Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS

GANGGUAN NON PSIKOTIK


INSOMNIA NON ORGANIK

Disusun oleh:
Desy Faridah Manalu G4A016019
Riyanda Rama Putri G4A016027
Desty Ari Sandi G4A016022

Pembimbing :
dr. Hilma Paramitha, Sp. KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2018
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
GANGGUAN NON PSIKOTIK
INSOMNIA NON ORGANIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti Kepanitraan Klinik


pada SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Desy Faridah Manalu G4A016019
Riyanda Rama Putri G4A016027
Desty Ari Sandi G4A016022

Disetujui dan disahkan


Purwokerto, Januari 2018
Pembimbing,

dr. Hilma Paramitha, Sp. KJ


KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas


berkat, rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Presentasi Kasus
berjudul Gangguan Penyesuaian ini dapat diselesaikan.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh
karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan
penulisan di masa yang akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Hilma
Paramitha, Sp.KJ selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa
di SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas, orangtua serta keluarga
penulis atas doa dan dukungan yang tidak pernah henti diberikan kepada
penulis dan rekan-rekan co-assisten Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas
semangat dan dorongan serta bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi
semua pihak.

Purwokerto, Januari 2018

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir: SMP
Pekerjaan : Pedagang rokok
Alamat : Duku benda RT04/RW05, Winduaji
Tanggal Periksa : 5 Januari 2018

B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Diambil dari : Poli Jiwa RSUD Banyumas
Tanggal : 5 Januari 2018
1. Keluhan Utama
Sulit tidur
2. Keluhan Tambahan.
Leher dan kepala terasa berat
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kontrol ke Poliklinik Jiwa RS Banyumas dengan keluhan sulit
tidur. Pasien biasanya baru dapat tidur pukul 23.00 WIB tetapi itu pun jika
pasien telah meminum obat dari dokter. Bila sulit tidur, pasien merasa kepala dan
leher terasa berat tetapi pasien menyangkal jika ada keluhan seperti nyeri kepala
dan gangguan penglihatan maupun pendengaran. Pasien mengaku telah
melakukan berbagai cara untuk mengatasi sulit tidurnya termasuk meminta
tolong istrinya untuk memijat kepala nya, tetapi tetap tidak membaik kecuali
dengan obat dokter.
Pasien sudah mengalami keluhan sulit tidur selama kurang lebih 8 tahun
terakhir, walaupun pasien kadang merasa sangat lelah sekali, tetapi pasien tetap
sulit untuk tidur. Pasien mengakui keluhan nya membuat dirinya merasa tidak
segar setiap paginya hingga cukup mengganggu aktifitas dan pekerjaan pasien
yang sehari-hari sebagai seorang pedagang rokok. Pasien rutin berobat ke
Banyumas untuk mengatasi keluhan sulit tidurnya sejak 2 tahun terkahir ini,
pasien mengaku pernah berusaha tidur tanpa menggunakan obat dari dokter,
tetapi pasien tetap tidak bisa tidur, bahkan sempat mengalami mual dan muntah
jika tidak minum obat.
Beberapa tahun yang lalu pasien pernah merasakan cemas, cemas
dirasakan muncul tanpa penyebab, pasien kadang merasa berdebar-debar, gelisah
dan berkeringat dingin. Awalnya pasien mengakui sempat memikirkan masalah
ekonomi keluarganya akan tetapi kemudian lebih sering mengkhawatirkan hal-hal
tertentu seperti jika anaknya belum pulang sekolah pasien merasa sangat cemas
dan takut terjadi sesuatu pada anaknya. Hal-hal tersebut yang diakui pasien
sebagai pemicu pasien sering mengalami cemas, akan tetapi untuk mengatasi nya
pasien berusaha untuk tidak lagi memikirkan segala sesuatu secara berlebihan, dan
akhirnya pasien merasa keluhan cemas yang pernah dirasakan oleh pasien sudah
tidak muncul lagi.
Menurut pasien, ia dulu dilahirkan secara normal tanpa penyulit. Pasien
juga mengakui tumbuh kembangnya sana seperti orang lain pada umumnya. Tidak
ada masalah dalam berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Pendidikan pasien
sampai SLTP. Selama sekolah tidak pernah ada masalah dan dan tinggal kelas.
Pasien mengaku tidak ada riwayat trauma kepala dan penyakit
sebelumnya. Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif juga tidak ada. Pasien
menyangkal adanya waham dan halusinasi auditorik maupun visual, pasien
menyangkal adanya rasa sedih, hilang minat, dan rasa mudah lelah, pasien juga
mengaku tidak ada rasa gembira berlebihan, maupun aktifitas fisik yang
berlebihan. Pasien memang dulu pernah merasakan cemas, gelisah, berdebar-
debar, tetapi saat ini sudah tidak dirasakan lagi. Menurut pasien di keluarganya
ada yang memiliki keluhan yang sama yaitu kakak kandung pasien. Kakak pasien
mengalami suli tidur sejak 10 tahun yang lalu tetapi saat ini keluhan nya sudah
membaik.
Pasien saat ini tinggal bersama dengan istri da kedua anaknya. Keadaan
rumah pasien baik, bersih da cukup ventilasi. Pasien mengaku hubungan nya
dengan istri, kedua anaknya, dan saudar-saudaranya baik. Pasien mengaku rutin
berobat ke RS Banyumas dengan harapan agar ia bisa tidur dengan nyenyak
tanpa bantuan obat dari dokter lagi, sehingga ia dapat beraktifitas dengan fisik
yang segar di pagi harinya.

