LAPORAN KASUS

‘’ ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. S

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA TERATAI PALEMBANG ‘’

OLEH :
LILIA TIARA LESTARI, S. KEP
04021181320043

PEMBIMBING
Putri Widita Muharyani, S.Kep., Ns., M.Kep.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 PENGKAJIAN LANJUT USIA

Tanggal masuk : Maret 2017

Nama Panti Werdha : Panti Sosial Tresna Werdha Teratai Palembang

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat/asal : Tanjung Batu OI

2. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari (rumah sendiri, panti jompo atau lain-lain, sebutkan) :
Tn. S mengatakan setelah istrinya meninggal Tn. S pindah ke panti werdha teratai dengan
kemauan sendiri karena tidak ada yang mengurus Tn. S.

Alasan datang ke Panti Werdha:

Tn. S datang sendiri ke Panti Werdha Teratai karena kondisi kesehatannya yang memburuk
dan tidak ada yang mengurusnya di rumah karena tinggal seorang diri. Istri Tn. S telah lama
meninggal sejak tahun 2014. Tn. S tidak mempunyai anak maupun keluarga yang lain di
Palembang. Anggota keluarga Tn. S seperti saudara-saudaranya juga tidak jelas
keberadaanya.

Keluhan saat ini:

Klien mengatakan nyeri pada kakinya disebabkan asam urat yang dialaminya sehingga
menyebabkan klien mengalami kesulitan untuk berjalan dan melakukan aktivitas. Klien
juga mengatakan selain kaki, nyeri juga dialami pada bagian pinggang dan tangannya.
 Nyeri bertambah apabila banyak digerakkan. Penyakit asam urat Tn. S sudah lama dialami
sejak 2 tahun yang lalu, namun bertambah parah sejak satu bulan terakhir. Tn. S
mengatakan hasil pemerikasaan kadar asam urat didapatkan hasil 11,3 mg/dl. Tn. S juga
mengatakan ± 4 minggu yang lalu, Tn. S mengalami jatuh terpeleset di tangga turunan
setelah menyapu. Saat ini pergelangan tangan kanan Tn. S mengalami bengkak dan susah
untuk digerakkan. Nyeri yang dirasakan seperti ditekan, nyeri datang terus menerus, skala
nyeri 6, nyeri bertambah parah apabila digerakkan dan berkurang bila istirahat.

Riwayat medik yang lalu (penyakit) :

Tn.S mengatakan pernah menderita stroke, asam urat dan hipertensi sejak tahun 2003.

Riwayat kesehatan keluarga:

T.S mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.

Obat-obatan Dosis Keterangan

Piroxicam 20 Mg 2x1
Captopril 25 Mg 2x1
3x1
Vitamin B 6 10 Mg

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

Merokok : √ Ya
Saat pengkajian klien sedang merokok
Jumlah : < 2 bungkus/ hari
Minuman keras : Tn. S mengatakan tidak pernah minum minuman keras
Obat-obatan terlarang: Tn. S mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang.
Alergi (obat, makanan, dll) : Tn. S mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan tertentu.
4. POLA AKTIVITAS / LATIHAN
Dilakukan pengkajian pada tanggal 2 November 2017

Aktivitas Kemampuan Melakukan Aktivitas

Mandiri Bantuan Bantuan Keterangan
Minimal Total
Makan/minum √ Tn. S mampu makan
secara mandiri
Mandi √ Tn. S mampu pergi ke
kemar mandi dan mandi
secara mandiri
Berpakaian √ Tn. S mampu berpakaian
secara mandiri tanpa
bantuan
Ke WC √ Tn. S mampu ke WC
secara mandiri dengan
berjalan perlahan
Pindah tempat √ Dalam berpindah tempat,
Tn. S membutuhkan
pegangan disekitar klien
dan tongkat
Ambulasi √ Jika Tn. S bepergian ke
suatu tempat, Tn. S
membutuhkan tongkat

Alat bantu yang digunakan : Tongkat

Keluhan lansia
Masalah keperawatan
: Klien mengatakan susah berjalan dan beraktivitas
karena nyeri dari penyakit asam urat yang dideritanya.
Tn. S mengatakan sering meminta bantuan teman
sekamarnya untuk mengambilkan makanan
: Hambatan Mobilitas Fisik

