ANAMNESIS

Identitas Pasien Identitas Ayah

Nama : Nama :
Tanggal lahir : Usia :
Usia : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir :
Alamat :
Agama / Suku : Identitas Ibu
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

1. Keluhan Utama: …………..

2. Riwayat Penyakit Sekarang:………………….
- Onset:
- Lokasi:
- Durasi:
- Karakteristik:
- Aggravating factor:
- Alleviating factor:
- Radiation:
- Timing:
- Ada keluhan lain? …. Demam? Batuk? Pilek? Sesak? Biru? Mual muntah? Diare? Failure
to thrive? Sulit minum, terputus2, berkeringat? Gak kuat aktivitas?
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pernah sakit apa? Berobat dimana? Diberi terapi apa?
- Pernah MRS? Dimana? Karena apa? Berapa lama? Diberi terapi apa?
4. Riwayat Pengobatan – kaya nomer 3
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama ( ), penyakit jantung ( ), kelainan/cacat bawaan ( ), asma ( ), alergi ( ),
penyakit tertentu ( )
6. Riwayat Kehamilan
- Selama hamil pernah diperiksakan?
- Dimana?
- Berapa kali?
- Sejak UK berapa?
- Ada kelainan? HT? Kejang? DM?
Di trimester awal (faktor risiko PJB):
1. Perdarahan?
2. Trauma?
3. Zat gizi (BB naik)?
4. Zat kimia (obat, pengawet, pewarna, jamu)
5. Umur (<20, >35)
6. Penyakit ibu (HT, asma, DM)
 7. Radiasi
8. Asap rokok
9. Alkohol
10. Infeksi TORCH
7. Riwayat Kelahiran
- Lahir normal belakang kepala/sungsang/SC? Ditolong siapa? Dimana? UK?
- Langsung menangis? Kuning? Biru? Sesak?
- BBL? PB?
- Ada kelainan?
- Riwayat ketuban pecah dini/ jarak ketuban pecah dengan lahir brp jam?
8. Riwayat Imunisasi
Umur Pemberian Vaksin
Jenis
(Bulan)
Vaksin
Lahir 1 2 3 4 9 18 24 1SD 2SD 3SD
Hepatitis B0 +
BCG +
Polio + + + +
DPT/HB/Hib + + + +
Campak + + +
DT +
Td + +
9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Pertumbuhan
 Lahir : berat badan 3200 gram, panjang badan 48 cm
 Saat ini : berat badan 15 kg panjang badan 100 cm

- Perkembangan
• Motorik Kasar:
– Tengkurap kepala terangkat pada usia 3 bulan.
– Duduk tanpa pegangan atau bantuan pada usia 6 bulan.
– Berdiri sendiri pada usia 10 bulan.
– Berjalan usia pada usia 12 bulan.
• Bahasa:
– Mengoceh 6 bulan
– Bapak / ibu spesifik 9 bulan
– Bicara 2 kata 12 bulan
• Motorik halus:
– Memegang benda usia 9 bulan
– Mencoret-coret 18 bulan
– Menggambar orang 3,5 tahun
• Sosialisasi:
– Senyum spontan usia 2 bulan
– Tepuk tangan 9 bulan
 – Gosok gigi tanpa bantuan 4,5 tahun
– Memakai baju sendiri usia 6 tahun
Saat ini anak sekolah kelas 1 SD dan pasien tidak kesulitan dalam belajar.
Kesan pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia
10.Riwayat Intake
- ASI sejak umur ……... sampai ………..
- Susu formula
- Makanan selain ASI/bubur
- Nasi …….
- Saat ini makan sehari2 apa?
11.Riwayat Sosial Ekonomi
- Px anak ke berapa? Berapa bersaudara?
- Saudara: jenis kelamin…. umur……sehat/sakit…….
- Ayah: sakit/sehat……merokok?....
- Ibu: sakit/sehat….
- Rumah bersih? Ventilasi? Kamar terpisah?
12.Riwayat Kontak
- Kontak dg penderita batuk? Demam? Flu?

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis, GCS 456
Respirasi : napas spontan, reguler, sesak
Kardiovaskuler : sianosis (-), anemia (-).
Kesan gizi : kesan gizi lebih/cukup/kurang
Warna kulit : coklat muda

Tanda-tanda Nadi : …. x/menit, reguler, kuat

vital RR : …. x/menit, reguler
Temperatur aksila : ……°C
Saturasi Oksigen : …..%
Tekanan darah : …..../…....mmHg

Antropometri Berat badan : …….. kg (…… s/d ……)

Panjang/tinggi badan : ….. cm ( ) sesuai usia …….
Lingkar Lengan Atas :
Lingkar Kepala :
BB/TB : mean s/d 1 SD
BBI :
%BBI :
BMI :
Kesimpulan: ……

Kulit Warna coklat muda, sianosis (-), ikterik (-), petekie (-)

Kepala Bentuk : mesosefal, simetris, benjolan (-)

 Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), ruam (-), ikterik (-), edema (-),
dismorfik face (-), old man face (-)
Mata : konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-),
palpebral edema preorbita (-),
mata cowong (-),
strabismus (-),
air mata (+).
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-/-)
Hidung : bentuk simetris, pernapasan cuping hidung (-),
sekret (-/-), mimisan (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), mukosa sianosis (-),
faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-).

