LEMBAR CHECK LIST DAN CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN BUKTI FISIK

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM) JENJANG MTs

A. Kepala Madrasah Dinilai
Nama / NIP :
Tempat Tugas :
B. Penilai 1
Nama / NIP : Iwan Ridwan, S.Ag. M.Pd.I
Jabatan : Pengawas Madrasah
C. Periode Penilaian : 02 Januari 2020 s/d 30 Desember 2020

Tgs Utama / Unsur Tgs Ada

No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)

1. USAHA PENGEMBANGAN MADRASAH

1.1 Mengembangkan 1 Bagan / struktur organisasi
madrasah sesuai Notulen rapat keputusan tentang
1.) Mampu mengembangkan struktur 2
dengan kebutuhan penyusunan struktur organisasi
1 organisasi yang sesuai dengan kebutuhan Dokumen struktur madrasah
program 3 Dokumen sosialisasi
4 Daftar hadir
Dokumen penetapan / pengesahan
1
susunan organisasi
2.) Mampu menempatkan personalia Dokumen uraian tugas personalia di Rincian tugas setiap personil pada
2 2
yang sesuai dengan kebutuhan madrasah struktur organisasi madrasah
3 SOP personalia
4 Sertifikat
3.) Mampu mengembangkan pedoman Pedoman dan prosedur kerja organisasi Dokumen SOP madrasah / pedoman
3 1
dan prosedur kerja organisasi madrasah madrasah Sistem Informasi Madrasah
1.2 Mengelola perubahan 1 Visi dan misi madrasah
dan pengembangan Program pengembangan madrasah
madrasah menuju mengandung target pencapaian pada 2 Data prestasi madrasah
1.) Mampu mengembangkan program
organisasi pembelajar indikator keunggulan khas satuan 3 Data hasil UN 3 tahun terakhir
4 baru untuk meningkatkan pencapaian
yang efektif pendidikan, kerja sama tim, dan data
target yang lebih tinggi 4 Data alumni
realisasi target yang meningkat dari
pada pencapaian sebelumnya 5 RKJM
1 Bagan / struktur organisasi
2.) Mampu dan terampil dalam 2 SK
Terdapat struktur organisasi yang
membangun tim kerja yang efektif untuk
5 dilengkapi dengan distribusi dan 3 Tugas dan informasi
mendapatkan produk kinerja yang lebih
deskripsi pembagian tugas 4 Pedoman monitoring dan evaluasi kerja
unggul
5 Pedoman reward dan punishment
 Tgs Utama / Unsur Tgs Ada
No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)

1 Dokumen kurikulum
2 Kalender pendidikan
3.) Mampu menerapkan berbagai teknik Terdapat penerapan strategi 3 Perangkat pembelajaran
6 pembaharuan dalam pengelolaan pembaharuan dengan strategi 4 Penilaian
pembelajaran terprogram 5 Peraturan akademik
Notulen diskusi evaluasi rutin
6
pembelajaran
1 Data prestasi madrasah 1 tahun terakhir
Dokumen bukti perkembangan potensi 2 Data hasil UN 1 tahun terakhir
4.) Mampu mengembangkan potensi dan
7 dan prestasi peserta didik yang 3 Dokumen akreditasi
meningkatkan prestasi madrasah
meningkat dari waktu ke waktu 4 Program ekstrakurikuler
5 Program unggulan madrasah
1.3 Mengelola hubungan 1 SK Komite Madrasah
antara madrasah dan 2 AD/ART komite madrasah
masyarakat dalam
3 Program kerja komite madrasah
rangka pencarian 1.) Merencanakan kerjasama dengan
dukungan ide, sumber Data kerjasama dengan lembaga 4 Laporan kegiatan komite madrasah
8 lembaga pemerintah, swasta, dan
belajar, dan pemerintah, swasta, dan masyarakat 5 Dokumen tertulis kerja sama (MOU)
masyarakat
pembiayaan 6 Foto-foto
7 Sertifikat/Plakat kerjasama
8 Laporan kegiatan
1 Program kegiatan kerja sama
2.) Melakukan pendekatan-pendekatan
dalam rangka mendapatkan dukungan dari Dokumen program kerja sama dengan 2 Foto kegiatan
9
lembaga pemerintah, swasta, dan pemerintah, swasta, dan masyarakat 3 Jadwal kegiatan
masyarakat
4 Laporan kegiatan
1 Laporan kegiatan kerja sama
3.) Memanfaatkan dan memelihara 2 Laporan monitoring /evaluasi kegiatan
Data hasil kerjasama dengan lembaga
10 hubungan kerjasama dengan lembaga
pemerintah, swasta, dan masyarakat Dokumentasi foto / video pelaksanaan
pemerintah, swasta, dan masyarakat 3
kerjasama
1.4 Mengelola proses 1 Kurikulum
pencapaian 8 SNP 2 Kalender pendidikan
sesuai dengan arah dan
3 Perangkat pembelajaran
tujuan pendidikan
1.) Mengaplikasikan pengembangan 4 Pedoman penilaian
nasional Dokumen analisis SNP dalam hal
11 kurikulum yang mengacu kepada standar
standar isi 5 Peraturan akademik
isi
6 Buku kerja guru
Dokumen rapat penyusunan kurikulum
7
(daftar hadir, daftar peserta, foto)
 Tgs Utama / Unsur Tgs Ada
No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)

