Bukti dengan kualitas sedang menunjukkan bahwa profilaksis dengan H2RA atau PPI mengurangi

risiko perdarahan GI dibandingkan tanpa profilaksis (RR, 0,44; 95% CI, 0,28-0,68; bukti dengan kualitas
rendah menunjukkan peningkatan nonsignifikan risiko pneumonia (RR, 1.23 , 95% CI, 0,86-1,78) (538) Baru-
baru ini, sebuah penelitian besar kohort retrospektif tentang efek profilaksis tukak lambung pada pasien
dengan sepsis tidak menemukan perbedaan yang signifikan risiko infeksi difficile C dibandingkan dengan
tanpa profilaksis (539 Pilihan agen profilaksis harus bergantung pada karakteristik pasien, nilai dan preferensi
pasien, dan kejadian infeksi C difficile lokal dan pneumonia. .

Meskipun penggunaan RCT tidak mencakup pasien septik, faktor risiko pendarahan GI sering
ditemukan pada pasien dengan sepsis dan syok septik (532); Berdasarkan bukti yang ada, manfaat yang
diharapkan dari profilaksis tukak lambung lebih besar daripada efek samping; Oleh karena itu, kami membuat
rekomendasi kuat yang mendukung penggunaan profilaksis tukak lambung pada pasien dengan faktor risiko.
Pasien tanpa faktor risiko tidak mungkin mengalami perdarahan GI selama mereka berada dalam pengawasan
ICU(532); Oleh karena itu, profilaksis tukak lambung hanya boleh digunakan bila ada faktor risiko, dan harus
dievaluasi secara berkala untuk kebutuhan lanjutan akan profilaksis.

Meskipun terdapat variasi dalam penggunaan di seluruh dunia, beberapa survei menunjukkan bahwa
PPI adalah agen yang paling sering digunakan di Amerika Utara, Australia, dan Eropa, diikuti oleh H2RA
(540-544). Sebuah meta-analisis baru-baru ini termasuk 19 RCT (n = 2.177) menunjukkan bahwa PPI lebih
efektif daripada H2RA dalam mencegah pendarahan GI secara klinis (RR, 0,39; 95% CI, 0,21-0,71; p = 0,002;
kualitas sedang) Namun menghasilkan peningkatan risiko pneumonia yang tidak signifikan (RR, 1,17; 95%
CI, 0,88-1,56; p = 0,28; kualitas rendah) (544) meta-analisis sebelumnya mendapatkan kesimpulan yang sama
(545, 546). Tidak satu pun dari RCT melaporkan risiko infeksi C difficile; Meskipun demikian, sebuah
penelitian kohort retrospektif besar menunjukkan peningkatan kecil pada risiko infeksi C difficile dengan PPI
dibandingkan dengan H2RA (2,2% vs 3,8%; p <0,001; bukti dengan kualitas sangat rendah). Studi yang
melaporkan nilai dan preferensi pasien mengenai khasiat dan keamanan agen ini pada dasarnya kurang.
Selanjutnya, dalam analisis efektivitas biaya mencapai kesimpulan yang berbeda (547, 548).

Dengan begitu manfaat mencegah perdarahan GI (bukti berkualitas tinggi) harus dipertimbangkan
terhadap kejadian peningkatan komplikasi infeksi (sangat rendah sampai pada kualitatif rendah). Pilihan suatu
profilaksis sangat bergantung dengan karakteristik pasien individu; Nilai pasien; Dan prevalensi lokal
pendarahan GI, pneumonia, dan C difficile. Disini kami tidak merekomendasikan salah satu agen dari agen
lain. Percobaan yang sedang berlangsung hanya bertujuan untuk menyelidiki manfaat dan kerugian profilaksis
(pendaftaran klinistrials.gov NCT02290327, NCT02467621). Hasil uji coba ini akan menginformasikan
rekomendasi di masa depan.

T.NUTRISI

1. Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan nutrisi parenteral saja atau nutrisi parenteral yang
dikombinasi dengan pemberian makanan enteral (melainkan memulai nutrisi enteral awal) pada pasien kritis
dengan sepsis atau syok septik dapat diberi makan secara enteral (recommen- Dation, kualitas bukti sedang).

Dasar Pemikiran: Pemberian nutrisi parenteral dapat menjamin jumlah kalori yang diinginkan. Ini mungkin
mewakili keuntungan nutrisi enteral, terutama bila pasien mungkin kekurangan gizi karena intoleransi GI,
yang mungkin penting selama hari pertama perawatan di ICU. Namun, pemberian parenteral lebih invasif dan
lebih dikaitkan dengan komplikasi, termasuk peningkatan risiko infeksi. Selanjutnya, manfaat fisiologis yang
dikandung dikaitkan dengan pemberian makan enteral, yang menjadikannya sebagai pilihan perawatan (549).
Untuk menjawab pertanyaan tentang keunggulan nutrisi parenteral untuk pasien dengan sepsis dan syok
septik, kami mengevaluasi pasien yang dapat diberi makan enteral dibandingkan dengan mereka yang
mendapatkan makanan enteral awal tidak baik dilakukan.