5. POLA NUTRISI
Diet tertentu : Klien mengatakan tidak makan kacang, jeroan, dan dencis yang

dapat menyebabkan asam urat naik

Nafsu makan : Anoreksia Mual

Meningkat Muntah
 Sensasi rasa menurun Stomatitis

Tetap

Perubahan BB selama 6 bulan terakhir :

Kesulitan menelan : Tidak ada
Gigi : Utuh tidak utuh √ jelaskan : ada beberapa
gigi klien yang sudah tidak ada
Keluhan lansia : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. POLA ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Normal
Frekuensi 1 x/hari
Warna feces kuning
Konsistensi : padat
Dibantu alat (jelaskan) : tidak dibantu alat

Kebiasaan BAK : Normal

Frekuensi 6 x/hari
Warna Urin kuning jernih.
Jumlah ± 1500 cc/hari
Dibantu alat (jelaskan): tidak dibantu alat
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Malam 6 jam (pukul 21.00 s/d jam 03.00 WIB)
Siang 1/2 jam (pukul 13.30 s/d jam 14.00 WIB)
Kebiasaan tertentu tidur : Menyetel radio sebelum tidur
Kesulitan tidur : Tidak ada
Keluhan lansia : Tn. S mengatakan tidak mengalami kesulitan untuk tidur
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. PENGKAJIAN FISIK
Data klinik :
Umur 74 th, tinggi badan 162 cm, berat badan 59 Kg
Suhu 36,5 ºC, nadi 84 x/menit, ( lemah teratur √ tidak teratur )
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Respirasi/sirkulasi
Kecepatan : 20 x/menit ( normal √ cepat dangkal )
Lain –lain. : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan :

9. SISTEM INTEGUMEN
Kulit : Normal √ Pucat Sianosis Kuning
Temperatur : Normal √ Hangat Dingin
Turgor : Normal √ Penurunan
Benjolan : Tidak ada benjolan pada tubuh klien
Kemerahan : Tidak ada kemerahan pada tubuh klien
Gatal : Tidak ada
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. SISTEM NEUROSENSORI

Status mental : sadar √ disorientasi bingung
Bahasa yang dipakai : Bahasa Indonesia
Tremor : tidak √ ada
Nyeri : tidak ada √ Jelaskan : nyeri dirasakan
pada tengkuk
Refleks fisiologis : patella tricep bicep
Refleks patologis : babinsky kernig chaddock
Keluhan lansia : Tn. S mengatakan terkadang merasa nyeri pada
tengkuk
 Masalah keperawatan : Nyeri akut

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Range of motion : Tidak penuh
Keseimbangan jalan : Tidak normal, tampak sempoyongan saat jalan.
Menggengam : Kuat
Otot ekstremitas : Lemah
Kekuatan otot ekstremitas : : 5 3 Pengkajian tanggal 3 November
3 5

5 3 Pengkajian tanggal 11 November

3 3
Keluhan lansia : Klien mengatakan mengalami kesulitan saat berjalan karena
nyeri pada pinggang dan kakinya.

Masalah keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik

12. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

Pendengaran : Normal √ Tuli Tinnitus Presbikusis
Hearing Aid
Penglihatan : Normal √ Katarak Kaca mata Kontak
Lense Glaukoma
Vertigo : Tidak ada √ ada
Nyeri : Tidak ada √ ada
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal di panti werdha ?
Tn. S mengatakan lebih ingin tinggal dirumah sendiri, namun karena Tn. S sebatang kara dan
keadaan kesehatan yang memburuk maka lebih baik tinggal di panti werdha
 Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir?
Tn. S mengatakan tidak ada yang berubah maupun hilang dalam satu tahun terakhir. Tn. S
baru 9 bulan tinggal di panti werdha teratai.

Keluhan lansia : .Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang ?
Tn. S tampak sebagai sosok yang peduli dan penyayang pada orang lain termasuk dengan
teman sekamarnya.

Apakah kulit lansia masih sensitif terhadap rabaan?

Kulit Tn. S masih sensitif terhadap rabaan karena saat diberikan rangsangan berupa
sentuhan Tn. S mengatakan dapat merasakan sentuhan tersebut.

Keluhan lansia : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

15. POLA HUBUNGAN – PERAN

Bagaimana menurut kelurga lansia tentang pindah tinggal disini?
Tidak dapat dikaji
Bagaimana menurut teman lansia tentang tinggal disini ?
Menurut teman sekamar Tn. S yaitu Tn. W, tinggal di panti werdha cukup nyaman tetapi
terkadang bosan
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

16. POLA KEPERCAYAAN

Agama : Tn. S beragama islam.

