LAPORAN KASUS COMUDA

Seorang wanita 51 tahun P0A0 dengan Adenoskuamous Ca Cervix stadium IIIB

KELOMPOK 2.6

Diajukan dalam rangka melengkapi tugas Comuda Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Devitra Harmen 22010113140168

M Agung Nugroho 22010113130169

Alfonsus Liguori Vincent 22010113130170

Silvia Nur Avivah 22010113140171

Alexander Lim 22010113130172

Dian Sharafina Z. 22010113140173

Saskia Biyakto P. 22010113140174

Danielle Karen W. 22010113130175

Pembimbing :

dr. Very Great, Sp. OG

KEPANITERAAN JUNIOR OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2016
 HALAMAN PENGESAHAN

Kelompok : Kelompok 2.6

Devitra Harmen 22010113140168

M Agung Nugroho 22010113130169

Alfonsus Liguori Vincent 22010113130170

Silvia Nur Avivah 22010113140171

Alexander Lim 22010113130172

Dian Sharafina Zatalini 22010113140173

Saskia Biyakto Putri 22010113140174

Danielle Karen Widjaja 22010113130175

Judul Laporan : Seorang wanita 51 tahun P0A0 dengan Adenoskuamous Ca Cervix

stadium IIIB

Pembimbing : dr. Very Great, Sp.OG

dr. Dhanu Ari Atmaja

Semarang, 24 November 2016

Ketua Kelompok Mentor Residen Mentor Senior

Alexander Lim dr. Dhanu Ari Atmaja dr. Very Great, Sp.OG
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny B
Umur : 51 tahun
Alamat : Kudus
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Suami :-
Umur :-
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Masuk RSDK : 16 November 2016
Bangsal : Rajawali 5B.2 bed 1

II. DAFTAR MASALAH

MASALAH MASALAH
NO TANGGAL NO TANGGAL
AKTIF PASIF
Adenosquamous 22 Kista di kutub
1. Carcinoma Cervix November 1. bawah ginjal 17 Juni 2016
Uteri Stadium IIIB 2016 kanan

III. DATA DASAR

1. Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 22 November 2016 pukul 06.00 WIB.

a. Keluhan utama
Keluar darah dari jalan lahir
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± sejak 8 bulan yang lalu keluar keputihan keruh tidak berbau. Keputihan
tidak mengganggu aktivitas sehingga pasien tidak berobat ke dokter.
± 5 bulan yang lalu keluar darah dari jalan lahir, darah keluar setiap saat,
konsistensi cair disertai ada gumpalan darah, nyeri (+) setiap darah keluar,
riwayat perdarahan setelah senggama tidak diketahui karena suami pasien
sudah meninggal. Mual (-), gangguan BAB (-), gangguan BAK (-). Pasien
berobat ke Rumah Sakit Mardi Rahayu di Kudus dan menjalani
pemeriksaan patologi anatomi dengan hasil yang didapatkan yaitu suspek
adenosquamous cell carcinoma corpus uteri. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDK. Pasien telah menjalani kemoterapi sebanyak 3x dan akan
menjalani radioterapi yang pertama dan kemoradiasi yang pertama.

c. Riwayat Haid
Menarche : 9 tahun
Pasien sudah mengalami menopause sejak 3 tahun lalu (saat usia 48 tahun)

d. Riwayat Perkawinan
Menikah 3 kali, suami terakhir meninggal 3 tahun yang lalu (usia pasien
saat menikah 16 tahun)

e. Riwayat Obstetri
P0A0

f. Riwayat KB
Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

g. Riwayat ANC
-
h. Riwayat Operasi
Disangkal
 i. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma (-), Diabetes Mellitus (-), Sakit Jantung (-), Hipertensi (-),
Riwayat operasi (-).

j. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

k. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh dan menggunakan JKN NON PBI

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 22 November 2016, 06.00 WIB
a. Status praessence
KU : Baik, composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37o C
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-)
Hidung : discharge (-/-), septum deviasi (-/-)
Telinga : tinnitus (-/+)
Leher : pembesaran nnll (-)

b. Status internus
Sistem respirasi : SD vesikuler
Sistem kardiovaskuler : BJ I/II murni
Sistem gastrointestinal : Bising usus (+) normal, supel
Ekstremitas : sianosis (-), edema (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

 Peningkatan kadar MCH dan MCV serum

 Penurunan kadar gula darah sewaktu

b. USG Abdomen

 Massa inhomogen regio cervix uteri

 Simple cyst pole bawah ginjal kanan berukuran ± 1,51 cm x 1,57 cm

c. Pemeriksaan Serologi
 VDRL dan TPHA (-)

d. X-Foto Thorax PA Erect

 Bentuk dan letak jantung normal

 Metastasis paru dan tulang (-)

IV. RINGKASAN

Pasien 51 tahun datang ke RSDK pada tanggal 22 November 2016 dengan

keluhan keluar darah dari jalan lahir. Darah keluar setiap saat, konsistensi cair
disertai ada gumpalan darah, nyeri (+) setiap darah keluar, riwayat perdarahan
setelah senggama tidak diketahui karena suami pasien sudah meninggal. Pasien
juga mengeluhkan adanya keputihan tidak berbau. Pasien merupakan rujukan dari
Rumah Sakit Mardi Rahayu di Kudus yang telah dilakukan biopsi PA dengan
hasil yang didapatkan yaitu suspek adenosquamous cell carcinoma corpus uteri.
Pasien kemudian di rujuk ke RSDK.

Pasien sudah mengalami menopause sejak 3 tahun yang lalu. Menikah di

umur 16 tahun. Menikah tiga kali, suami terakhir meninggal 3 tahun yang lalu.
Pasien tidak memiliki anak. Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
jenis apapun. Riwayat asma (-), DM (-), Sakit Jantung (-), Hipertensi (-) dan
riwayat operasi (-).
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU : baik, composmentis, TD : 110/70
mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 37o C, turgor cukup, Kepala :
mesosefal, konjungtiva palpebra anemis (-), discharge (-/-), septum deviasi (-/-),
tinnitus (-/+), pembesaran nnll (-). Hasil pemeriksaan ginekologi didapatkan
fluxus (+), fluor (+), Vulva/Uretra : tidak ada kelainan, vagina : infiltrat (+) 1/3
medial, portio : berbenjol-benjol rapuh mudah berdarah, Cervix Uterina : sebesar
telur bebek, AP : infiltrat (+/+) sampai dengan dinding pelvis, CD : t.a.k.
Pemeriksaan Serologi menunjukkan VDRL dan TPHA (-). Pemeriksaan USG
Abdomen menunjukkan adanya massa inhomogen di regio cervix uteri serta kista
di kutub bawah ginjal kanan berukuran ± 1,51 cm x 1,57 cm. Pemeriksaan X-Foto
Thorax PA Erect tidak menunjukkan adanya metastasis pada paru dan tulang.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan kadar MCH dan MCV
serum serta penurunan kadar gula darah sewaktu.

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis dan Diagnosis Banding :
P0A0, 51 tahun Adenosquamous Carcinoma Cervix Uteri Stadium IIIB
Riwayat Platosin ke III

I. INITIAL PLAN
a. Diagnosis
 P0A0,51 tahun Adenosquamous Carcinoma Cervix Uteri Stadium IIIB
 Riwayat Platosin ke III
b. Terapi
 Pro ER I + Platosin Concomitant I
 Usaha Obat
 Konsul bagian Radioterapi
 Kelola diet
c. Monitoring
 Keadaan umum
 Tanda vital
 Diet
 Pengeluaran pervaginam
d. Edukasi
 Manajemen nyeri
 Teknik relaksasi