Kajian sistematis pertama kami memeriksa dampak strategi pemberian makanan parenteral saja atau
dikombinasikan dengan makanan enteral versus makanan enteral saja pada mortalitas pada pasien yang dapat
diberi makan secara enteral. Kami mengidentifikasi total 10 percobaan dengan 2.888 pasien yang dilakukan
pada pasien dengan gangguan dan bedah yang heterogen, trauma dan cedera otak traumatis, dan mereka
dengan pankreatitis akut yang parah (550-559). Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa nutrisi parenteral
dini menurunkan angka kematian (RR 0,97; 95% CI, 0,87-1,08; n = 2,745) atau risiko infeksi.
(RR, 1,52; 95% CI, 0,88-2,62; n = 2,526), namun terjadi peningjatan dalam ICU LOS
(MD, 0,90; 95% CI, 0,38-1,42; n = 46). Kualitas bukti dinilai cukup sedang hingga sangat rendah. Dalam
percobaan acak terbesar yang membahas pertanyaan penelitian ini (CALORIES, n = 2.400), ada sedikit
episode hipoglikemia dan muntah pada kelompok parenteral awal, namun tidak ada perbedaan kematian
antara kelompok studi (553, 560). Karena dapat mengakibatkan kematian, tambahan biaya pada nutrisi
parenteral tanpa adanya manfaat klinis (550, 551, 555, 560), dan manfaat fisiologis potensial pemberian
makanan enteral (549, 561, 562), kami merekomendasikan nutrisi enteral di awal Sebagai rute yang disukai
pemberian pada pasien sepsis atau syok septik.
2. Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan nutrisi parenteral saja atau kombinasi dengan makanan
enteral selama 7 hari pertama pada pasien kritis dengan sepsis atau syok septik yang dimana pemberian
makanan enteral awal Tidak dianjurkan(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).

Dasar Pemikiran: Pada beberapa pasien dengan sepsis atau syok septik, pemberian parenteral awal mungkin
tidak direkomendasikan karena adanya kontraindikasi terkait dengan operasi atau intoleransi makanan.
Pasien-pasien ini mewakili subkelompok pasien kritis lainnya yang mungkin ditanyakan oleh dokter untuk
memulai parenteral

Nutrisi awal dengan atau tanpa beberapa makanan enteral untuk memenuhi tujuan nutrisi
dibandingkan makanan enterik trofik / hipokorik saja, atau tidak sama sekali kecuali dalam kasus penambahan
glukosa / dekstrosa IV untuk memasukkan beberapa kalori. Untuk menjawab pertanyaan ini, kami melakukan
tinjauan sistematis, yang mencakup total empat percobaan dan 6.087 pasien (563-566). Dua dari uji coba yang
disertakan mencakup 98,5% pasien yang termasuk dalam tinjauan dan, dari percobaan ini, lebih dari 65%
pasien pasien bedah kritis (564, 567). Tujuh (20%) pasien dari kedua percobaan ini dianggap septik dan pasien
dengan kekurangan gizi dikeluarkan atau diberi fraksi yang sangat kecil (n = 46,3%) pada pasien yang
disertakan. Dalam tiga percobaan yang disertakan, nutrisi parenteral dimulai jika makanan enteral tidak
ditolerir setelah 7 hari pertama perawatan (564, 566, 567). Kajian kami menemukan bahwa nutrisi parenteral
dini dengan atau tanpa suplementasi nutrisi enteral tidak terkait dengan penurunan angka kematian (RR, 0,96;
95% CI, 0,79-1,16; n = 6,087; bukti kualitas sedang), namun dikaitkan dengan peningkatan risiko Infeksi (RR,
1,12; 95% CI, 1,02-1,24; 3 percobaan; n = 6,054; bukti kualitas sedang) (Konten Digital Tambahan 14, http:
// links.lww.com/CCM/C335). Panjang hasil ventilasi dilaporkan berbeda dalam dua percobaan besar, dengan
satu penambahan meningkat (567) dan yang lainnya menurun (564) pada waktu ventilasi yang terkait dengan
nutrisi parenteral awal. Satu percobaan juga melaporkan kurang membuang otot dan kehilangan lemak pada
kelompok nutrisi parenteral awal menurut Subjective Global Assessment Score (564). Singkatnya, karena
kurangnya manfaat kematian, peningkatan risiko infeksi, dan biaya tambahan untuk nutrisi parenteral tanpa
adanya manfaat klinis (568), bukti saat ini tidak mendukung dimulainya nutrisi parenteral awal sejak awal. 7
hari perawatan untuk pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi terhadap nutrisi enteral. Kelompok pasien
tertentu dapat memberi manfaat lebih atau lebih membahayakan dengan inisiasi nutrisi parenteral awal dalam
konteks ini. Kami mendorong penelitian selanjutnya sesuai dengan meta-analisis tingkat individu untuk
mengkarakterisasi subkelompok ini dan merencanakan uji coba acak di masa depan. Penting untuk dicatat
bahwa pasien yang kekurangan gizi dikeluarkan atau jarang diwakili dalam uji coba yang disertakan dari
tinjauan sistematis kami. Karena begitu sedikit pasien malnutrisi yang terdaftar, bukti untuk membimbing
praktik kurang. Pasien malnutrisi dapat mewakili subkelompok pasien kritis yang mungkin disarankan
mempertimbangkan untuk memulai nutrisi parenteral pada awal saat pemberian makanan enteral tidak layak
dilakukan.

3. Kami menyarankan inisiasi awal pemberian makanan enteral daripada glukosa IV lengkap atau hanya pada
pasien kritis dengan sepsis atau syok septik yang dapat diberi makan secara sederhana (rekomendasi lemah,
kualitas bukti rendah).