Leher Inspeksi : bentuk simetris, edema (-), massa (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-)
distensi vena jugularis (-/-)
trakea di tengah

Toraks Jantung
Inspeksi Umum : bentuk dada kesan normal, simetris, tidak ada
deformitas, jaringan parut (-).

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL S

Auskultasi : HR = 156 x/menit, S1 S2 tunggal , reguler, gallop (-)

murmur (-) ejeksi sistolik/pansistolik/early, mid, late
diastolik, punctum maksimum di …………, grade …./6

Skor ROSS:
Volume sekali minum (cc) – 110 cc - (0)
Waktu persekali minum(menit) – 10 menit (0)
Perfusi perifer – normal - (0)
Laju Nafas – 60 kali per menit - (1)
Pola Nafas – Dispneu - (1)
S3 atau diastolic rumble – tidak ada - (0)
Jarak tepi hepar dari batas kosta – 0 cm - (0)
TOTAL (2)
Kesimpulan : tidak ada gagal jantung
 Paru
Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi
suprasternal (-), retraksi interkostal (-), retraksi substernal (-),

Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris

Auskultasi : RR: 60 x/menit, regular, suara nafas:
vesikuler vesikuler Ronki - - Wheezing - -
vesikuler vesikuler - - - -
vesikuler vesikuler - - - -

Abdomen a. Inspeksi : Distensi abdomen (-), kulit abdomen normal,

jaringan parut (-), dilatasi vena (-),
benjolan(-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-),
meteorismus (-)
c. Perkusi : timpani, meteorismus (-),shifting dullness (-),
puddle sign (-), undulasi (-)
 d. Palpasi : Turgor kulit < 2 detik
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Punggung Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), spina bifida (-), punggung dalam
batas normal
Genitalia Inspeksi : pada kulit tidak didapatkan luka, tidak didapatkan benjolan,
kemerahan (-), sekret (-)
Palpasi : tidak didapatkan massa.

Anus Inspeksi : tidak didapatkan luka, tidak didapatkan benjolan/massa, kulit

kemerahan (-), diaper rash (-), baggy pants (-), sekret (-).
Palpasi : anus berlubang, tidak didapatkan massa.
Ekstremitas Pemeriksaan Atas Bawah
Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Anemis – – – –
Ikterik - - - -
Edema – – – –
Sianosis – – – –
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Status GCS: 456
Neurologis Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Kernig’s Sign (-), Brudzinski I (-),
Brudzinski II (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek kornea +/+
Kekuatan Tonus
Ekstrimitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Atas 5 5 N N
Bawah 5 5 N N
ReflekFisiologis:
Biseps: +2 | +2
Triseps: +2 | +2
Patella: +2 | +2
Achilles: +2 | +2
ReflekPatologis:
Reflek: Kanan Kiri
 Hoffmann - -
Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaeffer - -

Ross scoring system of heart failure infants

0 Points 1 Points 2 Points
Volume per feed (oz) >3.5 2.5-3.5 <2,5
Time per feed (min) <40 min >40 min
Respiratory rate <50/min 50-60/min >60/min
Respiratory pattern Normal Abnormal
Peripheral perfusion Normal Decreased
S3 or diastolic rumble Absent Present
Liver edge from costal margin <2 cm 2-3 cm >3 cm

Totals
Mild CHF 3-6 Points
Moderate CHF 7-9 Points
Severe CHF 10-12 Points

Score points
0 1 2
History
Diaphoresis head only head and body head and body
during exercise at rest
Tachypneu rare several times frequent
Physical examination Normal retraction dyspneu
Breathing
Respiratory rate/min
0-1 yr < 50 50-60 >60
1-6 yr < 35 35-45 >45
7-10 yr <25 25-35 >35
11-14 yr <18 18-28 >28
Heart Rate
0-1 yr < 160 160-170 >170
1-6 yr <105 105-115 > 115
7-10 yr <90 90-100 > 100
11-14 yr < 80 80-90 >90
Liver edge from costal margin <2 cm 2-3 cm >3 cm
Modified from Ross and
Reithman