1 Dokumen pengembangan silabus

2.) Mengaplikasikan pengembangan
12 proses pembelajaran yang mengacu
kepada standar proses
3.) Mengaplikasikan sistem penilaian
13 pembelajaran yang mengacu kepada
standar penilaian
4.) Melaksanakan penjaminan mutu
14
pencapaian standar kompetensi lulusan
1.5 Mengelola unit layanan
khusus madrasah dalam 1.) Mampu mengelola laboratorium
mendukung kegiatan
madrasah agar dapat dimanfaatkan secara
pembelajaran dan 15
optimal untuk kepentingan pembelajaran
kegiatan peserta didik di
peserta didik
madrasah
Dokumen analisis SNP dalam hal
standar proses
Dokumen analisis SNP dalam hal
standar penilaian
Dokumen analisis SNP dalam hal
standar kompetensi lulusan
Adanya bukti pemanfaatan laboratorium
dalam pembelajaran, jadwal, kegiatan,
dll.
2 RPP
3 Struktur kurikulum
4 Pembagian jam mengajar
5 Jadwal mengajar
6 RPE
7 Buku teks
8 Jurnal mengajar guru
9 Data siswa per kelas
Dokumen supervisi (laporan
pemantauan pembelajaran, laporan
10
evaluasi pembelajaran dan rencana
tindak lanjut)
1 Instrumen penilaian
2 Kisi-kisi soal
3 Kumpulan naskah soal
4 Analisis butir soal
5 Dokumen analisis hasil belajar siswa
6 Laporan hasil belajar siswa
7 Tindak lanjut hasil penilaian
8 Dokumen pelaksanaan PAS
9 Dokumen pelaksanaan PAT
1 Dokumen program kegiatan kesiswaan
2 Laporan kegiatan kesiswaan
3 Dokumentasi kegiatan kesiswaan
4 Laporan kegiatan pembiasaan siswa
5 Dokumen kegiatan literasi
6 Data rata-rata hasil ujian 2 tahun terakhir
7 Data prestasi akademik 2 tahun terakhir
Data prestasi non akademik 2 tahun
8
terakhir
1 Luas sesuai standar
2 Sarana pendukung laboratorium
3 Program kerja laboratorium
Jurnal dan laporan pengelolaan
4
laboratorium
1.5 Mengelola unit layanan
khusus madrasah dalam
mendukung kegiatan
pembelajaran dan
Tgs Utama / Unsur Tgs Ada
No. kegiatan peserta didik di No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
madrasahUtama (v)

2.) Mampu mengelola perpustakaan
16 madrasah dalam menyiapkan sumber
belajar yang diperlukan oleh peserta didik dll.
3.) Mampu mengelola usaha madrasah
untuk pembelajaran peserta didik dan
17
pemasukan tambahan dana bagi
madrasah
4.) Mampu mengelola koperasi madrasah Adanya bukti pemanfaatan koperasi
18 baik sebagai media praktik maupun
sebagai sumber belajar bagi peserta didik dll.
1.6 Mengelola sistem
informasi madrasah
1.) Memanfaatkan teknologi informasi dan
dalam mendukung 19
komunikasi dalam manajemen madrasah
penyusunan program
dan pengambilan
keputusan
2.) Memanfaatkan teknologi informasi dan
komunikasi dalam pembelajaran, baik
20
sebagai sumber belajar maupun sebagai
alat / media pembelajaran
3.) Memanfaatkan teknologi informasi dan Adanya bukti pemanfaatan teknologi
21 komunikasi dalam menjalin kerjasama
dengan pihak lain
4.) Memanfaatkan teknologi informasi dan
22 komunikasi dalam promosi program
madrasah dan prestasi yang telah dicapai
1.7 Memanfaatkan
kemajuan teknologi
informasi bagi
1.) Mampu mengembangkan sistem
peningkatan
administrasi pengelolaan secara efektif
pembelajaran dan 23
dengan dukungan penerapan teknologi
manajemen madrasah
informasi dan komunikasi
Adanya bukti pemanfaatan perpustakaan
dalam pembelajaran, jadwal, kegiatan,
Adanya bukti kegiatan usaha madrasah
dalam pembelajaran
dalam pembelajaran, jadwal, kegiatan,
Adanya bukti pemanfaatan teknologi
informasi dan komunikasi dalam
manajemen madrasah
Adanya bukti pemanfaatan teknologi
infomrasi dan komunikasi sebagai
sumber belajar dan media pembelajaran
informasi dan komunikasi dalam menjalin
kerja sama dengan pihak lain
Adanya bukti pemanfaatan teknologi
informasi dan komunikasi dalam promosi
program madrasah dan prestasi yang
dicapai
Terdapat penerapan TIK (berbasis
komputer, SD, jejaring intranet, internet)
dalam pengelolaan administrasi
persuratan, sarana prasarana,
kepegawaian, kepeserta didikan, dan
keuangan
1 Luas sesuai standar
2 Sarana pendukung
3 Daftar buku induk perpustakaan
4 Laporan pengelolaan perpustakaan
5 Program kerja perpustakaan
1 Data / laporan kegiatan usaha madrasah
2 Dokumentasi kegiatan (foto / video)
1 Instrumen hasil praktik pembelajaran
2 Foto kegiatan praktik
3 AD/ART koperasi
4 Laporan RAT
1 Fasilitas teknologi dan informasi
2 Sumber daya informasi
3 Website madrasah
4 Pedoman Sistem Informasi Madrasah
1 Ketersediaan komputer
2 Jaringan internet
3 Website madrasah
4 Alamat email madrasah
Pemanfaatan TIK untuk pembelajaran
5
(observasi / wawancara)
1 Pengelolaan SIM
2 Fasilitas SIM
3 Surat tugas pengelola SIM
4 Pelaporan data dan informasi
5 Program kerjasama
6 MOU
7 Observasi dan wawancara
1 Pengelolaan SIM
2 Fasilitas SIM
3 Surat tugas pengelola SIM
4 Pelaporan data dan informasi
5 Program promosi
6 Observasi dan wawancara
1 Jumlah komputer dan LCD yang cukup
2 Memiliki jaringan internet
3 Memiliki web madrasah
 Memanfaatkan
kemajuan
Tgs Utamateknologi
/ Unsur Tgs Ada
No. No Indikator Kinerja Terdapat Data Yang Diharapkan
penerapan TIK (berbasis Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
informasiUtama
bagi (v)
1.) Mampu mengembangkan sistem komputer, SD, jejaring intranet, internet)
peningkatan
administrasi pengelolaan secara efektif dalam pengelolaan administrasi 4 Memiliki email madrasah
pembelajaran dan 23
dengan dukungan penerapan teknologi persuratan, sarana prasarana,
manajemen madrasah 5 Laporan absensi elektronik
informasi dan komunikasi kepegawaian, kepeserta didikan, dan
keuangan Dokumen lain pemanfaatan TIK untuk
6
administrasi madrasah
1 Jumlah komputer dan LCD yang cukup
Model penerapan TIK dalam 2 Memiliki jaringan internet
2.) Mengelola administrasi pembelajaran
pengelolaan administrasi kurikulum dan
secara efektif dengan dukungan Pemanfaatan TIK untuk pembelajaran
24 pembelajaran, misalnya : pengelolaan 3
penerapan teknologi informasi dan (seperti etmodo, google, classroom, dll.)
kurikulum berbasis komputer, inttranet,
komunikasi
dan internet
4 Pengelolaan penilaian secara online
1 Katalog digital
3.) Mampu mengembangkan sistem 2 BSE
Model pemanfaatan TIK dalam sistem 3 Akses internet
pengelolaan perpustakaan secara efektif
25 pengelolaan perpustakaan berbasis
dengan dukungan penerapan teknologi 4 Komputer
komputer, intranet, dan internet
informasi dan komunikasi
5 Dokumen aplikasi layanan perpustakaan