4. Kami menyarankan pemberian makanan enterik awal / hipokorik atau awal penuh pada pasien kritis dengan
sepsis atau syok septik; Jika pemberian trofik / hypocaloric feeding adalah strategi awal, maka pakan harus
ditingkatkan sesuai dengan toleransi pasien (rekomendasi lemah, kualifikasi bukti moderat). Dasar Pemikiran:
Pemberian nutrisi enteral awal pada pasien dengan sepsis dan syok septik memiliki keuntungan fisiologis
potensial yang terkait dengan pemeliharaan integritas usus dan pencegahan permeabilitas usus, peredam
respon inflamasi, dan modulasi respons metabolik yang dapat mengurangi Resistensi insulin (561, 562).
Untuk memeriksa bukti strategi gizi ini, kami menanyakan apakah pemberian ASI awal (dimulai dalam 48
jam pertama dan memberi makan sasaran yang harus dipenuhi dalam waktu 72 jam setelah masuk ICU atau
cedera) dibandingkan dengan strategi tertunda (umpan tertunda setidaknya 48 jam ) Memperbaiki hasil pasien
kritis kita. Dalam tinjauan sistematis kami, kami mengidentifikasi total 11 uji coba pada populasi pasien kritis
yang heterogen (n = 412 pasien) (569-579). Hanya satu percobaan yang dilakukan secara khusus pada pasien
dengan sepsis (n = 43 pasien) (577). Risiko kematian tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (RR,
0,75; 95% CI, 0,43-1,31; n = 188 pasien), dan infeksi tidak berkurang secara signifikan (RR, 0,60; 95% CI,
0,34-12,07; n = 122 pasien). Kajian sistematis lainnya yang baru-baru ini secara sistematis berfokus pada
trauma (tiga percobaan, 126 pasien) atau populasi heterogen yang lebih heterogen (6 percobaan, n = 234
pasien) dan menemukan bahwa pemberian pakan enteral dini mengurangi kematian dan pneumonia (580,
581). Namun, berbeda dengan tinjauan sistematis kami, tinjauan terakhir ini tidak mencakup studi tentang
pemberian makanan enteral pada kelompok intervensi sama-sama dini dan penuh dan di mana strategi
pemberian makanan pengendalian tertunda setidaknya selama 48 jam pertama. Kami juga memeriksa apakah
pemberian strategi pemberian makanan trofik / hypokorik dini (yang didefinisikan oleh makanan enteral
dimulai dalam 48 jam pertama dan sampai 70% target kalori selama minimal 48 jam) lebih unggul dari strategi
pemberian makanan enteral yang tertunda. Dalam dua percobaan yang sesuai dengan kriteria ini, tidak ada
perbedaan statistik kematian (RR, 0,67; 95% CI, 0,35-1,29; n = 229; bukti berkualitas rendah) atau infeksi
(RR, 0,92; 95% CI, 0,61 -1.37; n = 229; bukti kualitas sangat rendah) antara kelompok (582, 583). Karena
bukti ini tidak memberi kesan bahaya pada institusi pemberian makanan enteral dini versus tertunda, dan ada
kemungkinan manfaat dari bukti fisiologis yang memberi permeabilitas, inflamasi, dan risiko infeksi pada
usus, komite tersebut mengeluarkan rekomendasi lemah untuk mulai memberi makan pada awal pasien.
Dengan sepsis dan syok septik.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa pemberian ASI dini yang disengaja dibandingkan dengan
pemberian makan secara dini terhadap pasien yang sakit kritis dapat menyebabkan respons kekebalan
kekebalan tubuh dan peningkatan komplikasi infeksi (549). Lebih jauh lagi, karena penyakit kritis dikaitkan
dengan hilangnya massa kerangka, ada kemungkinan bahwa tidak memberikan protein yang memadai dapat
menyebabkan tantangan yang terjadi dari ventilator dan kelemahan yang lebih umum. Namun, alasan biologis
untuk strategi pemberian makanan trofik / hypocaloric atau hypocalo- ric ada, setidaknya sebagai pendekatan
awal untuk memberi makan orang yang sakit kritis dibandingkan dengan strategi makan penuh. Membatasi
asupan kalori merangsang autophagy, yang dianggap sebagai mekanisme pertahanan terhadap organisme
intraseluler dan oleh karena itu menimbulkan kemungkinan bahwa pendekatan ini dapat mengurangi risiko
infeksi (584, 585).

