PEDOMAN PELAYANAN GIZI KLINIK RS HERMINA SOLO TAHUN

2015 PANDUAN PELAYANAN GIZI KLINIK I

. Definisi Pelayanan gizi di rumah sakit adalah merupakan bagian dari

pelayanan medik di rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien baik rawat
inap maupun rawat jalan. Pelayanan ini diselenggarakan oleh Dr. SPGK atau
dokter yang mempunyai kompetensi bidang Gizi Klinik. Dalam pelaksanaannya
pelayanan ini didukung oleh tenaga perawat, dietisien, dan bidang lain yang terkait
untuk memberikan pelayanan terapi gizi †•satu pintu†• bagi pasien rawat
inap dan rawat jalan. Sesuai dengan kemampuan rumah sakit, pelayanan Gizi
Klinik dapat dikembangkan kegiatan mixing dan compounding formula enteral dan
parenteral, termasuk dikembangkannya pelayanan functional food. Pelayanan Gizi
Klinik Rumah Sakit dilaksanakan melalui pendekatan sistem pelayanan satu pintu
(one gate system), artinya setiap pasien yang memerlukan pelayanan Gizi Klinik
harus menjalani pemeriksaan/penilaian oleh Dokter yang mempunyai kompetensi
dalam bidang gizi klinik (Dr. SPGK/Dokter yang telah mendapat pembekalan GK)
untuk menegakkan diagnosis gizi serta menetapkan program terapi gizi klinik yang
dibutuhkan. Terapi gizi klinik terhadap pasien dilakukan melalui pelayanan
individu, kegiatan pelayanan ini terdiri dari pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
Pelayanan gizi klinik bagi pasien rawat jalan merupakan pelayanan terpadu yang
dilaksanakan oleh Dr. SPGK atau Dokter yang telah mendapat pembekalan GK,
dibantu oleh dietisien. Sedangkan pelayanan bagi pasien rawat inap merupakan
pelayanan terpadu yang dilaksanakan oleh TTG. Selain itu, pelayanan gizi klinik
memerlukan kerjasama dengan disiplin lain yang dilaksanakan dama sub komite
terapi gizi, komite medik. Sub komite ini beranggotakan wakil Staf Medik
Fungsional (SMF) multidisiplin, yang berfungsi memecahkan masalah gizi pasien
dengan penyulit terapi gizi dan penyusunan pedoman/standar operasional medik
gizi klinik. II. Ruang Lingkup Pelayanan gizi klinik di rumah sakit meliputi
seluruh upaya kesehatan untuk mempertahankan dan atau meningkatkan status
nutrisi pasien rawat inap maupun rawat jalan. Dalam pelayanan gizi klinik rumah
sakit seperti juga pelayanan kesehatan lainnya melakukan upaya promotif,
preventif, dan rehabilitatif. · Upaya promotif Melakukan penyuluhan, informasi,
dan edukasi tentang pola makan dan makanan yang sehat dan sesuai kebutuhan dan
mencegah terjadi gangguan gizi dan penyakit akibat gangguan gizi · Upaya
preventif Memberikan edukasi dan penanganan yang tepat pada keadaan sakit
untuk mencegah dan atau meminimalkan gangguan gizi dan penyakitnya lebih
lanjut · Upaya kuratif Penatalaksanaan gizi melalui panduan intervensi medik,
dan upaya rehabilitatif untuk mengatasi penyakit/kondisi sakit, atau
mempertahankan status gizi · Upaya rehabilitatif Penatalaksanaan gizi melalui
panduan intervensi medik, dan upaya rehabilitatif lainnya untuk mengatasi
penyakit/kondisi sakit, mengembalikan dan atau mempertahankan status gizi.