2. MANAJERIAL
2.1 Menyusun perencanaan
madrasah untuk 1.) Mampu mengembangkan RKJM, 1 Dokumen Evaluasi Diri Madrasah (EDM)
berbagai tingkatan RKT/RKAM dengan program lainnya Dokumen RKJM, RKT/RKAM yang
26
perencanaan berdasarkan data hasil evaluasi dalam meliputi 8 SNP
pemenuhan 8 SNP 2 Dokumen RKJM dan RKT berbasis EDM

Visi-misi yang telah ditetapkan kepala

3
2.) Mampu merumuskan visi-misi madrasah
madrasah sebagai arah pengembangan Visi-misi madrasah merupakan rumusan
27 Berita acara dan daftar hadir kegiatan
program RKJM, RKT/ RKAM dan program hasil keputusan bersama
lainnya 4 perumusan/ peninjauan kembali dan
penetapan visi dan misi
1 Program kerja
3.) Mampu menentukan strategi
Dokumen program yang memuat strategi
28 pencapaian tujuan madrasah, dilengkapi
pencapaian tujuan madrasah 2 RKJM dan RKTM
dengan indikator pencapaian yang terukur

4.) Mampu menyusun program dengan 1 RKJM dan RKTM

Dokumen rencana evaluasi Rencana / program evaluasi dan
29 rencana evaluasi keterlaksanaan dan
keterlaksanaan dan pencapaian program 2 monitoring
pencapaian program
2.2 Memimpin madrasah 1 Daftar hadir elektronik kepala madrasah
dalam rangka 1.) Mampu memberi contoh berdisiplin
pendayagunaan sumber 30 (hadir tepat waktu, disiplin menggunakan Dokumen daftar hadir semua kegiatan
daya madrasah secara waktu, dan tepat waktu mengakhiri madrasah 2 Daftar hadir pada kegiatan di madrasah
optimal pekerjaan)
2.2 Memimpin madrasah
dalam rangka
pendayagunaan sumber
dayaUtama
Tgs madrasah secara
/ Unsur Tgs Ada
No. optimal No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)
1 Wawancara dg warga madrasah
Menjadi contoh dan mengarahkan guru, 2 Laporan kehadiran
2.) Mampu melaksanakan peraturan staf administrasi, dan peserta didik
31
sesuai dengan ketentuan yang berlaku melaksanakan kegiatan sesuai dengan Notulen rapat / briefing pengarahan
peraturan 3
kegiatan

1 Wawancara dg warga madrasah

Memecahkan masalah madrasah secara
bersama-sama, merencanakan Dokumen monitoring dan evaluasi
3.) Mampu menunjukkan keteladanan 2
pemanfaatan sumber belajar dan sumber pemanfaatan sumber belajar
32 dalam memanfaatkan sumber daya secara
informasi, memantau penggunaan
efektif dan efisien
sumber daya, dan menilai pemanfaatan Notulensi rapat / diskusi pemanfaatan
3
sumber daya sumber belajar

Koleksi buku referensi / ilmu

4.) Mampu menunjukkan kedisiplinan
33
sebagai insan pembelajaran
2.3 Meciptakan budaya dan
iklim madrasah yang
kondusif dan inovatif 1.) Mampu menjadi contoh dan
bagi pembelajaran berbudaya mutu yang kompetitif dalam
34
peserta didik mendorong peningkatan prestasi akademik
dan non akademik peserta didik
1
Rajin membaca dan pendengar yang pengetahuan
baik, mengekspresikan pikiran secara 2 Karya tulis yang diterbitkan atau tidak
tertulis, mengkomunikasikan ilmu
3 Majalah / koran madrasah
pengetahuan baru, dan menyediakan
berbagai media untuk mengembangkan
4 Website madrasah
gagasan warga madrasah
5 Blog pribadi
1 Peningkatan KKM
Dokumen peningkatan KKM, target hasil 2 Hasil UN
ulangan, hasil UN, dan target Program keunggulan dan inovasi baik
3
keunggulan non akademik peserta didik akademik maupun non akademik
yang terprogram, terlaksana, dan
meningkat hasilnya Data prestasi akademik dan non
4
akademik

