PRESENTASI

STATUS REHABILITASI MEDIK

dengan:

Seorang Wanita 64 tahun dengan Hemiparese Dextra Spastik dengan Parese N VII dan XII Dextra
Sentral et causa Stroke Non Hemoragik
Oleh :

Dana Tri Asmara

Annisa Zakia Widiastuti

PROGRAM STUDI
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2018
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SR
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ketileng, Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
No. CM : C015585
Biaya : JKN non PBI
Tanggal Periksa : 4 April 2018
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelemahan tangan dan kaki sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 6 tahun yang lalu pasien mengeluh mengalami kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan
secara mendadak saat bangun tidur sehingga sulit digerakkan. Tidak ada nyeri kepala, tidak ada
muntah yang muncul tanpa mual. Pasien juga merasa wajahnya menjadi tidak simetris, bicara
pelo, dan dikatakan oleh keluarga bahwa pasien apabila diajak berbicara selalu berbicara
ngawur. Kemudian pasien dibawa ke RS Panti Wilasa dan didiagnosis oleh dokter stroke, pasien
kemudian rutin kontrol tiap bulan di RS Panti Wilasa namun akhirnya pindah ke RSUD
Wongsonegoro. Pasien disarankan oleh dokter untuk mendapatkan terapi rehabilitasi medik.
Kemudian pasien menjalani terapi rehabilitasi medik di RSDK.
ANAMNESIS
Saat ini Pasien mengeluh tangan dan kaki kanan masih lemah, Pasien masih berjalan pelan dan
membutuhkan waktu lama untuk berdiri dari posisi duduk, pasien juga mengeluhkan gerakan
tangan masih lemah dan wajah tidak simetris, bicara pelo dan saat makan terkadang tersedak.
Aktivitas sehari-hari seperti mengancingkan baju dan mengaitkan bra dapat dilakukan secara
mandiri namun masih mengalami kesulitan, penggunaan toilet dan mandi dapat dilakukan
secara mandiri. Pasien dapat melakukan hobinya yaitu memasak namun terkadang masih
membutuhkan bantuan. Saat ini Pasien rutin menjalankan terapi di Rehabilitasi Medik di RSUP
dr. Kariadi.
Saat ini Pasien tidak sedang bekerja. Pasien sebelum sakit termasuk aktif bekerja, namun
semenjak sakit pasien banyak beristirahat di rumah. Pasien masih dapat melakukan aktivitas
ibadah seperti biasanya.
AKTIVITAS FUNGSIONAL
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat darah tinggi (+), terkontrol.
Riwayat kolesterol tinggi (-)
Riwayat kencing manis (+), terkontrol
Riwayat trauma (-)
Riwayat stroke sebelumnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
serupa
 Terdapat anggota keluarga yang memiliki hipertensi
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki diabetes
mellitus
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
jantung
ANAMNESIS
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien menikah dan memiliki 4 orang anak yang sudah bekerja. Pasien tinggal dirumah bersama
seorang pembantu. Keseharian pasien sebelum sakit pasien bekerja, setelah sakit pasien tidak bekerja
hanya istirahat dirumah. Pasien tinggal di rumah 1 lantai dan terdapat undak-undakan di teras rumah
dan kamar mandi. Toilet di rumah menggunakan toilet duduk. Biaya pengobatan dengan JKN non PBI.
Didapatkan kesan sosial ekonomi cukup.
Riwayat Hobi dan Gaya Hidup :
Sebelum sakit pasien rutin mengikuti kegiatan sosial seperti pengajian. Selama sakit pasien tidak dapat
mengikuti kegiatan tersebut. Pasien dapat melakukan hobinya yaitu memasak namun terkadang masih
membutuhkan bantuan
Harapan :
Harapan setelah selasai menjalani program terapi pasien kembali dapat melakukan aktivitas sehari-
hari dan hobinya tanpa bantuan.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Presens:
KU : Baik, kooperatif, penampilan rapi dan bersih
Kesadaran : Composmentis, GCS 15
Postur :
Anterior : bahu simetris (-) bahu kanan lebih rendah, ektremitas superior flexi sinergy pattern (+),
ekstremitas inferior extensi sinergy pattern (+)
Lateral : Tidak tampak kifosis dan lordosis
Posterior : bahu simetris (-)bahu kanan lebih rendah, ektremitas superior flexi sinergy pattern (+),
ekstremitas inferior extensi sinergy pattern (+)
Gait : Berjalan sendiri tanpa alat bantu, hemiparetic gait (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C,
BB/TB : 76 kg/ 160 cm
BMI : 29,68 kg/m2 (obsese I asia pasific)
Status Internus :
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor Ø 3 mm/3 mm, strabismus (-/-), refleks cahaya (+/+)
Hidung : sekret (-), deviasi (-), bentuk (N), nafas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-) sudut bibir sebelah kiri lebih rendah dari kanan
Tenggorokan : faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Lidah : atrofi (-), fasikulasi (-) sianosis (-), stomatitis (-), deviasi lidah ke kanan
Leher : kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-) trakea di tengah, JVP R+0
Thoraks:
Pulmo:
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)retraksi interkostal (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri,
Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru
Auskultasi : sdvesikuler (+/+), stronkhi (-), wheezing (-)