Kegiatan pelayanan gizi klinik rumah sakit meliputi pelayanan rawat inap maupun
rawat jalan. Kegiatan pelayanan rawat inap diawali dengan skrining pemeriksaan
gizi klinik (komposisis tubuh, densitas mineral, diagnosis, terapi, pemantauan dan
konseling. Alur Pelayanan Gizi Klinik Sumber : Standar Nasional Pelayanan Gizi
Klinik tahun 2009 Pelayanan Gizi Klinik Rumah Sakit dilakukan pada pasien
rawat jalan (dilaksanakan oleh SMF Gizi Klinik yang dibantu oleh dietisien). Dan
pasien rawat inap, setelah pemeriksaan klinis, diagnosis, dan terapi termasuk diet
awal, perawat ruangan melakukan skrining gizi. Bagi pasien bermasalah atau
berisiko malnutrisi, langsung dikirim ke TTG untuk dilakukan pengkajian gizi,
formulasi terapi gizi. Dan selanjutnya implementasi terapi gizi yang dilanjutkan
monitoring/pemantauan serta evaluasi terapi gizi. Bila tujuan terapi gizi tercapai,
TTG memutuskan penghentian pemantauan atau pemantauan selanjutnya
diteruskan oleh DPJP. Dan bila tujuan belum tercapai dilakukan pembaharuan
terapi gizi. Kegiatan pelayanan gizi klinik dalam penyelenggaraan pelayanan gizi
klinik di Rumah Sakit untuk rumah sakit kelas C meliputi : a. Melakukan
anamnesis b. Menjelaskan proses pemeriksaan yang akan dijalankan pasien c.
Melakukan pemeriksaan atropometri d. Mengukur dan menentukan status gizi e.
Melakukan penatalaksanaan gizi pertama pada kasus malnutrisi berat f.
Memberikan penyuluhan gizi g. Melakukan penjaringan gangguan gizi h.
Menyelenggarakan pengajian dietetik dan pola makan berdasarkan anamnesis diet
dan pola makan i. Menentukan kebutuhan gizi sesuai dengan keadaan pasien j.
Melakukan evaluasi terhadap preskripsi diet yang diberika sesuai dengan
perubahan klinis dan status gizi k. Merujuk pasien ke dokter spesialis gizi klinik
atau dokter spesialis yang kompeten untuk pemeriksaan, diagnosis, dan terapi gizi
lebih lanjut. Tenaga yang tersedia : Dokter yang telah mendapat pembekalan gizi
klinik, dietisien/nutrisionis atau setara dan perawat. Adapun peran dan fungsi TTG
dalam pelayanan gizi klinik di rumah sakit yaitu : No. Kegiatan Dokter Dietisien
Perawat Farmasi 1. Skrining Gizi Perawat TTG atau Perawat ruang rawat inap
(sesuai kebijakan rumah sakit) 2. Anamnesis 1. Keluhan utama 2. Riwayat
penyakit 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat penyakit dalam keluarga 5.
Riwayat masalah gizi 6. †•Riwayat kelahiran†• 1. Kebiasaan makan sebelum
sakit dan saat sakit 2. Analisis asupan gizi (food recall & food frequency) : ·
Sebelum sakit · Selama sakit · Food record selama perawatan 1. Identitas
pasien 2. Mengkaji keluhan pasien 3. Konsumsi makanan dan cairan beberapa hari
terakhir 4. Mengkaji perkembangan keluhan pasien 5. Keluhan yang berkaitan
dengan makanan (alergi dan lain-lain) 3. Pemeriksaan fisik 1. Analisis hasil
pemeriksaan antropometri 2. Pemeriksaan tingkat kesadaran dan tanda kegawat-
daruratan 3. Pemeriksaan status generalis inspeksi, perkusis, palpasi dan aulkultasi
4. Pemeriksaan status gizi, fisiologis, fungsi saluran cerna pasien 1. Penimbang BB
dan ukur TB/PB 2. Evaluasi tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan)
dan kegawat-daruratan 4. Pemeriksaan Penunjang · Mengusulkan jenis
pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan · Menganalisis hasil
pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis penyakit pasien · Mempersiapkan
pemeriksaan penunjang sesuai instruksi dokter 5. Tindakan · Menetapkan status
gizi pasien · Menentukan terapi gizi sesuai diagnosis · Prekripsi terapi gizi
(jenis, bentuk, jumlah frekuensi pemberian makanan) · Memantau dan
mengevaluasi hasil terapi gizi · Analisis asupan makanan selama perawatan ·
Merumuskan masalah gizi berdasarkan asupan makan, lingkungan, fisik/klinis ·
Menjalankan intervensi gizi sesuai preksripsi/ instruksi dokter, meliputi : 1.
