a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan Tanggal.............................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
i. JUMLAH PENILAI ATAS KEBERATAN
j. NILAI RATA-RATA
5. KETERANGAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal............................. Tanggal.............................
RAHASIA RAHASIA