Lampiran : 1 (satu) lembar Transkrip

Perihal : Permohonan Berhenti Kuliah Sementara (Terminal)

Kepada : Yth. Bapak Rektor

Universitas Brawijaya
Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami mahasiswa Universitas Brawijaya Malang

Nama :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
Program : SNMPTN/SBMTN/SPMK/Pasca *)
Tempat & Tgl. Lahir :
Alamat Mahasiswa :
Menerangkan bahwa sampai dengan Ujian Semester Ganjil/Genap *)

Saya telah lulus mata kuliah sejumlah ....... SKS dengan IPK ......., mengajukan permohonan
berhenti kuliah sementara pada semester Ganjil/Genap *) tahun akademi k

Surat permohonan ini, saya sampaikan mengingat pertimbangan sebagai berikut :

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : copy KTM, KHS, dll

Perlu diketahui bahwa sampai saat ini, saya pernah/belum *) melakukan berhenti kuliah
sementara (terminal) selama semester
Atas perhatian serta persetujuan Bapak, saya ucapkan terimakasih

Malang,
Orang Tua/Wali Yang mengajukan

Disetujui Mengetahui :
Wakil Dekan Bidang Akademik, Kajur/KPS

Dr. Ir. Surjono, MTP

NIP. 19650518 199002 1 001

Tembusan Yth.
1. Dekan Fakultas Teknik Univ. Brawijaya
2. Ketua Jurusan/Program Studi Terkait
3. Dosen Pembimbing Akademik
4. Arsip

CATATAN :
 Diparaf oleh Dosen Pembimbing Akademik
Pengajuan cuti akademik dilakukan paling lambat dua minggu setelah daftar ulang