Menyediakan makanan 2. Konseling dan edukasi diet pada pasien dan keluarga ·
Analisis asupan makanan (food record jumlah dan komposisi asupan) Pemantauan
: · Tanda vital · Status gizi · Intake-ouput cairan · Perkembangan penyakit
dan keluhan pasien · Tanda-tanda infeksi, perawatan infus dan Nasogastric Tube
· Membuat surat kontrol ulang Mempersiapkan obat-obatan dan zat terkait:
vitamin, mineral, elektrolit, dan mutrisi parenteral. Menentukan kompatibilitas zat
gizi yang akan diberikan kepada pasien. Sumber : Standar Nasional Pelayanan Gizi
Klinik tahun 2009 III. Tatalaksana Tata laksana atau prosedur pelayanan gizi klinik
meliputi : i. Prosedur pelayanan gizi klinik pasien rawat jalan Pelayanan gizi klinik
pasien rawat jalan merupakan serangkaian kegiatan meliputi : 1. Skrining Gizi
Pasien Skrining gizi adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai
hubungan dengan masalah gizi, sehingga dapat ditentukan status gizi pasien yang
berguna untuk rencana asuhan gizi yang akan diberikan. Tatalaksana skrining gizi :
· Setiap pasien baru rawat inap dilakukan skrining awal berupa anamnesis
riwayat nutrisi, perubahan berat badan, dan fungsi saluran cerna beberapa hari
terakhir sebelum masuk rumah sakit yang akan digunakan untuk penilaian status
gizi awal. · Skrining gizi dilakukan pada hari pertama pasien masuk rawat inap
atau paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap · Skrining gizi
dilakukan oleh perawat ruangan/perawat tim pelayanan gizi klinik dengan
menggunakan lembar skrining gizi yang selanjutnya lembar tersebut dilampirkan
dalam rekam medik. Skrining gizi dilakukan dengan melakukan pengkajian awal
terhadap status gizinya dengan menilai parameter pengkajian gizi di assessment
awal berdasarkan MST. Pasien dinyatakan berisiko gizi bila ada penurunan berat
badan yang tidak diinginkan sebanyak lebih dari 10% pada 3 bulan terakhir. Atau
asupan makanan tidak adekuat. Lalu dilakukan skoring. Jika skor > 2 maka
perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian gizi lanjutan. 2.
Pemeriksaan Status Gizi (Nutrition Assessment) Pemeriksaan status gizi dapat
dilakukan dengan 3 cara, yaitu : · Pengkajian Status Gizi a. Antropometri
Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara. Pada setiap klien/pasien
dilakukan pengukuran antropometri Tinggi Badan (TB)/Panjang Badan (PB) dan
Berat Badan (BB). Pada kondisi tinggi badan klien/pasien tidak dapat diukur, dapat
dilakukan pengukuran rentang lengan atau separuh rentang lengan atau tinggi lutut.
Pengukuran antropometri lain seperti lingkar lengan atas (LiLA), skin fold
thicness, Lingkar Kepala, Lingkar Dada, RLPP (Rasio Lingkar Pinggang Pinggul)
dapat dilakukan sesuai kebutuhan. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik
dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berhubungan dengan
gangguan gizi atau untuk menentukan hubungan sebeb akibat antara status gizi
dengan kesehatan, serta menentukan terapi obat dan diet. Pemeriksaan fisik
meliputi : Tanda-tanda klinis kurang gizi (sangat kurus, pucat atau bengkak) atau
gizi lebih (gemuk atau sangat gemuk/obesitas); sistem kardiovaskuler; sistem
pernafasan, sistem gastrointestinal; sistem metabolik/endokrin dan sistem
neurologik/psikiatrik. c. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk
mendeteksi adanya kelainan biokimia dalam rangka mendukung diagnosa penyakit
serta menegakkan masalah gizi klien/pasien. Pemeriksaan ini dilakukan juga untuk
menentukan intervensi gizi dan memonitor/mengevaluasi terapi gizi. Pemeriksaan
laborium yang perlu dilakukan antara lain : pemeriksaan darah (Hb, kolesterol
total, HDL, LDL, gula darah, ureum, kreatinin, asam urat, trigliserida, dll), urine
(glukosa, kadar gula, albumin, dll), dan feses. 3. Diagnosis Gizi Ada dua
anamnesis riwayat gizi pasien yaitu secara kualitatif dan kuantitatif. Anamnesis
riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan
makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.
