SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............., ...........................................
NIP :
NUPTK : .............................................................
NPK : ..............................................................
NRG : .............................................................
Unit Kerja : ................................................................
Alamat Unit Kerja : ......................................................................................................
............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh atas penerimaan pembayaran Tunjangan Profesi Guru

Non PNS Reguler bulan .........................s.d Nopember Tahun 2017, dengan nilai Rp.
........................,- (........................... rupiah) dan pembayaran Tunjangan Profesi Guru
Non PNS Reguler bulan Desember dengan nilai Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu
rupiah).
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran
dimaksud pada point (1) sebagian atau seluruhnya, kami bertanggungjawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran
tersebut ke Kas Negara.
3. Biaya proses penyaluran ditanggung oleh penerima tunjangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Garut, 19 Desember 2017

Yang bertanda tangan

Materai 6000

..........................................

....