibowo
3. Indah Aulia Wulandari
4. Embun Suci Lestari
5. Sidiq Rahman Hakim
6. Ni Nyoman Pipit
7. Eka Kartika Mandalawati

Divisi Logistik

Koordinator : M. Ariq Fauzan

Anggota :

1. Arlivi
2. Dianthy Novia Eka Navis
3. Angga Wicaksana Nugroho
4. Dhani Risandy
5. Bagus Pandu Haryanto
6. Eneng Wulandari
7. Dessy Purnamasari
Divisi Transportasi

Koordinator : Falhan M Fazdin

Anggota :

1. Widya Ningsih
2. Ni Nyoman Fitri Widiani
3. Arip Setia Budiman
4. Putra Intan Sanjaya
5. Franky Bangkit Sumardi

Divisi Konsumsi

Koordinator : Putri Hanna Nurmalia p

Anggota :

1. Uswatun Hasanah
2. Rezica Khanza Nobiola
3. Fitri Inayah
4. Debiani Wulandari
5. Dhimas Muhammad Suharyo

Divisi Kesekretariatan

Koordinator : Yunitasari Kajah

Anggota :

1. Retno Astuningtyas
2. Ahmad Fauzan
3. Elizabeth Theresia
4. Hadanah Retno Pratiwi
5. Feny Dwi Yulista
6. Ismi Nur Lailatulr Rohmah
7. Rahmad Abdul Aziz
Lampiran 2

SUSUNAN ACARA
RAPAT KERJA WILAYAH
Waktu Kegiatan Tempat
Hari ke-1 (Jumat, 9 Februari 2018)
13.00 – 16.00 Kedatangan Delegasi
16.00 – 18.00 Persiapan Delegasi di Penginapan
18.00 – 19.30 Open Gate and Registration
19:30 Opening Ceremony
19.30 – 20.00 Tari Tradisional
20.00 – 21.30 Sambutan
Ketua Pelaksana
Ketuan Umum

Gubernur BEM

Koordinator Wilayah 1
Convention
Pembina TBM Coronarius Hall
hotel City hub
Dekan Fakultas Kedokteran UNMAL

21.30 – 21.40 Perkenalan Delegasi

21.40 – 22.00 Makan Malam sekaligus Paduan Suara MMC
22.00 – 22.05 Penjelasan mekanisme 3 hari
22.05 – 22.10 Pembacaan Do’a dan Penutup
22.10 – 22.15 Sesi Foto
Hari ke-2 (Sabtu, 10 Februari 2018 )
05.00 – 06.00 Morning Call
06.00 – 07.00 Sarapan dan Persiapan Delegasi
07.00 – 07.30 Open Registration Rakerwil
07.30 – 07.45 Pembukaan
Rapat Kerja Wilayah
07.45 – 07.50 Pemilihan Presidium awal
07.50 – 08.30 Pembacaan Agenda dan Tata Tertib
08.30 – 09.00 Pemaparan Proker Staff Administrasi wilayah
09.00 – 09.30 Pemaparan Proker Staff Humas wilayah
09.30 – 10.00 Pemaparan Proker Staff Infokom wilayah
10.00 -10.30 Pemaparan Proker Staff Diklat wilayah
10.30 – 11.00 Pemaparan Proker Bendahara wilayah
11.00 – 11.30 Pemaparan Proker Sekertaris wilayah Gedung Tapis

11.30 – 13.00 ISHOMA Balai kota

13.00 – 13.45 Pemaparan Protap PB

13.45 – 14.30 Penjelasan Mengenai PTBMMKI
14.30 – 15.00 Pembahasan SOP Kegiatan Wilayah
15.00 – 15.30 ISHOMA dan Coffe Break
15.30 – 16.00 Open Tender Rakerwil 2019
16.00 – 17.30 Bincang Santai Membahas Kendala TBM
wilayah 1
17.30 – 17.45 Penutupan dan Sesi Foto
17.45 Delegasi Kembali ke penginapan
17.45 – 18.30 Istirahat & Sholat Hotel City
hub
Farewell Party
18.30 – 19.00 Menuju Tempat Closing
19.00 – 19.30 Open Gate dan Registration
19.30 – 19.55 Pembukaan
 Sambutan Ketua Pelaksana
Sambutan Ketua TBM Coronarius
Sambutan Gubernur BEM (Sekaligus Symbolis
Penutupan Rakerwil) Pucak Mas
19.55 – 20.00 Do’a
20.00 – 21.00 Makan Malam dan Hiburan
21.00 – 21.30 Penampilan Delegasi
21.30 – 21.45 Penyerahan Plakat
21.45 – 22.00 Award
22.00 – 22.05 Penutupan
22.05 – 22.35 Delegasi kembali ke Penginapan
Hari ke-3 (Minggu, 11 Februari 2018)
05.00 – 06.00 Morning Call Hotel City
06.00 – 07.00 Sarapan Hub
07.00 – 09.00 Menuju Pahawang
City Tour
09.00 – 10.00 Snorkling
10.00 – 10.45 Games
10.45 – 11.45 Family Gathering Pahawang
11.45 – 12.45 ISHOMA
12.45 – 13.00 Persiapan Pulang
13.00 – 15.00 Menuju Hunting Oleh-Oleh
15.00 s/d selesai Hunting Oleh – Oleh dan Kepulangan Delegasi
Lampiran 3