Anamnesis secara kuantitatif dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat
gizi sehari, dengan cara recall 24 jam, yang diukur dengan menggunakan food
model. Analisis asupan gizi menggunakan †•daftar penukar bahan
makanan†• atau mendapatkan informasi asupan zat gizi dalam sehari. Semua
data gizi (riwayat gizi, antropometri, klinis, biokimia, dan laboratorium) yang
didapat dicatat pada formulir pencatatan gizi dan selanjutnya disimpulkan sebagai
hasil kajian untuk digunakan dalam penentuan rencana diet. 4. Terapi Gizi a.
Penentuan Kebutuhan Gizi Penentuan kebutuhan gizi diberikan kepada
klien/pasien atas dasar status gizi, pemeriksaan klinis, dan data laboratorium.
Selain itu perlu juga memperhatikan kebutuhan untuk penggantian zat gizi,
kebutuhan harian, kebutuhan tambahan karena kehilangan serta tambahan untuk
pemulihan jaringan atau organ yang sedang sakit. b. Penentuan Jenis Diet Jenis
diet disesuaikan dengan keadaan/penyakit yang diderita serta kemampuan pasien
untuk menerima makanan dengan memperhatikan : Prinsip Menu Seimbang
(energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral, air, dan serat); dan
kebiasaan makan/pola makan. 5. Konseling Gizi Sebelum melaksanakan kegiatan
konseling gizi, terlebih dahulu dibuat rencana konseling, yang mencakup :
penetapan tujuan, sasaran, strategi, materi, metode, penilaian, dan tindak lanjut.
Tujuan konseling gizi adalah membuat perubahan pengetahuan, sikap, dan perilaku
makan, serta pola makan sesuai dengan kebutuhan klien/pasien. Hal ini akan
terlihat dari seberapa jauh kepatuhan untuk melaksanakan diet yang telah
ditentukan dan pemecahan masalah yang timbul dalam melaksanakan rencana diet
tersebut. Dalam melakukan konseling, sebagai seorang konselor makanan, ahli gizi
harus mempunyai sikap percaya diri. 6. Evaluasi dan Tindak Lanjut Evaluasi
terhadap pelayanan asuhan gizi rawat jalan dapat diperoleh melalui kunjungan
ulang pasien ke Poli Gizi. Evaluasi tersebut mencakup : rencana diet yang
diberikan dan kepatuhan menjalankan rencana diet di atas, klinis dan hasil
laboratorium, dan status gizi. Tindak lanjut yang dibutuhkan tergantung hasil
evaluasi pelayanan gizi yang diperoleh di rumah, bila perlu dilakukan perubahan
rencana diet atau kunjungan rumah. ii. Prosedur pelayanan gizi klinik pasien rawat
inap Pelayanan gizi klinik pasien rawat inap merupakan serangkaian kegiatan yang
meliputi : 1. Skrining Gizi Pasien Skrining gizi adalah proses identifikasi
karakteristik yang mempunyai hubungan dengan masalah gizi, sehingga dapat
ditentukan status gizi pasien yang berguna untuk rencana asuhan gizi yang akan
diberikan. 2. Pemeriksaan Status Gizi (Nutrition Assessment) Pemeriksaan status
gizi dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu : 1. Pengkajian Status Gizi a.
