PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN LANSIA

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang :
Diagnosis :
Tanggal pegkajian / Jam :

FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN

Riwayat jatuh dalam 1 bulan Ya 7

terakhir Tidak 0
Altered Elimination Ya 3
(incontinence, nocturia, Tidak 0
frequency)
Kebingungan/disorientasi/ Ya 3
kesulitan mengerti perintah Tidak 0
Depresi / gangguan memori Ya 4
Tidak 0
Dizziness/vertigo Ya 3
Tidak 0
Keterbatasan Ya 2
mobilitas/kelemahan tubuh Tidak 0
Tidak bisa mengambil Ya 3
keputusan Tidak 0

Skor Total

Keterangan:
 Kategori:
- Risiko rendah :0–5
- Risiko sedang : 6 - 16
- Risiko Tinggi : 17 – 30