2.) Mampu melengkapi sarana dan Observasi lingkungan madrasah :

Suasana lingkungan madrasah yang
prasarana untuk menciptakan suasana suasana lingkungan yang asri, bersih,
35 asri, bersih, rindang, aman, dan 1
belajar kondusif dan inovatif bagi peserta rindang, aman, dan menyenangkan bagi
menyenangkan bagi peserta didik
didik peserta didik

Rencana dan laporan pelaksanaan

3.) Mampu memfasilitasi kegiatan-
36 kegiatan untuk meningkatkan budaya baca ketersediaan sumber belajar berbasis
dan budaya tulis peserta didik
1
kegiatan literasi
Data kunjungan perpustakaan, Dokumen kegiatan pengembangan
peminjaman buku oleh peserta didik, 2
budaya baca
pembaharuan buku dan bahan bacaan,
Dokumen / pajangan hasil karya tulis
3
TIK, dan sarana publikasi karya tulis, siswa
dan mengembangkan kompetisi karya 4 Data kunjungan
tulis peserta didik tingkat madrasah
5 Data peminjaman buku perpustakaan
6 Observasi / wawancara
 Tgs Utama / Unsur Tgs Ada
No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)
Dokumen penyelenggaraan kegiatan
kompetisi yang dimulai dari tingkat
Dokumen penyelenggaraan kegiatan 1
madrasah
4.) Mampu memfasilitasi kegiatan- kompetisi yang dimulai dari tingkat
37 kegiatan lomba di bidang akademik dan madrasah, perolehan piagam
non akademik bagi peserta didi penghargaan, piala, trofi perlombaan Daftar perolehan piagam penghargaan,
bidang akademik dan non akademik piala, trofi perlombaan di semua jenjang
2

2.4 Mengelola guru dan staf 1 Program kerja kepala madrasah

dalam rangka
1.) Mampu menyusun prencanaan Laporan kegiatan workshop / pelatihan
pendayagunaan sumber Dokumen program pembinaan pendidik 2
38 pengembangan pendidik dan tenaga kompetensi guru
daya manusia secara dan tenaga kependidikan di madrasah
optimal kependidikan
Dokumentasi (foto / video) kegiatan
3
workshop / pelatihan guru