Antropometri Setiap pasien akan diukur data antropometri, berupa Tinggi Badan
(TB), Panjang Badan (PB), Berat Badan (BB), Tinggi Lutut, tebal lemak bawah
kulit (skin fold technic), Lingkar Lengan Atas (LiLA), dan lain-lain sesuai dengan
kebutuhan. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik meliputi kesan klinis keadaan
gizi, jaringan lemak subkutan, trofi otot, dan defisiensi zat gizi lainnya.
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang
berhubungan dengan gangguan gizi atau untuk menentukan hubungan sebab akibat
antara status gizi dengan kesehatan, serta menentukan terapi obat dan diet.
Pemeriksaan fisik meliputi : tanda-tanda klinis kurang gizi (sangat kurus, pucat,
atau bengkak) atau gizi lebih (gemuk atau sangat gemuk/obesitas); sistem
kardiovaskuler; sistem pernafasan, sistem gastrointestinal; sistem
metabolik/endokrin dan sistem neurologik/psikiatrik. c. Laboratorium Pemeriksaan
laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan biokimia dalam rangka
mendukung diagnosa penyakit serta menegakkan masalah gizi klien/pasien.
Pemeriksaan ini dilakukan juga untuk menentukan intervensi gizi dan
memonitor/mengevaluasi terapi gizi. Data pemeriksaan laboratorium yang
berhubungan dengan status gizi dan penyakit misalnya kadar Hb, albumin darah,
glukosa, profil lipid, kreatinin, kolesterol total, HDL, LDL, gula darah, ureum,
asam urat, trigliserida dan feses. 3. Diagnosis Gizi Setiap pasien rawat inap akan
dianalisis mengenai kebiasaan makan sebelum dirawat yang meliputi asupan zat
gizi, pola makan, bentuk dan frekuensi makan, serta pantangan makan. Asupan zat
gizi diukur dengan menggunakan model makanan (food model) dan selanjutnya
dianalisis zat gizinya dengan menggunakan Daftar Analisa Bahan Makanan atau
Daftar Bahan Makanan Penukar. Analisis asupan gizi memberikan informasi
perbandingan antara asupan dengan kebutuhan gizi dalam sehari. Setiap pasien
rawat inap akan dianamnesis untuk mengetahui asupan makanan sebelum dirawat
yang meliputi : asupan zat gizi, pola makan, bentuk & frekuensi makan, serta
pantangan makan. Semua data antropometri, klinis, dan biokimia yang didapat
dicatat pada formulir pencatatan gizi. Kajian data gizi dapat juga dilakukan melalui
penggunaan perangkat lunak (software), contohnya †•NutriClin®†• yang
dapat memberi informasi tentang status gizi, hasil anamnesis dibandingkan dengan
angka kecukupan gizi (AKG), dan saran diet sesuai dengan kondisi pada saat
melakukan konseling. NutriClin® dirancang dan dikembangkan oleh Direktorat
Gizi Masyarakat Depkes dalam rangka meningkatkan kinerja konseling gizi di
Unit Pelayanan Gizi Rumah Sakit atau di Poliklinik Gizi sehingga diharapkan
proses lebih cepat dengan hasil kajian yang lebih akurat. 4. Terapi Gizi a.
Penentuan Kebutuhan Gizi Penentuan kebutuhan gizi diberikan kepada
klien/pasien atas dasar status gizi, pemeriksaan klinis, dan data laboratorium.
Selain itu, perlu juga memperhatikan kebutuhan untuk penggantian zat gizi
(replacement), kebutuhan harian, kebutuhan tambahan karena kehilangan (loss)
serta tambahan untuk pemulihan jaringan atau organ yang sedang sakit.
Perhitungan ini dapat menggunakan software seperti NutriClin®. b. Penentuan
Macam dan Jenis Diet Setelah dokter menentukan diet pasien tersebut, dietisien
akan mempelajari menyusun rencana diet dan bila sudah sesuai selanjutnya akan
menerjemahkan ke dalam menu dan porsi makanan serta frekuensi makan yang
akan diberikan. Makanan diberikan dalam berbagai bentuk/konsistensi (biasa,
lunak, cair, dsb) sesuai dengan kebutuhan dengan memperhatikan zat gizi yang
dibutuhkan serta macam dan jumlah bahan makanan yang digunakan. Apabila dari
rencana diet tersebut diperluas penyesuaian, maka dietisien akan
mengonsultasikannya kepada dokter. 5. Edukasi Gizi Sebelum melaksanakan
kegiatan konseling gizi, terlebih dahulu dibuat rencana konseling yang mencakup
penetapan tujuan, sasaran, strategi, materi, metode, penialaian, dan tindak lanjut.