4. Riwayat Penyakit Jiwa Sebelumnya:


Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
5. Gejala tersebut didahului oleh :
a. Faktor organis : Tidak ada
b. Faktor psikologis : Tidak ada
c. Faktor pencetus : Kadang memikirkan ekonomi
keluarga
6. Faktor predisposisi :
a. Organik : Tidak ada
b. Psikososial
1) Jenis kelamin : Laki-laki
2) Status sosial ekonomi : Menengah ke bawah
7. Kepribadian sebelum sakit :
Kecenderungan kepribadian independen
8. Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak ada yang menderita gangguan jiwa
9. Silsilah keluarga

10. Riwayat Pribadi


a. Kelahiran
1) Tempat lahir : Winduaji
2) Umur ibu waktu melahirkan: 27 tahun
3) Kehamilan : dikehendaki
4) Kesehatan fisik ibu waktu mengandung : sehat
5) Kesehatan mental ibu waktu mengandung: bahagia
6) Umur kehamilan: 9 bulan
7) Jalan persalinan: normal ditolong oleh bidan
8) Tempat dilahirkan: di rumah
9) Proses kelahiran : normal tanpa menggunakan forsep atau vakum.
10) Pasien lahir dengan berat badan : cukup
11) Keadaan bayi setelah lahir : terus menangis kuat.
12) Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit atau hal-hal yang dapat
mempengaruhi tumbuh kembang pasien saat hamil.
b. Latar Belakang Perkembangan Mental
1) Dibesarkan dalam lingkungan keluarga sendiri.
2) Cara mengasuh/ mendidik anak: disiplin
3) Perkembangan Awal
a) Kesehatan umum : tidak terdapat kelainan
b) Kesalahan masa anak-anak : tidak terdapat kelainan
c) Umur waktu
i. Tengkurap : 3 bulan
ii. Duduk : 6 bulan
iii. Berjalan : 14 bulan
iv. Bicara belum lengkap : 12 bulan
v. Bicara lengkap : 36 bulan
d) Gejala gangguan pada masa kanak-kanak :tidak ada
c. Riwayat Pendidikan
1) Umur mulai masuk sekolah :7 tahun
2) Umur berhenti sekolah : 16 tahun
3) Pendidikan terakhir
a) Formal : SMP
b) Non Formal : tidak ada
4) Kemampuan khusus :-
5) Kecerdasan : Sedang
6) Kegemaran :-
d. Riwayat Pekerjaan
i. Pekerjaan : Pedagang Rokok
ii. Umur mulai bekerja : 26 tahun
e. Perkembangan Seksual
1) Riwayat masturbasi :+
2) Sumber pengetahuan seksual : lingkungan
3) Sikap terhadap masalah seks :+
4) Kegiatan seksual :+
5) Kelainan dalam kegiatan seksual :-
f. Sikap dan kegiatan dalam bidang moral spiritual:
Pasien rajin menjalankan ibadah sholat sesuai dengan ajaran
agama Islam.
g. Kehidupan Emosional : tipe dependent
h. Hubungan Sosial
1) Dalam keluarga :
Istri : baik
Mertua : baik
Saudara kandung : baik
2) Dengan teman : baik
i. Kebiasaan
1) Merokok : tidak
2) Minuman keras : tidak
3) Obat/jamu jawa : tidak
j. Lain-lain
1) Pengalaman militer : tidak ada
2) Urusan dengan polisi : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 88 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 21 kali /menit
d. Suhu badan : 36,6ºC
e. Berat badan : 50 kg
f. Tinggi badan : 160 cm
2. Status Generalis
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : conjunctiva anemis -/- sklerai ikterik -/- , pupil 3
mm isokor
c. Hidung : nafas cuping hidung -/-
d. Paru : suara dasar vesikuler -/- Suara tambahan -/-
e. Cor : S1>S2 reguler murmur (-) gallop (-)
f. Abdomen : Datar, supel, timpani, bising usus (+) normal, nyeri
tekan (-)
g. Ekstremitas : edema -/- , sianosis -/-