Kami mendefinisikan makanan sebagai trofik / hypocaloric jika pakan tujuan 70% atau kurang dari
target kalori standar setidaknya 48 jam Periode sebelum mereka dititrasi menuju tujuan. Peninjauan sistematis
kami mengidentifikasi tujuh uji coba secara acak dan 2.665 pasien yang diteliti (584, 586-591). Populasi
pasien termasuk pasien kritis kritis dan pasien dengan cedera paru akut dan / atau ARDS. Pasien yang
kekurangan gizi dikeluarkan dari empat percobaan (588-591) dan indeks massa tubuh rata-rata dalam tiga
percobaan yang tersisa berkisar antara 28 sampai 30 (584, 586, 587). Sasaran kelompok makanan trofik /
hipokorasi berkisar antara 10 sampai 20 kkal / jam hingga 70% dari target sasaran. Periode intervensi studi
berkisar antara 6 sampai 14 hari (atau sampai debit ICU). Dalam tiga uji coba, protein (0,8-1,5 g / kg / d)
diberikan pada kelompok trofik / hipokardiografi untuk memenuhi kebutuhan protein (584, 586, 587). Secara
keseluruhan, tidak ada perbedaan dalam angka kematian (RR, 0,95; 95% CI, 0,82-1,10; n = 2,665;
Bukti kualitas tinggi), infeksi (RR, 0,96; 95% CI, 0,83- 1,12; n = 2,667; bukti kualitas sedang), atau ICU LOS
(MD,-0,27 hari; 95% CI, -1,40 sampai 0,86, n = 2,567; Bukti kualitas moderat antara kelompok studi) (Konten
Digital Tambahan 15, http://links.lww.com/CCM/C336). Satu percobaan yang menerapkan pemberian
makanan hipokorgia (target sasaran target 40% -60% selama 14 hari) melaporkan subkelompok dari 292
pasien dengan sepsis; Ada juga tidak ada perbedaan terdeteksi dalam kematian pada 90 hari antara kelompok
studi (RR, 0,95; 95% CI, 0,71-1,27; p = 0,82 untuk interaksi) (584). Sebuah tinjauan sistematis yang baru-
baru ini diterbitkan terhadap pemberian normocaloric versus hypocaloric juga tidak menemukan perbedaan
mortalitas di rumah sakit, infeksi, ICU LOS, atau hari bebas ventilator antara kelompok studi (585). Beberapa
bukti juga menunjukkan kurangnya konsekuensi buruk bahkan dengan hasil jangka panjang. Uji coba
makanan trofik / hypocaloric terhadap 525 pasien, yang menerapkan pembatasan paling signifikan pada
pemberian makanan enteral (20% dari target kalori) sampai 6 hari, tidak menemukan perbedaan kekuatan
otot, massa otot, dan uji coba 6 menit pada 6 Bulan atau 1 tahun, walaupun pasien dalam kelompok makanan
trofik / hypocaloric lebih mungkin dirawat di fasilitas rehabilitasi selama 12 bulan pertama masa tindak lanjut
(592). Basis bukti saat ini akan menyarankan bahwa strategi pemberian makanan enterik trofik / hypocaloric
atau early enteral sesuai. Namun, untuk pasien dengan sepsis atau syok septik yang tidak menoleransi pakan
enteral, pemberian trofik / hipokorisasi mungkin lebih disukai, dengan pakan dititrasi dari waktu ke waktu
sesuai dengan toleransi pasien. Tidak cukup bukti untuk memastikan bahwa strategi pemberian makan trofik
/ hypocaloric efektif dan aman pada pasien yang kekurangan gizi (indeks massa tubuh <18,5) karena pasien
ini dikeluarkan atau jarang dilaporkan dalam uji klinis dari tinjauan sistematis kami. Sampai bukti klinis lebih
lanjut dihasilkan untuk subpopulasi ini, klinisi dapat mempertimbangkan untuk memberi umpan enteral secara
agregat sesuai dengan toleransi pasien sambil memantau sindrom pemberian kembali. Bukti saat ini tidak
secara khusus menangani pasien dengan persyaratan vasopressor tinggi, dan keputusan tentang menahan
pakan harus dilakukan secara individual.

5. Kami merekomendasikan penggunaan asam lemak omega-3 sebagai suplemen kekebalan pada pasien kritis
dengan sepsis atau syok septik (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah). Dasar Pemikiran: Penggunaan asam
lemak omega-3 dalam konteks percobaan klinis pada orang yang sakit kritis telah menjadi perhatian selama
beberapa tahun terakhir karena potensi imunomodulator (593). Namun, tinjauan sistematis suplemen
parenteral atau enteral omega-3 pada pasien yang sakit kritis dan ARDS belum mengkonfirmasi manfaat
terapeutiknya (594, 595). Selanjutnya, percobaan acak baru-baru ini terhadap 272 pasien dengan cedera paru
akut menemukan kelebihan risiko yang terkait dengan kematian serta hari-hari bebas vinator dan ICU yang
bebas pada kelompok omega-3 dibandingkan dengan kelompok kontrol (596). Keterbatasan percobaan ini
dan juga beberapa percobaan omega-3 lainnya adalah bahwa lengan intervensi juga mengandung vitamin dan
suplemen mineral, yang membuat asam lemak omega-3 sendiri sulit diisolasi sebagai penyebab bahaya atau
manfaat. Untuk alasan ini, kami melakukan tinjauan sistematis terhadap uji coba klinis pada orang yang sakit
kritis yang mengelola omega-3 saja di lengan intervensi. Dalam total 16 percobaan (n = 1.216 pasien), tidak
ada pengurangan kematian yang signifikan (RR, 0,86; 95% CI, 0,71-1,03; bukti kualitas rendah); Namun,
ICU LOS secara signifikan berkurang pada kelompok omega-3 (MD, -3,84 hari; 95% CI,
-5,57 sampai -2,12, bukti kualitas sangat rendah). Kualitas keseluruhan dari bukti dinilai rendah. Karena
ketidakpastian manfaat, potensi bahaya, dan kelebihan biaya dan ketersediaan asam lemak omega-3 yang
bervariasi, kami membuat rekomendasi yang kuat terhadap penggunaan asam lemak omega-3 untuk pasien
dengan sepsis dan syok septik di luar Pelaksanaan RCTs