Cor:
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V medial midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal
Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
 STATUS NEUROMUSKULAR
Gangguan komunikasi
Afasia : (-)
 fluent [+], comprehension [+], repetition [+], naming[+]
Disartria: (+)
Nn. Cranialis
N I : normosmia
N II :
 visus normal
 lapangan pandang kesan baik
 kesan tidak buta warna
 refleks cahaya langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
 funduskopi tidak dilakukan
N III, IV,VI :
ptosis (-/-)
gerak bola mata baik ke segala arah
strabismus (-/-)
NV:
Sensorik: refleks kornea (+/+), sensasi dahi, pipi dagu
Motorik : kekuatan m. temporalis, m. masseter, m. pterigoideus (+/+)
N VII :
Sensorik: sensasi 2/3 anterior lidah dalam batas normal
Motorik:
• mengerut dahi (+/+)
• menutup mata (+/+)
• menggembungkan pipi (+/+)
• mencucukan bibir (↓ /+)
• memperlihatkan gigi tersenyum (↓ /+)
N VIII :
 mampu mendengar gesekan jari sama baik antara kanan dan kiri, kesan baik
 Tes garputala tidak dilakukan
N IX : sensasi 1/3 posterior lidah; dalam batas normal
N IX, X :
Saat istirahat : uvula di tengah, arcus faring simetris
Saat fonasi : uvula di tengah, arcus faring simetris
Refleks muntah (+)
N XI :
kekuatan m.trapezius (+/+)
kekuatan m.sternocleidomastoideus (+/+)
N XII :
Saat istirahat, lidah di tengah
Saat menjulur, lidah mencong ke kanan
tremor (-), fasikulasi (-), atrofi papil lidah (-)
kekuatan lidah (N/↓)
disartria (+)
 Ekstremitas Superior Inferior
Motorik Gerak +/+ +/+ +/+ +/+

Shoulder abd. : 4 Shoulder abd. : 5

Shoulder flex. : 4 Shoulder flex. : 5 Hip flex. : 4 Hip flex. : 5
Elbow flex : 4 Elbow flex : 5 Knee ext. : 4 Knee ext. : 5
Kekuatan Elbow ext : 4 Elbow ext : 5 Knee flex : 4 Knee flex : 5
Wrist flex : 4 Wrist flex : 5 Ankle dorsoflex : 4 Ankle dorsoflex : 5
Wrist ext : 4 Wrist ext : 5 Ankle plantar flex : 4 Ankle plantar flex : 5
Finger flex: 4 Finger flex: 5