Kegiatan rutin keagamaan : Klien melaksanakan sholat wajib 5 waktu

 Keyakinan tentang kesehatan : Tn. S merasa pasrah terhadap kondisi
kesehatannya saat ini. Tn. S rutin berobat ke puskesmas bila sakit

Keluhan lansia : Tidak ada keluhan.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalahan keperawatan.

17. Keadaan Lingkungan

- Lantai wisma : lantai wisma terbuat dari keramik, keadaannya bersih
- Lantai kamar mandi : lantai kamar mandi terbuat dari keramik, keadaan cukup bersih
meskipun agak bau.
- Pegangan di kamar mandi : Tidak ada
- Penerangan : Cukup

18. Informasi Penunjang - Diagnosa

medis :
- Laboratorium : Asam urat 11,3 mg/dL
- Terapi Medis :

19. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Nyeri akut
b. Hambatan Mobilitas Fisik
c. Nyeri akut

B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ Index
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah ke kamar mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi di atas
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu dari fungsi di
atas
 F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu dari
fungsi diatas
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain

Kesimpulan :
Tn. S termasuk dalam kategori A yaitu Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,
BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah ke kamar mandi
2. Modifikasi dari Barthel Index
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi dan lauk
2 Minum 5 10 Frekuensi : 6-8 x/hari
Jumlah : 1 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah 5-10 15 Tn. S dapat berpindah tempat
dari kursi secara mandiri
roda ke
tempat tidur
dan
sebaliknya
4 Personal 5 10 Frekuensi :
toilet (cuci Tn. S dapat melakukannya aktivitas
muka, personal toilet secara mandiri

menyisir
rambut,
gosok gigi)
5 Keluar 0 5 Tn. S dapat melakukan aktivitas
masuk toilet mencuci pakaian, menyeka tubuh,
(mencuci menyiram
 pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 x/hari
7 Jalan di 0 5 tn. S dapat berjalan dipermukaan
permukaan datar secara mandiri

datar
8 Naik turun 5 10 Karena kondisi kaki yang lemah
tangga akibat asam urat, membuat Tn. S
susah untuk naik dan turun tangga
9 Mengenakan 5 10 Tn. S dapat mengenakan pakaian
pakaian secara mandiri

10 Kontrol 5 10 Frekuensi : 1 x/hari

bowel (BAB) Konsistensi : padat
11 Kontrol 5 10 Frekuensi : 6 x/hari
bladder Warna : kuning jernih
(BAK)
12 Olahraga/ 5 10 Frekuensi : 1 x/minggu
latihan Jenis : senam
13 Rekreasi/ 5 10 Frekuensi : setiap hari
pemanfaatan Jenis : mengobrol dengan teman
waktu luang sekamar

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil : Total skor KATZ Index Tn. S adalah 120 yang berarti Tn. S
ketergantungan sebagian.
C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
1. Identifikasi Tingkat Kerusakan dengan SPSMQ
Benar Salah No
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Skor total : 4 salah

Kesimpulan : Dari 10 pertanyaan Tn. S menjawab 9 pertanyaan dengan benar sehingga dapat
disimpulkan Ny. SZ mengalami fungsi intelektual utuh.
2. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental dengan MMSE
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita berada sekarang :
 Negara Indonesia
 Provinsi Sumsel
 Kota Palembang
 Panti
 Kamar
2 Registrasi 3 3 Sebutkan :
 Pena
 Kertas
 Tensi
3 Perhatian 5 3 100 dikurangi 7 sampai 5
dan kalkulasi kali/tingkat :
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Meminta klien mengulangi objek
pada aspek no 2.
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien benda dan
tanyakan namanya.
 Jam tangan
  Pena
Minta klien mengulang kata “tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”, bila
benar, nilai 1 poin.
 Pernyataan benar 3 buah
: tak ada, jika, dan, atau,
tetapi
Minta klien mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
 Ambil kertas ditangan
anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
 Tulis 1 kalimat
 Menyalin gambar
Total 30 26