6. Kami menyarankan agar tidak secara rutin memantau volume residu lambung (GRV) pada pasien kritis
dengan sepsis atau syok septik (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah). Namun, kami menyarankan
pengukuran residu lambung pada pasien dengan intoleransi makan atau yang dianggap berisiko tinggi
mengalami aspirasi (rekomendasi lemah, kualitas bukti sangat rendah).
Keterangan: Rekomendasi ini mengacu pada pasien nonsurgical kritis dengan sepsis atau syok septik.
Alasan. Pasien yang sakit kritis memiliki risiko yang signifikan untuk dismotilitas GI, yang kemudian dapat
menyebabkan mereka melakukan regurgitasi atau muntah, aspirasi, dan perkembangan aspirasi pneumonia.
Alasan pengukuran GRV adalah mengurangi risiko pneumonia aspirasi dengan cara menghentikan atau
memodifikasi strategi pemberian pakan enteral berdasarkan perkiraan sisa lambung berlebih. Kontroversi
yang melekat adalah bahwa penelitian observasional dan intervensi tidak secara konsisten mengkonfirmasi
hubungan antara pengukuran GRV (dengan ambang batas mulai dari 200 mL sampai tidak ada pemantauan
GRV) dan hasil dari muntah, aspirasi, atau pneumonia (597-603). Dalam tinjauan sistematis kami, kami
mengidentifikasi satu percobaan non-inferioritas multipel terhadap 452 pasien kritis yang diacak untuk tidak
memantau GRV versus memantau GRV pada interval 6 jam (602). Intoleransi terhadap pakan didefinisikan
sebagai muntah pada kelompok intervensi versus GRV> 250 mL, muntah, atau keduanya dalam kelompok
kontrol. Meskipun muntah lebih sering terjadi (39,6% berbanding 27%; perbedaan median, 12,6; 95% CI,
5,4-19,9) pada kelompok di mana GRV tidak dipantau, strategi untuk tidak memantau GRVs adalah
Ditemukan tidak inferior dibandingkan dengan pemantauan pada interval 6 jam sehubungan dengan hasil
utama VAP (16,7% berbanding 15,8%; perbedaan 0,9%; 95% CI, -4,8% sampai 6,7%). Tidak ada perbedaan
terdeteksi dalam kematian yang ditunjukkan antara kelompok studi pada 28 dan 90 hari. Pasien yang
menjalani operasi hingga satu bulan sebelum studi kelayakan tidak disertakan dalam penelitian ini, sehingga
hasil ini tidak boleh diterapkan pada pasien yang sakit kritis. Namun, hasil uji coba ini mempertanyakan
perlunya mengukur GRVs sebagai metode untuk mengurangi pneumonia aspirasi pada semua pasien yang
sakit kritis. Karena tidak adanya bahaya dan potensi pengurangan sumber daya keperawatan yang dibutuhkan
untuk memantau pasien, kami menyarankan untuk tidak melakukan pemantauan rutin terhadap GRV pada
semua pasien dengan sepsis kecuali pasien tersebut memiliki intoleransi makan yang terdemonstrasi
(misalnya, muntah, refluks umpan ke oral Rongga) atau untuk pasien yang dianggap berisiko tinggi untuk
aspirasi (misalnya operasi, ketidakstabilan hemodinamik). Kami merekomendasikan pembangkitan bukti
lebih lanjut melalui uji coba terkontrol acak di masa depan yang ditargetkan pada kelompok pasien berisiko
tinggi seperti populasi bedah atau orang yang shock untuk menentukan ambang batas dan frekuensi dimana
GRV harus dipantau.

7. Kami menyarankan penggunaan agen prokinetik pada pasien kritis dengan sepsis atau syok septik dan
intoleransi makan (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
Dasar Pemikiran: Intoleransi makan didefinisikan sebagai muntah, aspirasi isi lambung, atau GRV tinggi.
Untuk beberapa alasan, memberi makan intoleransi biasanya terjadi pada pasien yang sakit kritis. Pasien
dengan gastroparesis atau diabetes yang sudah ada sebelumnya atau mereka yang menerima obat penenang
dan vasopresor berisiko. Agen prokinetik, termasuk metoklopramid, domperidone, dan eritrointin, sering
digunakan di ICU. Masing-masing agen ini memiliki sifat farmakodinamik dan farmakokinetik yang berbeda;
Namun, agen ini dapat dikaitkan dengan perpanjangan interval QT dan aritmia ventrikel. Sebuah studi kasus
kontrol besar pada pasien non-ICU menunjukkan peningkatan tiga kali lipat risiko kematian jantung
mendadak dengan penggunaan domperidone pada dosis> 30 mg / hari (604). Studi kohort retrospektif lain
menunjukkan bahwa penggunaan eritromisin rawat jalan dikaitkan dengan peningkatan dua kali lipat risiko
kematian jantung mendadak, terutama jika bersamaan digunakan dengan penghambat CYP3A lainnya (605).
Dampaknya pada aritmia ventrikel pada pasien ICU kurang jelas. Sebuah tinjauan sistematis dan meta analisis
baru-baru ini mencakup 13 RCT yang mendaftarkan 1.341 pasien kritis menunjukkan bahwa penggunaan
agen pro-kinetik dikaitkan dengan risiko intoleransi makan yang lebih rendah (RR, 0,73; 95% CI, 0,55-0,97;
bukti kualitas sedang). Ini setara dengan pengurangan risiko absolut sebesar 17%. Penggunaan agen
prokinetik tidak secara signifikan meningkatkan angka kematian (RR, 0,97; 95% CI, 0,81-1,1; bukti
berkualitas rendah); Namun, kejadian aritmia jantung fatal atau nonfatal tidak dilaporkan secara konsisten di
seluruh penelitian. Tidak ada efek signifikan pada risiko pneumonia atau muntah. Mayoritas uji coba meneliti
efek metoklopramid atau eritromisin; Analisis sub kelompok oleh kelas obat kurang didukung untuk
mendeteksi perbedaan subkelompok penting (606). Kami mempertimbangkan konsekuensi yang diinginkan
(menurunkan risiko pemberian makan Intoleransi) dan rendahnya kualitas bukti yang menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam kematian atau pneumonia, dan mengeluarkan rekomendasi yang lemah untuk menggunakan
agen prokinetik (metoklopramid atau eritromisin) untuk mengobati intoleransi makan pada pasien dengan
sepsis. Percobaan komparatif besar di masa depan diperlukan untuk menentukan keefektifan dan keamanan
agen yang berbeda.
Pemantauan interval QT dengan elektrokardiogram serial diperlukan bila agen ini digunakan di ICU, terutama
jika bersamaan digunakan dengan agen lain yang dapat memperpanjang interval QT (607). Kebutuhan agen
prokinetik harus dinilai setiap hari, dan harus dihentikan saat tidak diindikasikan secara klinis.
8. Kami menyarankan penempatan tabung makanan pasca-pilorus pada pasien kritis dengan sepsis atau syok
septik dengan intoleransi makan atau yang dianggap berisiko tinggi mengalami aspirasi (rekomendasi lemah,
kualitas bukti rendah).

