RM.RI. 03b.

01

No. RM
Nama :
RSU MITRA SEHAT Tenggal lahir
Alamat
:
:
Jl.Wates Km. 9, Balecatur, Gamping Sleman, Yogyaklarta Ruang : Kelas:
Telp. (0274) 6498555, 6498556 fax. (0274) 6498555

POLA FUNGSIONAL
1. Pola persepsi dan pemeriharaan kesehatan
kebiasaan pemeriksaan bila sakit : beli obat warung periksa ke fasilitas kesehatan
tidak/jarang diobati karena sembuh sendiri
persepsi mengenal sakitnya : tidak tahu tahu sedikit mengerti dan paham mengenai sakitnya
2. pola nutrisi dan metabolik
a pemeriksaan laboratorium
hb :..................gr % tanggal .................
albumin : ................gr % tanggal .................
protein :.................gr % tanggal ..................
b. tanda-tanda klinis : pucat membran mukosa kering
kulit
konjungtiva anemis : kering
turgor : baik kurang jelek
riwayat
c. nutrisi : anoreksia mual muntah
porsi makan : cukup kurang
diet : nasi bubur kasar bubur saring sonde puasa
jenis diet : DM HD RGRP lain-lain________ kalori : ______
ASI, frekuensi ______x/hari
ASB, Frekuensi ______x/hari
terpasang NGT : YA TIDAK terpasang hari ke : __________
tujuan pemasangan NGT : pemenuhan nutrisi cuci lambung
jumlah minum :________________ml/hari
pola
3. eliminasi
BAB : ________ x/hari
konstipasi : cair lunak keras
warna : merah hitam normal
keluhan : kembung sebah konstipasi diare
prestaltik usus :__________x/hari flatus
BAK : ________ x/hari inconentensia retensi urine disuria anuria
jumlah : _____________ml/hari
warna urine : jernih merah kekuningan
terpasang kateter : ya tidak, Terpasang hari ke :____________
4. pola istirahat tidur
jumlah jam tidur malam : _________jam/hari. insomnia
kebiasaan tidur siang : ________jam/hari
kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : ya tidak
5. pola toleransi koping stres
koping terhadap sakitnya : takut/khawatir cemas menerima
penyelesaian bila ada masalah : sendiori minta bantuian orang terdekat
6. pola hubungan dan peran
saudara
hubungan dengan orang lain : tidak terganggu terganggu, dengan : ayah ibu kandung
lain -lain, ___________
peran didalam keluarga sebagai : ayah ibu anak lain-lain, __________
perannya selama sakit : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain

7. pola seksual dan reproduksi

pernah menderita penyakit kelamin : tidak ya, jelaskan __________
menstruasi pertama :____________ keteraturan menstruasi : teratur tidak teratur