Skor
Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Kemungkinan gangguan kognitif
Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif
Interpretasi hasil : Tn. S mendapatkan skor 26 dari 30 skor total. Jadi dapat disimpulkan
bahwa Tn. S tidak mengalami gangguan kognitif (normal).
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA
1) PERUBAHAN POSISI ATAU GERAKAN KESEIMBANGAN
Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama kali. Diberi nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas,
diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1

Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut.
Keterangan (*) kursi yang keras dan tanpa lengan.
Nilai : 1

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0

Mata Tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0
jika klien tidak menunjukkan kondisi diatas.
Nilai : 1
 Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, mengenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertigo, pusing, keadaan tidak stabil. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1

Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun. Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan
kondisi tersebut.
Nilai : 0

2) KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU GERAKAN

Minta Klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut.
Nilai : 0
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (≥ 2 inci). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi
diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0

Kontuinitas langkah kaki (lebih baik diobsersvasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Panjangnya langkah kaki tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih banyak, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau
otot-otot disekitarnya). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0
jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1

Penyimpangan jalur pada saat berbalik (lebih baik diobservasi dari belakang
pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Beri nilai 1 jika
klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut.
Nilai : 1
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut :
0–5 : Risiko jatuh rendah
6 – 10 : Risiko jatuh sedang
11 – 15 : Risiko jatuh tinggi

Hasil : 6
Dari hasil pengkajian keseimbangan lansia didapatkan disimpulkan bahwa Tn. S
risiko jatuh sedang.
D. ANALISA DATA
Nama lansia : Tn. S
Umur : 74 tahun

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Data subyektif : Asam urat dalam serum Nyeri akut
 Tn S mengatakan nyeri meningkat (hiperurisemia)
pada kakinya
 Tn. S mengatakan Terbentuk kristal
penyakit asam urat monosodium urat
yang dideritanya
bertambah parah sejak Di jaringan lunak dan
1 bulan terakhir persendian
 Tn. S mengatakan hasil
pemeriksaan asam Penunpukan dan
uratnya adalah 11,3 pengendapan MSU
mg/dl
 Tn. S mengatakan Pembentukan thopus

nyeri yang dirasakan

terus menerus, Respon inflamasi meningkat
bertambah parah
apabila digerakkan Pembesaran dan penonjolan

dengan skala nyeri 6 sendi

dan berkurang bila

istirahat Nyeri akut

 Tn. S mengatakan
sekitar ± 4 minggu Jatuh terpeleset

yang lalu Tn S terjatuh

terpeleset ditangga Trauma langsung pada

setelah menyapu pergelangan tangan

 Tn. S mengatakan
setelah jatuh terpeleset Perubahan pada jaringan
 pergelangan tangannya sekitar
bengkak dan susah bila
digerakkan Nyeri akut
DO :
 Pemeriksaan kadar
asam urat tanggal 1
November 2017 yaitu
11,3 mg/dl
 Saat pemeriksaan
kesehatan ke
puskesmas didapatkan
obat Piroksikam 20 mg
 Tn. S tampak
memegangi pinggang
meringis menahan
nyeri
 Pergelangan tangan
kanan Tn. S tampak
membengkak

2. Data subyektif : Asam urat dalam serum Hambatan Mobilitas

 Tn. S mengatakan meningkat (hiperurisemia) Fisik
susah berjalan dan
beraktivitas karena Terbentuk kristal
penyakit asam urat monosodium urat
yang dideritanya
 Tn. S sering meminta Di jaringan lunak dan
bantuan teman persendian
sekamarnya untuk
mengambilkan makan Penunpukan dan
 Tn. S mengatakan pengendapan MSU
dapat makan dan
 mandi secara mandiri Pembentukan thopus

DO : Respon inflamasi meningkat

 Tn. S tampak sesekali
menggunakan tongkat
untuk berjalan Pembesaran dan penonjolan
 Gaya berjalan Tn. S sendi
tampak sedikit
membungkuk Deformitas sendi
 Pergelangan tangan
kanan Tn. S tampak Kekakuan sendi
susah digerakan
 Tn. S melakukan Hambatan mobilitas fisik

aktivitas duduk di teras

depan

3. Data subyektif : Umur, jenis kelamin, gaya Nyeri Akut

 Tn. S mengatakan telah hidup, obesitas.
lama menderita
hipertensi sejak tahun Kerusakan vaskuler
2003 pembuluh darah, perubahan
  Tn. S mengatakan struktur pembuluh darah,
minum obat darah penyumbatan pembuluh
tinggi jika merasakan darah.
keluhan saja
 Tn. S mengatakan Vasokonstriksi
terkadang merasa sakit
pada bagian tengkuk Hipertensi
DO:
 Pemeriksaan tanda- Gangguan sirkulasi darah ke
tanda vital: otak
TD : 160/100 mmHg
N : 84 x/menit Resistensi pembuluh darah
RR : 20 x/menit otak meningkat
o
T : 36.5 C
 Tn. S makan Tekanan pembuluh darah
makanan asin otak meningkat