Buku / catatan pembinaan guru dan

2.) Mampu melakukan pembinaan berkala Dokumen pelaksanaan kegiatan 1 tenaga kependidikan (notulen dan daftar
39 hadir rapat pembinaan)
untuk meningkatkan mutu SDM madrasah pembinaan guru
2 Laporan kinerja kepala madrasah
Buku / catatan pembinaan guru dan
3.) Memfasilitasi guru dan staf Data dukungan kepala madrasah dalam 1 tenaga kependidikan (notulen dan daftar
40 administrasi untuk meningkatkan kegiatan memfasilitasi staf administrasi untuk hadri rapat pembinaan)
pembinaan kompetensi meningkatkan mutu profesi
2 Laporan kinerja kepala madrasah
Program pelatihan pengembangan
1
profesi guru dan tenaga kependidikan
4.) Memantau dan menilai penerapan Dokumen program evaluasi pelatihan
41 hasil pelatihan dalam pekerjaan di atau pengembangan profesi pendidik Laporan pelaksanaan pelatihan
madrasah dan tenaga kependidikan 2 pengembangan profesi guru dan tenaga
kependidikan
2.5 Mengelola sarana dan 1.) Mampu mengelola fasilitas prasarana, 1 Buku inventaris
prasarana madrasah perabot dan rana madrasah (gedung, Data fasilitas prasarana, perabot, dan
dalam rangka 42 Buku pemeliharaan sarana dan
bangunan, lahan, meja, kursi, lemari, sarana madrasah dikelola dengan baik 2
pendayagunaan secara peralatan kantor, dan alat kebersihan) prasarana
optimal
1 Buku induk perpustakaan
2.) Mampu mengelola perpustakaan
43 Data perpustakaan dikelola dengan baik Buku / data / grafik layanan
madrasah 2
perpustakaan
1 Daftar inventaris laboratorium
3.) Mampu mengelola laboratorium
44 Data laboratorium dikelola dengan baik Buku / jurnal / data / grafik layanan
madrasah 2
laboratorium
 Tgs Utama / Unsur Tgs
No. No Indikator Kinerja
Utama
4.) Mampu mengelola fasilitas penunjang
45 madrasah lainnya (bengkel, toko, koperasi,
kebun, dsb.)
2.6 Mengelola peserta didik
dalam rangka
penerimaan peserta
Dokumen program penerimaan peserta
didik baru, dan 1.) Menyusun perencanaan penerimaan,
didik baru, kriteria penerimaan peserta
penempatan serta 46 pengelolaan, dan pengembangan
didik, data hasil analisis bekal ajar
pengembangan kompetensi peserta didik
peserta didik awal
kapasitas peserta didik
2.) Memiliki program pengembangan
47
potensi diri dan prestasi peserta didik
3.) Memfasilitasi kegiatan-kegiatan untuk Data program kegiatan akademik dan
48 meningkatkan pembiasaan melalui
penanaman nilai-nilai
4.) Memfasilitasi kegiatan pengembangan
diri bagi peserta didik, pendidik, dan
49
tenaga kependidikan lainnya secara
optimal
2.7 Mengelola
pengembangan
kurikulum dan kegiatan 1.) Mampu mengarahkan secara efektif
pembelajaran sesuai dalam menerapkan prinsip-prinsip
dengan arah dan tujuan 50 pengembangan Kurikulum 2013 dalam
pendidikan nasional kegiatan IHT, workshop, rapat koordinasi,
dan kegiatan MGMP / KKG
2.) Mampu mengendalikan pelaksanaan
Kurikulum 2013 berlandaskan kalender
51 pendidikan, menerbitkan surat keputusan
pembagian tugas mengajar, dan
menerapkan aturan akademik
Data Yang Diharapkan
Data fasilitas penunjang dikelola dengan
baik
Dokumen program pengembangan
potensi diri dan prestasi peserta didik
non akademik melalui penanaman nilai-
nilai
Data keterlaksanaan program
pengembangan diri peserta didik,
pendidik, dan tenaga kependidikan
Dokumen hasil pengembangan
kurikulum yang disusun melalui rapat
kerja, IHT, workshop, rapat koordinasi,
atau kegiatan MGMP / KKG
Pelaksanaan kurikulum sesuai dengan
kalender pendidikan tingkat madrasah,
surat keputusan pembagian tugas
mengajar, dan aturan akademik
Ada
Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
(v)
Data fasilitas penunjang wirausaha yang
1
dikelola oleh madrasah
Dokumen program penerimaan peserta
1
didik baru
2 Brosur
Data hasil analisis kemampuan peserta
3
didik baru
Hasil psikotes minat bakat peserta didik
4
baru
Program pengembangan diri peserta
1 didik baik akademik maupun non
akademik
Laporan pengembangan diri peserta didi
2
(akademik dan non akademik)
Program kegiatan akademik dan non
1
akademik dan laporan pelaksanaannya
Laporan kegiatan pembiasaan diri
2
peserta didik
3 Dokumentasi kegiatan
1 Program kegiatan pengembangan diri
2 Dokumentasi kegiatan
Data prestasi siswa, guru, dan tenaga
3
kependidikan
1 Dokumen kurikulum yang berlaku
2 SK tim pengembang kurikulum
Dokumen penyusunan dokumen
3 kurikulum (daftar hadri, berita acara,
notulen)
Laporan kegiatan workshop / rapat
4
koordinasi pengembangan kurikulum
1 Struktur kurikulum
2 Jadwal pelajaran
3 Daftar hadir guru
4 Peraturan akademik
5 Kalender pendidikan
 2.) Mampu mengendalikan pelaksanaan
Kurikulum 2013 berlandaskan kalender
Tgs Utama / Unsur Tgs 51 pendidikan, menerbitkan surat keputusan
No. No pembagian tugas
Indikator Kinerjadan
Utama mengajar,
menerapkan aturan akademik
3.) Memfasilitasi efektivitas tim kerja guru
52 dalam rangka meningkatkan mutu
pembelajaran
4.) Mampu mengembangkan pelayanan
belajar yang inovatif melalui
53
pengembangan perangkat dan sumber
belajar yang terbarukan
5.) Memfasilitasi peserta didik dalam Data kegiatan kolaborasi dan kompetisi
54 mengembangkan kolaborasi dan kompetisi peserta didik tingkat madrasah, baik
bidang akademik dan non akademik akademik dan non akademik
2.8 Mengelola keuangan
1.) Mampu merencanakan kebutuhan
madrasah sesuai prinsip
keuangan madrasah sesuai dengan
pengelolaan yang 55
rencana pengembangan madrasah, baik
akuntabel, transparan,
jangka pendek maupun jangka panjang
dan efisien
2.) Mampu mengupayakan sumber-
56 sumber keuangan terutama dari luar
madrasah dan dari unit usaha madrasah
3.) Mampu mengkoordinasikan
pembelajaran keuangan sesuai dengan
57
peraturan dan perundang-undangan
berdasarkan asas prioritas dan efisiensi
4.) Mampu membuat laporan dan
evaluasi pengelolaan keuangan madrasah
58
sesuai dengan prinsip efisien, transparan,
dan akuntabel
Pelaksanaan kurikulum sesuai dengan
kalender pendidikan tingkat madrasah,
Ada
surat keputusan pembagian
Data Yang tugas
Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
(v)
mengajar, dan aturan akademik
6 SK pembagian tugas mengajar
Bukti pelaksanaan kerja sama guru pada 1 Program MGMP / KKG di madrasah
tingkat satuan pendidikan, antar satuan
2 Laporan pelaksanaan MGMP / KKG
pendidikan dalam meningkatkan mutu
perencanaan proses pembelajaran 3 Dokumentasi kegiatan (foto / video)
Observasi kelas, studi dokumen,
Bukti penggunaan metode hasil 1 wawancara dengan siswa dan guru
pelatihan paling akhir, memanfaatkan
teknologi informasi dan komunikasi,
penggunaan alat peraga, teknik evaluasi Menelaah ragam metode, media dan
baru yang menghasilkan produk belajar 2 sumber belajar yang digunakan dalam
peserta didik yang dipublikasikan di RPP
lingkungan madrasah atau media lain
Program, laporan dan dokumen kegiatan
1 kesiswaan (kegiatan akademik maupun
non akademik)
Data prestasi akademik maupun non
2
akademik
Dokumentasi kegiatan (laporan, foto,
3
video, dll)
1 RKJM dan RKTM
2 Rencana anggaran
Dokumen RKJM dan RKT
3 Laporan keuangan
4 Buku kas
1 RKJM dan RKTM
Dokumen RKJM dan RKT
2 Laporan keuangan
1 RKJM dan RKTM
Dokumen RKJM dan RKT
2 Laporan keuangan
1 RKJM dan RKTM
Dokumen RKJM dan RKT 2 Laporan keuangan
3 Buku kas
 Tgs Utama / Unsur Tgs Ada
No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)
2.9 Mengelola
1.) Mampu mengelola administrasi surat
ketatausahaan Adanya bukti dokumen surat masuk dan
59 masuk dan surat keluar sesuai dengan 1 Dokumen surat masuk dan keluar
madrasah dalam keluar
pedoman persuratan yang berlaku
mendukung pencapaian
tujuan madrasah
2.) Mampu mengelola administrasi
Melalui studi dokumen administrasi
madrasah yang meliputi administrasi
Adanya bukti dokumen administrasi madrasah (akademik, kesiswaan, sarana
60 akademik, kesiswaan, sarana prasarana, 1
madrasah prasarana, keuangan, dan hubungan
keuangan, dan hubungan madrasah
madrasah dengan masyarakat)
dengan masyarakat