DAFTAR LIAISON OFFICER

RAPAT KERJA WILAYAH 1 PTBMMKI

Ketua Koordinator
Nama : Nikma Nur Fadhila
Nama Panggilan : Nikma
NIR : 010.016.06.0436
No Hp : 089615670147
Id line : nikmafadhila
Email : nnfadhila@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM LAMDA FK UNIBA
2. TBM CORONARIUS
UNMAL

Anggota
Nama : Shopia Mabella
Nama Panggilan : Shopia
NIR : 09.015.06.0398
No Hp : 082175735979
Id line : shopiamblla
Email : shopiamabella@icould.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UISU
2. TBM FK Malikussaleh
UNIMAL
Anggota
Nama : Sakti Perwira Aji
Nama Panggilan : Sakti
NIR : 010.016.06.0442
No Hp : 082282564033
Id line : saktiperwiraaji
Email : saktielek98@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UMSU
2. TBM AVEROES FKIK
UNIB
3. TBM FK HKBP
NOMENSEN

Anggota
Nama : Mandra Saputra
Nama Panggilan : Mandra
NIR : 09.015.06.0391
No Hp : 085322228161
Id line : mandra0302
Email : mandrasaputra4@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UR
2. TBM FK USU
3. TBM FK UNBRAH
Anggota
Nama : Nanang Desmiantomi
Nama Panggilan : Nanang
NIR : 010.016.06.0435
No Hp : 081212394008
Id line : Ndesmian
Email : Ndesmiantomi@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UNAND
2. PMPATD PAKIS RESCUE
TEAM FK UNILA
3. TBM FK UNJA

Anggota
Nama : Zulfahmi Boerchan Adly
Nama Panggilan : Zul
NIR : 09.015.06.0404
No Hp : 081273247856
Id line : zulfahmiadly
Email : zulfahmiadly97@gmail.com
Liaison Officer :
1. TBM FK UNSRI
2. TBM MANEUVER UMP
3. TBM FK Unsyah Kuala
Univ. Syahkuala
Lampiran 4

SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN

RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI

1. Merupakan anggota TBM dari Universitas yang tergabung dalam PTBMMKI.

2. Setiap TBM Wajib mengirim minimal 2 orang delegasi dan maksimal 4 orang
delegasi sebagai peserta
3. Untuk proposal dan formulir pendaftaran akan dikirim ke email TBM masing-masing.
4. Setiap peserta wajib mengumpulkan SURAT TUGAS dari Dekan Fakultas.
5. Peserta wajib mengirimkan syarat-syarat pendaftaran melalui email.:

Dengan persyaratan:
a. Setiap peserta wajib mengisi dan mengumpulkan Formulir Pendaftaran Peserta.
b. Setiap peserta membawa perlengkapan pribadi obat-obatan pribadi, dan
perlengkapan ibadah masing-masing.
c. Semua barang-barang berharga menjadi tanggung jawab peserta selama
kegiatan berlangsung.
d. Setiap peserta wajib mengumpulkan SLIP TRANSFER biaya pendaftaran.
e. Peserta wajib mengisi dan mengumpulkan SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN.
f. Peserta melakukan registrasi ulang pada saat kedatangan di tempat penginapan
dengan membawa ketentuan berkas yang tertera di proposal.
g. Jadwal kedatangan dan kepulangan harap diberitahukan kepada LO masing-
masing paling lambat tanggal 31 Januari 2018