Nyeri

E. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Hambatan Mobilitas Fisik
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis, pembengkakan sendi,
melaporkan nyeri secara vebal pada area sendi
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri persendian
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan pembuluh darah serebral
 NURSING CARE PLANNING

Nama lansia : Tn. S

Usia : 74 Tahun

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan 1. Klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen cedera asuhan keperawatan mengontrol nyeri (tahu komprehensif.
biologis, pembengkakan selama 3 kali penyebab nyeri) 2. Observasi reaksi non verbal dari
sendi pertemuan, 2. Klien mengatakan ketidaknyamanan.
diharapkan nyeri nyeri berkurang 3. Gunakan tehnik komunikasi
yang dirasakan 3. Klien dapat terapeutik untuk mengungkapkan
klien berkurang menggunakan teknik pengalaman nyeri klien
atau hilang. non farmakologis 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
untuk mengatasi nyeri respon nyeri
4. Klien mampu 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
mengenali nyeri (skala, lampau
inntensitas, frekuensi, 6. evaluasi bersama pasien dan tim
dan tanda nyeri) kesehatan lain tentang
5. Menyatakan rasa ketidakefektifan kontrol nyeri masa
nyaman setelah nyeri lampau
berkurang 7. Kontrol lingkungan yang dapat
 mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien (suhu ruangan,
cahaya dan suara)
8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
10. ajarkan tentang tehnik non
farmakologi
11. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
13. Tingkatkan istirahat
14. kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri yang tidak
berhasil
15. Monitor penerimaan pasoen tentang
manajemen nyeri
16. Kurangi faktor presipitasi nyeri
2. Hambatan Mobilitas Tujuan: 1. Klien meningkat Exercise therapy : ambulation
Fisik berhubungan Klien mampu dalam aktivitas fisik 1. Monitoring vital sign
dengan kekakuan sendi melaksanakan 2. Klien mengerti sebelum/sesudah latihan dan
aktivitas fisik tujuan dari lihat respon pasien saat latihan
sesuai dengan peningkatan 2. Konsultasikan dengan terapi
kemampuannya mobilitas fisisk tentang rencana ambulasi
3. Memverbalisasikan sesuai dengan kebutuhan
perasaan daalam 3. Bantu klien untuk
meningkatkan menggunakan tongkat saat
kekuatan dan berjalan dan cegah terhadap
kemampuan cedera
berpindah 4. Ajarkan pasien atau tenaga
4. Memperagakan kesehatan lain tentang tehnik
penggunaan alat ambulasi
bantu untuk 5. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADL pasien
 8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
3. Nyeri akut berhubungan 1. Klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan peningkatan mengontrol nyeri komprehensif.
tekanan pembuluh darah (tahu penyebab 2. Observasi reaksi non verbal dari
serebral nyeri) ketidaknyamanan.
2. Klien mengatakan 3. Gunakan tehnik komunikasi
nyeri berkurang terapeutik untuk mengungkapkan
3. Klien dapat pengalaman nyeri klien
menggunakan 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
teknik non respon nyeri
farmakologis 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
untuk mengatasi lampau
nyeri 6. evaluasi bersama pasien dan tim
4. Klien mampu kesehatan lain tentang
mengenali nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa
(skala, inntensitas, lampau
frekuensi, dan 7. Kontrol lingkungan yang dapat
tanda nyeri) mempengaruhi respon
5. Menyatakan rasa ketidaknyamanan klien (suhu ruangan,
nyaman setelah cahaya dan suara)
nyeri berkurang 8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
10. ajarkan tentang tehnik non
farmakologi
11. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
13. Tingkatkan istirahat
14. kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri yang tidak
berhasil
15. Monitor penerimaan pasoen tentang
manajemen nyeri
16. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 H. Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