Tonus Ashworth 1 normotonus Ashworth 1 normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis +3 +2 +3 +2
 Babinski (+) Babinski (-)
Chaddock (-) Chaddock (-)
Gordon (-) Gordon (-)
Schaefer (-) Schaefer (-)
Hoffman (-) Hoffman (-) Oppenheim (-) Oppenheim (-)
Reflek patologis
Tromner (-) Tromner (-) Gonda (-) Gonda (-)
Bing (-) Bing (-)
Rossolimo (-) Rossolimo (-)
Mendel Mendel
Bechterew (-) Bechterew (-)
LGS pasif Shoulder: full Shoulder: full Hip; full Hip; full
Elbow: full Elbow: full Knee: full Knee: full
Wrist: full Wrist: full Ankle: full Ankle: full
Klonus - - - -
Sensibilitas
 sensibilitas : dalam batas normal
proprioseptif : N/N
 Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal
Fungsi tangan kanan kiri
Cylindrical grip baik baik
Hook grip baik baik
Spherical grip baik baik
Pad to Pad tidak adekuat baik
Side to side tidak adekuat baik
Lumbrical pinch tidak adekuat baik
Tip pinch tidak adekuat baik
Koordinasi dan Keseimbangan
Romberg Test : (-)
Romberg dipertajam : (-)
Tandem gait : (-)
Disdiadokokinesis : normal
Heel to shin : normal
Finger to nose test : (-)
Skor total : 95
Kesan : Ketergantungan Ringan
DIAGNOSA
Diagnosa Klinis:
Hemiparese dextra et causa post Stroke Non Haemmoragic dengan
• Paresis nervus craniales VII dextra sentral dan N. XII dextra sentral
• Disartria
 DIAGNOSA FUNGSIONAL
Body structure & function :
◦ Hemiparese dextra
◦ Spastisitas ekstremitas dextra
◦ Parese N VII dextra dan XII dextra sentral
◦ disartria
◦ Gangguan menelan
◦ Poor hand function kanan
◦ Gangguan gait

Activities :
 Terbatas dalam aktivitas naik-turun tangga
Terbatas dalam aktivitas motorik halus tangan kanan
DIAGNOSA FUNGSIONAL
Participation : -
Environmental : -
Personal factors :
 Hipertensi
Diabetes mellitus tipe 2
Obesitas
PROBLEM REHABILITASI MEDIK
◦ Hemiparese dextra
◦ Spastisitas ekstremitas dextra
◦ Parese N VII dextra dan XII dextra sentral
◦ disartria
◦ Gangguan menelan
◦ Poor hand function kanan
◦ Gangguan gait
GOAL REHABILITASI MEDIK
Goal Jangka Pendek
Meningkatkan kekuatan otot anggota gerak atas dan bawah dextra
Memelihara ROM anggota gerak atas dan bawah dextra

Goal Jangka Panjang

Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas sehari-hari
Meningkatkan kualitas hidup pasien
Mengurangi spastisitas anggota gerak tubuh kanan
Memperbaiki hand function agar lebih maksimal
Mempertahankan kekuatan otot
Mengurangi gangguan menelan
Memperbaiki artikulasi agar lebih jelas saat berbicara
 PROGRAM REHABILITASI MEDIK
Fisioterapi
Senam
Stretching exercise pada ekstremitas kanan
Latihan peningkatan kekuatan otot eksremitas superior et inferior kanan
Gait training
Okupasi Terapi
Latihan peningkatan ADL tangan kanan (mengancingkan baju dan mengaitkan bra)
Latihan peningkatan hand function kanan
Speech Therapy
Latihan menelan
Latihan artikulasi
 EDUKASI
Menjelaskan mengenai penyakit pasien dan kondisi kesehatan pasien
Menjelaskan mengenai faktor resiko stroke
Menjelaskan tentang program rehabilitasi yang akan dijalankan oleh pasien
Edukasi untuk kepatuhan mengikuti program rehabilitasi secara teratur di RS
Edukasi untuk rutin latihan dan mengulang latihan pada saat program terapi di rumah
Edukasi untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol ke dokter
Menjelaskan prognosis dari penyakit pasien
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam :
◦ ADL : ad bonam
◦ Ambulation: ad bonam
TERIMA KASIH