Dasar Pemikiran: Intoleransi makan didefinisikan sebagai muntah, distensi abdomen, atau GRV tinggi
yang mengakibatkan gangguan nutrisi enteral. Pasien yang sakit kritis berisiko terkena gastroparesis dan
memberi makan intoleransi; Bukti pengosongan lambung yang tertunda dapat ditemukan pada sekitar 50%
pasien kritis (608). Proporsi pasien yang akan berkembang untuk mengembangkan gejala klinis kurang jelas.
Intoleransi makan dapat mengakibatkan gangguan dukungan nutrisi, muntah, aspirasi kandungan gastrik, atau
pneumonia (609). Patofisiologi tidak sepenuhnya dipahami dan cenderung bersifat multifaktorial.
Gastroparesis dapat disebabkan oleh agen farmakologis yang sering digunakan di ICU (misalnya, obat
penenang, opioid, atau NMBA), hipotensi lambung dalam konteks syok, hiperglikemia, atau penggunaan
vasopressor (610-612).

Tabung pasca-pilorus memiliki keuntungan teoritis untuk meningkatkan intoleransi makanan pada
pasien gastroparesis, sehingga meningkatkan penyaluran nutrisi ke dalam usus. Pasok pembawa pasca-
pilorus, walaupun aman, tidak selalu tersedia, dan memerlukan keterampilan teknis untuk penyisipan yang
berhasil. Insuflasi udara ganas dan agen prokinetik merupakan strategi efektif untuk memfasilitasi penyisipan
tabung pasca-pilorus pada pasien kritis (613). Endoskopi dan perangkat magnet eksternal juga dapat
digunakan untuk memandu penyisipan tabung post-pyloric, namun tidak selalu tersedia, mahal, dan
memerlukan tingkat keahlian yang lebih tinggi.

Kami melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba secara acak untuk memeriksa pengaruh
pemberian post-pyloric (comeded to gastric) pada hasil penting pasien. Kami mengidentifikasi 21 RCT yang
memenuhi syarat untuk mendaftarkan 1.579 pasien. Pemberian makanan melalui tabung post-pyloric
mengurangi risiko pneumonia dibandingkan pemberian tabung lambung (RR, 0,75; 95% CI, 0,59-0,94;
berkualitas rendah bukti). Ini berarti pengurangan risiko pneumonia sebesar 2,5% (95% CI, 0,6% -4,1%).
Namun, tidak ada efek signifikan pada risiko kematian, aspirasi, atau muntah (Tambahan Digital Content 16,
http://links.lww.com/ CCM / C337). Hal ini sesuai dengan hasil meta- analisis yang lebih tua (614, 615).
Meskipun penggunaan tabung post-pyloric mengurangi risiko pneumonia, kualitas bukti rendah, Besarnya
manfaatnya kecil, dan ada ketidakpastian tentang efek pada hasil penting pasien lainnya. Studi efektivitas
biaya yang menggambarkan konsekuensi ekonomi dari penggunaan tabung makanan pasca-pilorus kurang.
Oleh karena itu, kami memutuskan bahwa keseimbangan antara konsekuensi yang diinginkan dan yang tidak
diinginkan tidak jelas pada pasien berisiko rendah; Namun, penggunaan tabung makanan pasca-pilorus dapat
dibenarkan pada pasien dengan risiko tinggi aspirasi (yaitu, pasien dengan riwayat aspirasi rekuren,
gastroparesis berat, intoleransi makan, atau perawatan medis refrakter).

9. Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan selenium IV untuk mengobati sepsis dan syok septik
(rekomendasi kuat, cukup banyak bukti).