1. Senin, 6 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara komprensif. S:
November dengan peningkatan  P : penyebab nyeri karena  Tn. S mengatakan masih
2017 Pukul tekanan pembuluh darah hipertensi merasakan nyeri di tengkuk
09.00 WIB serebral.  Q : nyeri dirasakan seperti  P : nyeri akibat hipertensi
berdenyut  Q : nyeri dirasakan seperti
 R : nyeri dirasakan di bagian tertekan
tengkuk  R : nyeri dirasakan di bagian
 S : skala nyeri 4 tengkuk
 T : nyeri dirasakan kadang-  S : skala nyeri 4
kadang  T : nyeri dirasakan kadang-
2. Mengobservasi reaksi non verbal kadang
dari ketidaknyamanan.  Tn. S mengatakan sudah
3. Mengajarkan klien mengatasi nyeri melakukan relaksasi napas
dengan cara non farmakologi yaitu dalam saat nyeri
dengan napas dalam O:
4. Mengajarkan klien untuk tarik nafas  Klien tampak memegangi
dalam dan istirahat jika nyeri terasa tengkuk dan meringis seperti
semakin berat
 5. Mengontrol lingkungan: mengurangi menahan sakit
kebisingan.  Klien tampak lemah
6. Mengukur tanda-tanda vital.  Klien dapat melakukan
 TD : 160/100 mmHg. relaksasi napas dalam
 HR : 84 x/menit.  Tanda-tanda vital :
 RR : 20 x/menit - TD : 160/100 mmHg.
 T : 36,5 oC - HR : 84 x/menit.
- RR : 20 x/menit
- T : 36,5 oC
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Kaji nyeri secara komprehensif
3. Kaji respon non verbal
4. Anjurkan relaksasi
5. Kontrol lingkungan

2. Senin, 6 Hambatan Mobilitas Fisik a. Membantu klien untuk S:

November berhubungan dengan nyeri menggunakan tongkat saat  Klien mengatakan masih
2017 Pukul persendian berjalan dan cegah terhadap mampu melakukan aktivitas
10.00 WIB cedera secara mandiri dan tidak mau
 merepotkan orang lain.
b. Membantu klien untuk melakukan  Klien mengatakan susah untuk
aktivitas seperti mengambil berjalan
makanan, bangun dari tempat tidur,  Klien mengatakan masih bisa
dan berjalan ke teras wisma melakukan aktivitas seperti
c. Menganjurkan klien untuk bangun dari tidur, berjalan ke
melakukan aktivitas yang masih depan teras wisma, kekamar
bisa dilakukan secara mandiri mandi, dan mandi secara
d. Menganjurkan klien untuk meminta mandiri
bantuan jika kesulitan melakukan  Klien mengatakan kadang
aktivitas meminta bantuan temannya
apabila akan mengambil makan
karena susah untuk turun naik
tangga
O:
- Klien tampak menggunakan tongkat
saat berjalan
- Klien tampak kesulitan saat
melakukan aktivitas

A : Hambatan mobilitas fisik belum

teratasi
 P : Lanjutkan intervensi

3. Senin, 6 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara komprensif. S:

November dengan agen cedera  P : penyebab nyeri karena asam  Tn. S mengatakan nyeri masih
2017 Pukul biologis, pembengkakan urat terasa terutama pada bagian
10.00 WIB sendi  Q : nyeri dirasakan seperti kaki dan pinggang
ditekan  P : nyeri akibat asam urat
 R : nyeri dirasakan di bagian  Q : nyeri dirasakan seperti
pinggang, kaki dan tangan tertekan
 S : skala nyeri 6  R : nyeri dirasakan di bagian
  T : nyeri dirasakan hampir kaki, tangan dan pinggang
setiap saat terutama saat  S : skala nyeri 6
bergerak  T : nyeri dirasakan setiap saat
2. Mengobservasi reaksi non verbal terutama saat bergerak
dari ketidaknyamanan  Tn. S mengatakan sudah
3. Mengajarkan klien mengatasi nyeri melakukan
dengan cara non farmakologi yaitu O:
dengan kompres air hangat jahe  Klien tampak mengangguk saat
4. mengajarkan klien untuk istirahat di anjurkan pengkaji untuk
jika nyeri terasa semakin berat kompres hangat jahe
5. Mengontrol lingkungan:  Klien tampak sering
mengurangi kebisingan memegangi kaki, tangan dan
6. Mengukur tanda-tanda vital. pinggangnya
 TD : 160/100 mmHg.  Klien tampak sering
 HR : 84 x/menit. mengerutkan dahi
 RR : 20 x/menit  Tanda-tanda vital :
T : 36,5 oC  TD : 160/100 mmHg.
 HR : 84 x/menit.
 RR : 20 x/menit
 T : 36,5 oC
A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau TTV
 Kaji nyeri secara komprehensif
 Kaji respon non verbal
 Anjurkan kompres air hangat
jahe
 Anjurkan untuk istirahat
 Kontrol lingkungan
 H. Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