6. Peserta wajib mengikuti alur pendaftaran sebagai berikut:

a. Peserta delegasi mendownload link formulir pendaftaran, kemudian mengisi
formulir dengan data diri yang lengkap.
b. Melakukan pembayaran uang registrasi ke nomor rekening yang ada di proposal.
c. Mengkonfirmasi ke masing-masing LO dan Bendahara sesuai dengan format yang
tertera di proposal.
d. Mengirimkan bukti pembayaran dan formulir ke email RAKERWIL.
7. Pembayaran bagi peserta dilakukan pada
a. Early Registration, yaitu pada tanggal 25 Desember 2017 – 14 Januari 2018
dengan biaya Rp.500.000/orang.
b. Late Registration, yaitu pada tanggal 15 – 21 Januari 2018 dengan biaya
Rp. 550.000/orang.
8. Biaya registrasi di kirim ke :
Rekening Bank BNI
04 77221711 Atas nama : JALU KUKUH BAGASKORO
9. Peserta wajib melakukan konfirmasi (sms : 081369679909 (Iga Afifah)) dan
mengirim foto bukti pembayaran kepada bendahara, sesaat setelah melakukan
transaksi pembayaran dengan format :
Nama Universitas_nama TBM_a.n. nama pemilik rekening_nomor rekening_jumlah
uang yang dikirim
contoh : FK Universitas Malahayati_TBM Coronarius_a.n. Nurul
Fikriyani_23450984567777_Rp.500.000,00
10. Peserta yang melakukan pembatalan registrasi kegitan RAKERWIL PTBMMKI akan
mendapatkan kembali uang registrasi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Uang registrasi akan dikembalikan sebesar 50% jika pembatalan dilakukan
sebelum tanggal 31 Desember 2018.
b. Uang registrasi akan dikembalikan sebesar 25% jika pembatalan dilakukan
setelah tanggal 15 Januari 2018.
c. Uang registrasi tidak akan dikembalikan jika pembatalan dilakukan setelah
tanggal 21 Januari 2018.
 DAFTAR PERLENGKAPAN PESERTA
RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI

1. Perlengkapan
Setiap peserta membawa :
a) Pakaian maupun barang-barang pribadi lain (perlengkapan ibadah, mandi,
obat-obatan, alas kaki (sepatu dan sandal), dll) secukupnya.
b) Atribut TBM (jaket masing-masing TBM/jaket PTBMMKI).
c) WAJIB membawa PDH.
d) Membawa bendera delegasi dari masing-masing TBM unit.
e) Membawa makanan khas daerah masing-masing.
f) Membawa cinderamata dari TBM unit.
g) Membuat video perkenalan masing-masing delegasi TBM unit (durasi
maksimal 40 detik) dikumpulkam maksimal 31 Januari kepada LO masing-
masing TBM unit.
h) Membawa flashdisk untuk keperluan

2. Ketentuan Berpakaian.
a. Pada saat Opening Ceremony peserta delegasi memakai baju benuansa Navy.
b. Selama kegiatan Rapat Kerja Wilayah, peserta memakai PDH, dengan
bawahan bebas rapi, dan bersepatu.
c. Selama City Tour, peserta memakai baju kegiatan RAKERWIL dengan
bawahan bebas dan sopan.
d. Pada saat acara Closing Party delegasi mengenakan pakaian bernuansa merah
muda.
e. Diperbolehkan memakai atribut TBM (jaket masing-masing TBM/ jaket
PTBMMKI) selama mengikuti rangkaian kegiatan.
f. Bagi peserta yang berkerudung harap menyesuaikan.
g. Selama kegiatan berlangsung, peserta tidak diperkenankan memakai pakaian
yang ketat dan transparan.
 FORMULIR PENDAFTARAN
RAPAT KERJA WILAYAH PTBMMKI

1. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Universitas dan Asal TBM :
Angkatan :
E-mail dan Id Line :
No.Telepon/HP :
Riwayat Alergi :
Riwayat Penyakit :
Golongan Darah :
Ukuran Baju (M/L/XL/>XL) :
Lengan baju ( pjg/pendek :
2. KONTAK KELUARGA
Hubungan Keluarga :
Nama :
Alamat :
No. telepon/ HP :

………,
….……………2018

(………………………………..)
Nama Terang
NB: Formulir ini dapat digandakan dan formulir asli wajib dibawa saat registrasi
kedatangan
 (KOP INSTITUSI)
SURAT PENGANTAR DELEGASI

Nomor : .......................................
Lampiran : -
Perihal : Pendelegasian

Dengan hormat,
Dengan ini saya Ketua TBM (ketua atau dapat disesuaikan dengan sebutan pimpinan
di TBM masing-masing) .............................. menyatakan bahwa :
Nama : NIM :
Nama : NIM :

Sebagai peserta delegasi TBM ............................ untuk mengikuti kegiatan Rapat

Kerja Wilayah PTBMMKI 2018 yang dilaksanakan pada tanggal 2 - 4 Februari 2018 di
……………….
Demikian Surat Pengantar Delegasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................... , ................................2018
(Ketua TBM…………)
(Institusi)

………………………….
(Nama terang dan stempel)