Dasar Pemikiran: Selenium diberikan dengan harapan bisa memperbaiki pengurangan konsentrasi selenium
yang diketahui pada pasien sepsis dan memberikan efek farmakologis melalui pertahanan antioksidan.
Meskipun beberapa RCT tersedia, bukti penggunaan selenium IV tidak terkandung. Dua meta-analisis terbaru
menunjukkan, dengan temuan lemah, manfaat potensial suplemen selenium pada sepsis (616, 617). Namun,
RCT besar baru-baru ini juga memeriksa pengaruhnya terhadap tingkat kematian (618). Rasio odds gabungan
keseluruhan (0,94; CI, 0,77-1,15) menunjukkan tidak ada dampak signifikan pada kematian dengan sepsis.
Juga, tidak ada perbedaan dalam hasil sekunder pengembangan pneumonia nosokomial atau ICU LOS yang
ditemukan. Saat memperbarui meta-analisis kami untuk memasukkan hasil penelitian terbaru ini, tidak ada
perbedaan mortalitas antara kedua kelompok (Supplemental Digital Content 17, http: //links.lww. Com / CCM
/ C338)

10. Kami menyarankan agar menggunakan arginin untuk mengobati sepsis dan syok septik
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).

Dasar Pemikiran: Ketersediaan arginin berkurang sepsis, yang dapat menyebabkan sintesis oksida
nitrat berkurang, hilangnya regulasi mikrosirkulasi, dan peningkatan produksi superoksida dan oksintit.
Namun, suplementasi arginine dapat menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi yang tidak diinginkan (619,
620). Percobaan manusia terhadap suplementasi L-arginin umumnya kecil dan dilaporkan memiliki efek
variabel pada mortalitas (621-624). Satu-satunya studi pada pasien septik menunjukkan peningkatan
kelangsungan hidup, namun memiliki keterbatasan dalam desain penelitian (623). Penelitian lain tidak
memberi manfaat atau kemungkinan bahaya pada subkelompok pasien septik (621, 624, 625). Beberapa
penulis menemukan perbaikan pada hasil sekunder pada pasien septik, seperti komplikasi infark yang
dikurangi) dan LOS rumah sakit, namun relevansi temuan ini dalam menghadapi potensi bahaya tidak jelas.
11. Kami merekomendasikan agar tidak menggunakan glutamin untuk mengobati sepsis dan syok septik
(rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang).
 Dasar Pemikiran: Tingkat glutamin juga berkurang selama penyakit kritis. Suplementasi eksogen
dapat memperbaiki atrofi mukosa atrofi dan permeabilitas, yang mungkin menyebabkan translokasi organik
berkurang. Manfaat potensial lainnya ditingkatkan Fungsi sel kekebalan tubuh, penurunan produksi sitokin
proinflamasi, dan tingkat glutathione dan kapasitas antioksidan yang lebih tinggi (619, 620). Namun,
signifikansi klinis temuan ini tidak jelas.

Meskipun meta-analisis sebelumnya menunjukkan pengurangan kematian (626), beberapa meta

analisis lainnya tidak (627-630) Empat penelitian terkini yang dirancang dengan baik juga gagal menunjukkan
manfaat kematian dalam analisis primer, walaupun tidak ada yang berfokus pada spesifikasi- Pada pasien
septik (631-634). Dua studi kecil pada pasien septik tidak menunjukkan manfaat pada tingkat kematian (635,
636), namun menunjukkan penurunan komplikasi infeksi yang signifikan (636) dan pemulihan disfungsi
organ yang lebih cepat.

12. Kami tidak membuat rekomendasi tentang penggunaan karnitin untuk sepsis dan syok septik.
Dasar Pemikiran: Gangguan besar dalam metabolisme energi berkontribusi terhadap keparahan sepsis dan
kegagalan organ akhir. Besarnya pergeseran energi, dan, mungkin yang lebih penting, adaptasi metabolik
inang terhadap pergeseran permintaan energi, kemungkinan mempengaruhi kelangsungan hidup pasien.
Carnitine, yang diolah secara endogen dari lisin dan metionin, diperlukan untuk mentransformasikan asam
lemak rantai panjang ke dalam mitokondria dan pembentukan energi. Dengan demikian, pemanfaatan karnitin
sangat penting untuk memungkinkan beralih dari glukosa ke metabolisme asam lemak rantai panjang selama
krisis energi sepsis. Inilah dasar dasar pemikiran penggunaan L-carnitine sebagai terapi dalam sepsis. Satu
percobaan acak kecil pada pasien dengan sepsis melaporkan penurunan mortalitas 28 hari pada pasien syok
septik yang diobati dengan terapi L-carnitine IV dalam waktu 24 jam setelah awitan; Namun, persidangan
kurang bertenaga untuk mendeteksi perbedaan tersebut (637). Uji coba yang lebih besar dan berkelanjutan
harus memberi lebih banyak bukti tentang kegunaan suplementasi karnitin.