Tujuan dari konseling gizi adalah membuat perubahan perilaku makan pada pasien.
Hal ini akan terwujud melalui : a. Penjelasan diet yang perlu dijalankan oleh
pasien, yang diperlukan untuk proses penyembuhan b. Kepatuhan pasien untuk
melaksanakan diet yang telah ditentukan c. Pemecahan masalah yang timbul dalam
melaksanakan diet tersebut. Untuk meningkatkan efisiensi, pelaksanaan konseling
terutama pada saat anamnesis dan penentuan diet, dapat dilakukan dengan
memanfaatkan software tertentu seperti Food Processor (FP2), WorldFood,
EbisPro, atau NutriClin®. Penyuluhan dan konsultasi gizi dapat diberikan secara
perorangan maupun secara kelompok, berdasarkan kesamaan terapi diet pasien. 6.
Monitoring Gizi Aktivitas utama dari proses evaluasi pelayanan gizi pasien adalah
memantau pemberian makanan secara berkesinambungan untuk menilai proses
penyembuhan dan status gizi pasien. Pemantauan tersebut mencakup antara lain
perubahan diet, bentuk makanan, asupan makanan, toleransi terhadap makanan
yang diberikan, mual, muntah, keadaan klinis difekasi, hasil laboratorium, dan
lain-lain. Tindak lanjut yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan sesuai dengan
hasil evaluasi pelayanan gizi antara lain perubahan diet, yang dilakukan dengan
mengubah preskripsi diet sesuai kondisi pasien. Apabila perlu, dilakukan
kunjungan ulang atau kunjungan rumah. Untuk pasien yang dirawat walaupun
tidak memerlukan diet khusus tetapi tetap perlu mendapat perhatian agar tidak
terjadi †•Hospital Malnutrition†• terutama pada pasien-pasien yang
mempunyai masalah dalam asupan makanannya seperti adanya mual, muntah,
nafsu makan rendah dsb. Pemantauan berat badan dan status gizi perlu dilakukan
secara rutin, sesuai dengan kebutuhan dan kondisinya. Pada pasien anak
pemantauan berat badan sebaiknya dilakukan setiap hari. IV. Dokumentasi Semua
kegiatan yang termasuk dalam pelayanan gizi rawat inap, seperti yang dijelaskan
sebelumnya, dicatat dan didokumentasikan dalam buku rekam medis pasien. Hal
ini bertujuan agar perkembangan pasien khususnya di dari segi gizi dapat terlihat
tingkat keberhasilannya. Daftra Pustaka Departemen Kesehatan direktorat Jenderal
Bina Kesehatan Masyarakat. 2006. Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta:
Departemen Kesehatan RI. Titus, Dr. dr. Johana, dkk. 2009. Standar Nasional
Pelayanan Gizi Klinik. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik
Indonesia. berisiko Tujuan belum tercapai Tidak berisiko Bila kurang dari 7 hari
bermasalah gizi dapat Konsultasi TTG berisiko Pasien Rawat Jalan Rawat Inap
Poli Gizi Klinik SMF-GK + Dietisien Dokter DPJP Diet Awal Skrining Gizi
Ruang Rawat Inap TTG (Rawat Inap) Implementasi Terapi Formulasi Terapi Gizi
Kajian Gizi Monitoring Status Gizi dan Evaluasi Terapi Gizi Pasien Perbaharui
Rencana Terapi Hentikan Pemantauan TTG Tujuan Terapi Gizi Tercapai Skrining
ulang Setiap 7 hari Diet DPJP teruskan Pemantauan oleh Perawat Ruangan &
Dietisien Diet DPJP diteruskan Pulang dengan tanpa konsultasi 15