Melalui studi Dokumen :

3.) Mampu mengelola administrasi 1 Administrasi madrasah
Adanya bukti dokumen administrasi
61 kearsipan madrasah baik arsip dinamis
madrasah 2 Arsip administrasi
maupun arsip lainnya
3 SOP administrasi madrasah

4.) Mampu mengelola administasi

akreditasi madrasah sesuai dengan Adanya bukti dokumen administrasi Dokumen administrasi pemenuhan SNP
62 1
prinsip-prinsip tersedianya dokumen madrasah madrasah
pendukung dan bukti fisik

2.10 Melakukan monitoring, 1.) Menyusun standar kinerja program

evaluasi, dan pelaporan 63 Dokumen SKP yang terukur 1 Dokumen SKP yang terukur
pendidikan yang dapat diukur dan dinilai
pelaksanaan program
kegiatan madrasah 2.) Melakukan monitoring dan evaluasi
dengan prosedur yang Dokumen pelaksanaan monitoring dan Dokumen pelaksanaan monitoring dan
64 kinerja program pendidikan dengan 1
tepat, serta evaluasi yang sesuai evaluasi yang sesuai
menggunakan teknik yang sesuai
merencanakan tindak
lanjutnya 3.) Menyusun laporan sesuai dengan Dokumen laporan pelaksanaan Dokumen laporan pelaksanaan
65 1
standar pelaporan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi

4.) Merumuskan program tindak lanjut Dokumen program tindak lanjut

Dokumen laporan pelaksanaan
66 berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan berdasarkan hasil monitoring dan 1
monitoring dan evaluasi
program sebelumnya evaluasi
3. KEWIRAUSAHAAN
3.1 Menciptakan inovasi 1.) Memahami dan menghayati arti dan Adanya bukti perubahan madrasah yang 1 Program pengembangan kewirausahaan
yang bermanfaat dan 67
tujuan perubahan (inovasi) madrasah lebih baik dari tahun ke tahun 2 Profil madrasah beberapa tahun terakhir
tepat bagi
pengembangan Melalui observasi :
Pemanfaatan hasil inovasi dan kreatifitas
1
2.) Menggunakan metode, teknik, dan Adanya bukti strategi dalam perubahan
68 Membudayakan hasil inovasi dan
proses perubahan madrasah madrasah yang lebih baik 2 kreatifitas
 2.) Menggunakan metode, teknik, dan
Tgs Utama / Unsur Tgs 68
No. No proses perubahan madrasah
Indikator Kinerja
Utama
3.) Menumbuhkan iklim yang mendorong
Adanya bukti iklim yang mendorong
69 kebebasan berfikir untuk menciptakan
kebebasan berfikirkreatif dan inovatif
kreativitas dan inovasi
4.) Mendorong warga madrasah untuk
70 melakukan prakarsa / keberanian moral
untuk melakukan hal-hal baru
3.2 Bekerja keras untuk
mencapai keberhasilan
madrasah sebagai
organisasi pembelajaran 1.) Mampu bertindak kreatif dan inovatif
yang efektif 71 dalam melaksanakan pekerjaan melalui
cara berfikir dan cara bertindak
2.) Mampu memberdayakan potensi
madrasah secara optimal ke dalam
72
berbagai kegiatan-kegiatan produktif yang
menguntungkan madrasah
3.) Mampu membubuhkan jiwa
73 kewirausahaan (kreatif, inovatif, dan
produktif) di kalangan warga madrasah
4.) Mampu mencatat ide-ide baru,
74
kemudian mengembangkannya
3.3 Memiliki motivasi yang
kuat untuk sukses
dalam melaksanakan
tugas pokok dan 75 1.) Bersedia belajar dari orang lain
fungsinya sebagai
pemimpin madrasah
Adanya bukti strategi dalam perubahan
madrasahData
yangYang
lebihDiharapkan
baik
Adanya bukti warga madrasah yang
memiliki keberanian untuk melakukan
hal-hal baru
Adanya bukti kegiatan yang kreatif dan
inovatif dalam melaksanakan pekerjaan
melalui cara berfikir dan cara bertindak
Adanya bukti kegiatan pemberdayaan
potensi madrasah secara optimal ke
dalam berbagai kegiatan-kegiatan
produktif yang menguntungkan
madrasah
Adanya bukti kegiatan yang
membubuhkan jiwa kewirausahaan
(kreatif, inovatif, dan produktif) di
kalangan warga madrasah
Adanya bukti kegiatan mencatat ide-ide
baru, kemudian mengembangkannya
Adanya bukti kemauan belajar dari orang
lain
Ada
Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
(v)
Pengembangan pembudayaan inovasi
3 dan kreatifitas
1 Data jenis usaha produktif yang dimiliki
Program pengelolaan dan
2
pendayagunaan hasil usaha
1 Data jenis usaha produktif yang dimiliki
Program pengelolaan dan
2
pendayagunaan hasil usaha
RPP yang memuat rencana
pembelajaran untuk menumbuhkan
keterampilan berfikir dan bertindak
1 kreatif, produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif
2 Hasil kerja dan karya siswa
3 Foto-foto aktivitas pembelajaran siswa
Rencana Pengembangan Madrasah
1
(RPM)
Dokumen penanganan permasalahan /
2
kasus
3 Dokumen hasil kegiatan madrasah
Dokumen hasil kegiatan pengembangan
4
madrasah
Rencana Pengembangan Madrasah
1
(RPM)
Dokumen penanganan permasalahan /
2
kasus
3 Dokumen hasil kegiatan madrasah
Dokumen hasil kegiatan pengembangan
4
madrasah
Melalui observasi, wawancara, dan studi
1 dokumen : RPM
Forum komunikasi dengan lembaga
pendidikan lain dan orang tua siswa per
1
tingkat kelas / angkatan
2 Foto-foto kegiatan
 Memiliki motivasi yang
kuat untuk sukses
dalam melaksanakan Adanya bukti kemauan belajar dari orang
Tgs Utama / Unsur Tgs 75 1.) Bersedia Indikator
belajar dari orang lain Ada
No. tugas pokok dan No Kinerja lain Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
fungsinyaUtama
sebagai (v)
pemimpin madrasah 3 Komunitas / forum kegiatan yang diikuti
Melalui observasi, wawancara, dan studi
1 dokumen : Dokumen / foto pelaksanaan
kegiatan