U. MENGATUR TUJUAN PERAWATAN

1. Kami merekomendasikan agar tujuan perawatan dan prognosis didiskusikan dengan pasien dan keluarga
(BPS).
2. Kami merekomendasikan agar tujuan perawatan dimasukkan ke dalam perawatan dan perencanaan
perawatan seumur hidup, dengan menggunakan prinsip perawatan paliatif jika sesuai (rekomendasi kuat,
kualitas bukti yang moderat)
3. Kami menyarankan agar tujuan perawatan ditangani sedini mungkin, namun paling lambat dalam waktu 72
jam setelah ICU masuk (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
Dasar Pemikiran: Pasien dengan sepsis dan kegagalan beberapa sistem organ memiliki tingkat kematian yang
tinggi; Beberapa tidak akan bertahan atau akan memiliki kualitas hidup yang buruk. Meskipun hasil perawatan
intensif pada pasien kritis mungkin sulit untuk diprediksi secara akurat, menetapkan tujuan pengobatan ICU
yang realistis adalah jumlah (638), terutama karena harapan yang tidak akurat tentang prognosis umum terjadi
pada pengganti (639). ICU yang tidak bermanfaat memperpanjang perawatan memperpanjang hidup tidak
konsisten dengan menetapkan tujuan perawatan (640, 641). Model untuk menyusun inisiatif untuk
meningkatkan perawatan di ICU menyoroti pentingnya memasukkan tujuan perawatan, bersamaan dengan
prognosis, Ke dalam rencana pengobatan (642). Penggunaan konferensi perawatan keluarga proaktif untuk
mengidentifikasi petunjuk awal dan tujuan pengobatan dalam waktu 72 jam setelah ICU diterima untuk
mempromosikan komunikasi dan pemahaman antara keluarga pasien dan tim perawatan; Meningkatkan
kepuasan keluarga; Mengurangi stres, kecemasan, dan depresi dalam bertahan hidup; Memfasilitasi
pengambilan keputusan akhir zaman; Dan persingkat ICU LOS untuk pasien yang meninggal di ICU (643,
644). Mempromosikan pengambilan keputusan bersama dengan pasien dan keluarga sangat bermanfaat untuk
memastikan perawatan yang tepat di ICU dan bahwa perawatan yang sia-sia dihindari (641, 645, 646).
Perawatan paliatif semakin diterima sebagai komponen penting perawatan komprehensif untuk pasien kritis
yang tidak mengetahui diagnosis atau prognosis (642, 647). Penggunaan perawatan paliatif di ICU
meningkatkan kemampuan mengenali rasa sakit dan kesusahan; Menetapkan keinginan, kepercayaan, dan
nilai pasien, dan dampaknya terhadap pengambilan keputusan; Mengembangkan strategi komunikasi yang
fleksibel; Melakukan pertemuan keluarga dan menetapkan tujuan perawatan; Memberikan dukungan keluarga
selama proses sekarat; Membantu menyelesaikan konflik tim; Dan menetapkan tujuan yang wajar untuk
mendukung kehidupan dan resusitasi (648).

Sebuah tinjauan sistematis terbaru mengenai efek intervensi perawatan paliatif dan perencanaan
perawatan lanjut tentang pemanfaatan ICU mengidentifikasi bahwa, terlepas dari variasi jenis dan kualitas
studi yang luas di antara sembilan uji coba kontrol acak dan 13 uji coba terkontrol nonrandomized, pasien
yang mendapat perawatan di muka atau intervensi perawatan paliatif Secara konsisten menunjukkan pola
penurunan penerimaan ICU dan berkurangnya ICU LOS (649). Namun, variasi antar rumah sakit yang
signifikan dalam penilaian dan pemberian perawatan paliatif konsisten dengan penelitian sebelumnya yang
menunjukkan variasi intensitas perawatan pada akhir kehidupan (650). Terlepas dari perbedaan lokasi
geografis, sistem hukum, agama, dan budaya, ada konsensus profesional di seluruh dunia
Untuk praktik akhir kehidupan utama di ICU (651).
Mempromosikan perawatan yang berpusat pada pasien dan keluarga di ICU telah muncul sebagai prioritas
dan mencakup implementasi konferensi perawatan dini dan berulang untuk mengurangi stres keluarga dan
meningkatkan konsistensi dalam komunikasi; Terbuka fleksibel visita- tion; Kehadiran keluarga selama
putaran klinis, resusitasi, dan prosedur invasif; Dan perhatian terhadap dukungan budaya dan spiritual (652-
655).

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada anggota tim peninjau sistem: Drs. Emile Belley-Cote,
Fayez Alshamsi, Sunjay Sharma, Eric Duan, Kim Lewis, dan Clara Lu atas bantuan mereka yang sangat
berharga dalam proses peninjauan yang sistematis. Kami juga ingin mengakui profesor Gordon Guyatt dan
Roman Jaeschke karena telah berbagi pengalaman metodologinya. Akhirnya, kami berterima kasih kepada
Deborah McBride atas dukungan editorial yang luar biasa.

REFERENCES
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Third Interna- tional Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801–810
2. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al; Sepsis Definitions Task Force: Developing a New
Definition and Assessing New Clini- cal Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:775–787
3. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al: Assessment of Clinical Cri- teria for Sepsis: For the Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:762–774
4. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al: Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis
of incidence, outcome, and asso- ciated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303–1310
5. Dellinger RP: Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003; 31:946–955
6. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al: The epidemiology of sepsis in the United States from 1979
through 2000. N Engl J Med 2003; 348:1546–1554
7. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31(4):1250–1256
8. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including
The Pediatric Subgroup: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med 2013; 39:165– 228
9. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including
the Pediatric Subgroup: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
 sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637
10. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee:
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med
2004; 32:858–873
11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al; International Surviving Sep- sis Campaign Guidelines
Committee; American Association of Crit- ical-Care Nurses; American College of Chest Physicians;
American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European
Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese
Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine;
Surgical Infec- tion Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine:
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327
12. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al; International Surviving Sep- sis Campaign Guidelines
Committee; American Association of Crit- ical-Care Nurses; American College of Chest Physicians;
American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European
Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese
Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine;
Surgical Infec- tion Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine:
aSurviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327
13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al: GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on
important outcomes. J Clin Epidemiol 2011; 64:395–400
14. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group: GRADE: an emerging consensus on
rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924–926
15. Guyatt GH, Schünemann HJ, Djulbegovic B, et al: Guideline pan- els should not GRADE good practice
statements. J Clin Epidemiol 2015; 68:597–600
16. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-
directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368– 1377