1. Selasa, 7 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara komprensif Selasa, 8 Oktober 2017 pukul 13.00
November dengan peningkatan  P : nyeri akibat hipertensi WIB.
2017 Pukul tekanan pembuluh darah  Q : nyeri dirasakan berdenyut- S:
09.00 WIB serebral denyut  Tn. S mengatakan nyeri
 R : nyeri dirasakan di kepala kepalanya berkurang
terutama bagian tengkuk. - P : nyeri akibat hipertensi
 S : skala nyeri 2 - Q : nyeri dirasakan
 T : nyeri dirasakan kadang- berdenyut-denyut
kadang - R : nyeri dirasakan di bagian
2. Mengobservasi reaksi non verbal tengkuk
dari ketidaknyamanan - S : skala nyeri 2
3. Mengajarkan klien mengatasi nyeri - T : nyeri dirasakan kadang-
dengan cara non farmakologi yaitu kadang hanya saat tekanan
dengan napas dalam yang telah darah tinggi saja
diajarkan  Tn. S mengatakan sudah
4. Mengajarkan klien untuk tarik nafas melakukan relaksasi napas
dalam dan istirahat jika nyeri terasa dalam saat nyeri muncul
semakin berat
 5. Mengukur tanda-tanda vital. O:
 TD : 130/80 mmHg.  Klien tampak lebih sehat dan
 HR : 80 x/menit. tidak selemah hari sebelumnya.
 RR : 19 x/menit  Klien dapat melakukan
 T : 36,8 oC relaksasi napas dalam.
6. Mengevaluasi tindakan yang telah  Tanda-tanda vital :
diajarkan sebelumnya - TD : 130/80 mmHg.
- HR : 80 x/menit.
- RR : 19 x/menit
- T : 36,8 oC
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau TTV
2. Kaji nyeri secara komprehensif
3. Kaji respon non verbal
4. Anjurkan relaksasi
5. Kontrol lingkungan
2. Selasa, 7 Hambatan mobilitas fisik a. Membantu klien untuk memenuhi DS:
November berhubungan dengan kebutuhan ADL (ambulasi)  Tn. S mengatakan masih sedikit
2017 Pukul b. Membantu klien membereskan tempat nyeri terutama saat berjalan
10.00 WIB tidur dan lingkungannya  Tn. S mengatakan badan terasa
 c. Mengingatkan klien untuk meminta segar setelah melakukan latihan
bantuan jika mengalami kesulitan Range Of Motion
untuk melakukan aktivitas  Tn.S mengatakan dapat
d. Mengajarkan pasien latihan Range Of melakukan gerakan Range Of
Motion (ROM) Motion sendiri
DO:
 Tn. S dapat melakukan gerakan
Range Of Motion
 Tn. S tampak senang diajarkan
latihan Range Of Motion
(ROM)
 Klien tampak berpegangan
pada saat akan bangun dari
duduk saat akan berjalan
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. Selasa,7 Nyeri Akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara komprensif. DS:

November dengan kekakuan sendi  P : penyebab nyeri karena asam  Tn. S mengatakan telah
2017 Pukul urat melakukan kompres air hangat
11.00 WIB  Q : nyeri dirasakan seperti jahe pada kakinya saat nyeri
ditekan muncul
 R : nyeri dirasakan di bagian  Tn. S mengatakan nyeri
pinggang, kaki dan tangan berkurang setelah kompres jahe
 S : skala nyeri 4  Tn. S mengatakan setelah
 T : nyeri dirasakan hampir dikompres air jahe kaki tidak
setiap saat terutama saat terlalu kaku lagi
bergerak  Pengkajian nyeri
2. Mengobservasi reaksi non verbal P : Nyeri akibat kekauan sendi
dari ketidaknyamanan berkaitan dengan asam urat
3. Mengajarkan klien mengatasi nyeri Q : nyeri dirasakan seperti
dengan cara non farmakologi yaitu ditekan
dengan kompres air hangat jahe R : nyeri dirasakan di bagian
4. mengajarkan klien untuk istirahat pinggang, kaki dan tangan
jika nyeri terasa semakin berat S : skala nyeri 4
5. Mengontrol lingkungan: T : nyeri dirasakan saat
mengurangi kebisingan bergerak
6. Mengevaluasi tindakan yang telah DO:
diajarkan sebelumnya  Tn. S tampak mengerti
7. Mengukur tanda-tanda vital. mengenai informasi yang
 TD : 140/90 mmHg. disampaikan dan dapat
  HR : 60 x/menit. mengulang kembali informasi
 RR : 20 x/menit yang telah disampaikan
T : 36,2 oC  Klien tampak mengerti
mengenai informasi yang
disampaikan dan dapat
mengulang kembali informasi
yang telah disampaikan
 Tanda-tanda vital:
- TD: 120/80 mmHg
- RR : 22 x/menit
- HR : 78 x/menit
- T : 36,6 oC
A: Nyeri Akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 H. Catatan Perkembangan

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Evaluasi

1. Rabu, 8 Nyeri akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara komprensif. Rabu, 4 Oktober 2017 pukul 13.30
November dengan peningkatan  Tidak ada nyeri WIB.
2017 Pukul tekanan pembuluh darah 2. Mengobservasi reaksi non verbal S:
09.30 WIB serebral dari ketidaknyamanan.  Tn. S mengatakan tidak
 Nyeri tidak ada, reaksi non merasakan sakit tengkuk lagi
verbal terhadap O:
ketidaknyamanan tidak ada.  Klien tampak sehat dan segar
3. Mengukur tanda-tanda vital.  Klien tampak ceria
 TD : 120/90 mmHg.  Tanda-tanda vital :
 HR : 82 x/menit. - TD : 120/80 mmHg.
 RR : 19 x/menit - HR : 82 x/menit.
 o
T : 37 C - RR : 19 x/menit
- T : 37 oC
A : Nyeri akut teratasi
P : Hentikan intervensi

2. Rabu, 8 Hambatan Mobilitas a. Membantu klien untuk memenuhi DS:

November Fisik berhubungan kebutuhan ADL (ambulasi)  Tn. S mengatakan masih sedikit
 2017 Pukul dengan b. Membantu klien membereskan tempat nyeri terutama saat berjalan
10.00 WIB tidur dan lingkungannya  Tn. S mengatakan badan terasa
c. Mengingatkan klien untuk meminta segar setelah melakukan latihan
bantuan jika mengalami kesulitan Range Of Motion
untuk melakukan aktivitas DO:
d. Mengajarkan pasien latihan Range Of  Tn. S dapat melakukan gerakan
Motion (ROM) Range Of Motion dengan baik
 Tn. S tampak senang diajarkan
latihan Range Of Motion
(ROM)
A : Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Rabu, 8 Nyeri Akut berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara komprensif. S:
November dengan kekakuan sendi  P : penyebab nyeri karena asam  Klien mengatakan nyeri berkurang
2017 Pukul urat dan tidak seperti hari sebelumnya.
10.00 WIB  Q : nyeri dirasakan seperti O:
ditekan  Klien tampak lebih segar
 R : nyeri dirasakan di bagian  Tanda-tanda vital:
pinggang, kaki dan tangan
- TD: 120/80 mmHg
 S : skala nyeri 4
- RR : 18 x/menit
  T : nyeri dirasakan hampir - HR : 68 x/menit
setiap saat terutama saat - T : 36,8 oC
bergerak A : Nyeri akut teratasi sebagian
8. Mengobservasi reaksi non verbal P : Lanjutkan intervensi
dari ketidaknyamanan 1. Sampaikan ke pihak panti
9. Mengajarkan klien mengatasi nyeri mengenai masalah yang masih
dengan cara non farmakologi yaitu ada pada klien untuk diteruskan
dengan kompres air hangat jahe intervensinya oleh pihak panti
10. mengajarkan klien untuk terkait nyeri akut yang dialami
istirahat jika nyeri terasa semakin klien.
berat
11. Mengontrol lingkungan:
mengurangi kebisingan
12. Mengevaluasi tindakan yang
telah diajarkan sebelumnya
13. Mengukur tanda-tanda vital.