Adanya bukti keinginan selalui

76 2.) Ingin selalui melakukan yang terbaik Keikut-sertaan dalam lomba-lomba
melakukan yang terbaik
pembelajaran / pendidikan maupun
2 manajemen prestasi dalam lomba guru,
tenaga kependidikan, dan kepala
madrasah

Melalui observasi, wawancara, dan studi

Adanya bukti keinginan untuk melakukan 1 dokumen : Program inovasi madrasah
77 3.) Menciptakan perubahan yang kuat atau RPM
perubahan yang kuat
2 Laporan target yang sudah dicapai

3.4 Pantang menyerah dan Melalui observasi, wawancara, dan studi

selalu mencari solusi Adanya bukti kegiatan yang melibatkan dokumen : MOU dengan pihak lain
1.) Mampu melibatkan tokoh agama, 1
terbaik dalam tokoh agama, masyarakat, dan
menghadapi kendala 78 masyarakat, dan pemerintah dalam
pemerintah dalam memecahkan
yang dihadapi memecahkan masalah kelembagaan Sister school kemitraan dengan
masalah kelembagaan
madrasah 2 madrasah lain
Observasi, wawancara, dan studi
Adanya bukti kegiatan yang
2.) Mampu bersikap obyektif / tidak dokumen kegiatan / foto
menunjukkan sikap obyektif / tidak
79 memihak dalam mengatasi konflik internal 1
memihak dalam mengatasi konflik
madrasah
internal madrasah

3.) Mampu bersikap simpatik / tenggang Adanya bukti sikap simpatik / tenggang Observasi, wawancara, dan studi
80 1 dokumen kegiatan / foto
rasa terhadap orang lain rasa terhadap orang lain
3.5 Memiliki naluri Dokumen laporan yang memuat
kewirausahaan dalam 1.) Mampu merencanakan kegiatan pelaksanaan dan hasil program
mengelola kegiatan Dokumen perencanaan kegiatan pengembangan unit produksi
81 produksi / jasa sesuai dengan potensi 1
produksi / jasa produksi sesuai potensi madrasah kewirausahaan
madrasah
madrasah sebagai
sumber pembelajaran Dokumen laporan memuat pelaksanaan
peserta didik 2.) Mampu membina kegiatan produksi / Adanya dokumen pembinaan kegiatan dan hasil program pengembangan unit
jasa sesuai dengan prinsip-prinsip produksi / jasa sesuai dengan prinsip- produksi kewirausahaan
82 1
pengelolaan yang profesional dan prinsip pengelolaan yang profesional dan
akuntabel akuntabel
 madrasah sebagai
sumber pembelajaran
peserta didik

Tgs Utama / Unsur Tgs Ada

No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)

Wawancara dan studi dokumen :

Laporan hasil evaluasi program
1
pengembangan kewirausahaan yang
3.) Mampu melaksanakan pengawasan Adanya dokumen pelaksanaan memuat hasil evaluasi
83 kegiatan produksi / jasa dan menyusun pengawasan kegiatan produksi / jasa
laporan dan menyusun laporan Program pengembangan jiwa
2
kewirausahaan
Program pengembangan unit produksi
3
kewirausahaan

Wawancara dan studi dokumen :

4.) Mampu mengembangkan kegiatan
84
produksi / jasa dan pemasarannya
Laporan hasil evaluasi program
1
pengembangan kewirausahaan yang
Adanya dokumen pengembangan memuat hasil evaluasi
kegiatan produksi / jasa da
Program pengembangan jiwa
pemasarannya 2
kewirausahaan
Program pengembangan unit produksi
3
kewirausahaan

4. SUPERVISI
4.1 Menyusun program
Melalui studi dokumen : Program
supervisi akademik Terdapat rumusan masalah yang kepala pengawasan pembelajaran / supervisi
dalam rangka 1.) Mengidentifikasi masalah yang guru madrasah peroleh dari pemantauan
85 pembelajaran
peningkatan hadapi dalam pelaksanaan pembelajaran perencanaan, pelaksanaan, dan
profesionalisme guru penilaian pembelajaran 1 Jadwal pelaksanaan supervisi
2 SK tim supervisor
Studi dokumen : Program pengawasan /
2.) Mampu merumuskan tujuan yang Terdapat rumusan tujuan supervisi yang supervisi pembelajaran
86 dilengkapi dengan target pencapaian yang dilengkapidengan target pencapaian
terukur yang terukur 1 Jadwal pelaksanaan supervisi
2 Laporan hasil supervisi
Studi dokumen : Instrumen supervisi
Instrumen yang digunakan relevan
3.) Mampu mengembangkan instrumen pembelajaran
87 dengan target indikator pencapaian 1
supervisi
tujuan madrasah
4.2 Melaksanakan supervisi Wawancara dan studi dokumen :
akademik terhadap guru Program pengawasan pembelajaran /
dengan menggunakan 1.) Mengadakan pertemuan awal untuk Terdapat data hasil pertemuan awal supervisi pembelajaran
pendekatan dan teknik 88 menjaring data rencana pembelajaran dan seperti : masalah, tujuan, fokus utama
supervisi yang tepat menetapkan fokus kegiatan supervisi supervisi, dan instrumen yang disepakati 1 Jadwal supervisi
4.2 Melaksanakan supervisi
akademik terhadap guru
dengan menggunakan 1.) Mengadakan pertemuan awal untuk Terdapat data hasil pertemuan awal
Tgs Utama / Unsur Tgs Ada
No. pendekatan dan teknik No
88 menjaring dataIndikator
rencanaKinerja Data Yang
pembelajaran dan seperti : masalah, Diharapkan
tujuan, fokus utama Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama (v)
supervisi yang tepat menetapkan fokus kegiatan supervisi supervisi, dan instrumen yang disepakati
Daftar hadir, notulen, foto pertemuan
2
awal supervisi

Wawancara dan studi dokumen :

2.) Melaksanakan kegiatan pemantauan
pembelajaran dan membuat catatan yang
89
objektif dan selektif sebagai bahan
pemecahan masalah supervisi
3.) Melakukan pertemuan refleksi,
90 menganalisis catatan hasil observasi, dan hasil supervisi, analisis data, penafsiran,
menyimpulkan hasil observasi
4.) Bersama guru menyusun rekomendasi
tindak lanjut perbaikan dalam bentuk
91
kegiatan analisis butir soal, remedial, dan
pengayaan
Dokumen hasil observasi pembelajaran,
lengkap, objektif, dan selektif serta
relevan dengan masalah yang menjadi
fokus supervisi
Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan,
melaksanakan refleksi, himpunan data
penilaian keunggulan dan kelemahan,
serta rekomendasi perbaikan
Data tindak lanjut pelaksanaan supervisi
penilaian, bukti analisis butir soal,
kegiatan remedial dan pengayaan
Instrumen supervisi pembelajaran
1 Laporan hasil supervisi pembelajaran
2 Catatan rekomendasi hasil supervisi
3 Rencana tindak lanjut hasil supervisi
Wawancara dan studi dokumen :
1
Analisis hasil supervisi pembelajaran
2 Catatan rekomendasi hasil supervisi
Daftar hadir, notulen, foto pertemuan
3 refleksi hasil supervisi
Wawancara dan studi dokumen :
Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut
supervisi penilaian
Program kegiatan workshop / diklat
1
penilaian untuk guru
2 Hasil analisis butir soal
3 Program remedial dan pengayaan

4.3 Menilai dan menindak Wawancara dan studi dokumen :

lanjuti kegiatan supervisi
akademik dalam rangka
peningkatan
92 merencanakan tindak lanjut perbaikan
profesionalisme guru
93
1.) Memfasilitasi guru dalam
sistem penilaian hasil belajar
2.) Mengecek ulang keterlaksanaan
rekomendasi oleh guru
1 Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut
supervisi pembelajaran
Terdapat bukti tindak lanjut perbaikan
sistem penilaian hasil belajar Hasil kegiatan workshop / diklat untuk
2
guru
3 Data dan piagam hasil pelatihan guru
Wawancara dan studi dokumen
Dokumen rekomendasi perbaikan sistem rekomendasi hasil perbaikan sistem
1
penilaian hasil belajar secara berkala penilaian hasil belajar

1 Laporan tindak lanjut supervisi

3.) Melaksanakan pembinaan dan Terdapat bukti, berupa laporan tindak 2 Program PKB guru
94 pengembangan guru sebagai tindak lanjut lanjut hasil supervisi sebagai dasar
kegiatan supervisi pelaksanaan pembinaan guru 3 Laporan kegiatan pembinaan guru
Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB
4
guru
1 Program PKB guru
Hasil supervisi keterlaksanaan dan
4.) Menggunakan data hasil supervisi ketercapaian program sebagai bahan 2 Laporan kegiatan pembinaan guru
95 untuk pemetaan ketercapaian program penilaian kinerja dan pemetaan profil
sebagai dasar perbaikan siklus berikutnya madrasah sebagai dasar perencanaan
siklus berikutnya
 peningkatan
profesionalisme guru

Tgs Utama / Unsur Tgs Hasil supervisi keterlaksanaan Ada

No. No Indikator Kinerja Data Yang Diharapkandan Bukti Hasil kinerja Catatan Penilai tentang Bukti Fisik Skor
Utama 4.) Menggunakan data hasil supervisi ketercapaian program sebagai bahan (v)
95 untuk pemetaan ketercapaian program penilaian kinerja dan pemetaan profil
sebagai dasar perbaikan siklus berikutnya madrasah sebagai dasar perencanaan Daftar hadir, notulen, foto kegiatan PKB
3
siklus berikutnya guru

Garut, ................................................ 2020

Penilai

Iwan Ridwan, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19740928 200710 1 001

KETERANGAN :
Dalam hasil kerja, di ceklis (v) sesuai dokumen yang ada:
4. = Dokumen lengkap, sangat meyakinkan
3 = Dokumen lengkap, cukup meyakinkan
2 = Dokumen kurang lengkap, kurang meyakinkan
1 = Dokumen terbatas, kurang myeakinkan / Tidak ada dokumen