MAKALAH KESEHATAN MASYARAKAT

ANALISIS KETIMPANGAN DALAM KESEHATAN MASYARAKAT DAN

POPULASI RENTAN STUDI KASUS JAMKESDA DAN JAMKESMAS

DI SUSUN OLEH :
Abufikri Madhani 14.IK.372
Azhari 14.IK.379
Fitriani 14.IK.387
Irfani Fikri 14.IK.392
Lita Wulandari 14.IK.396
Noor Laila Sari 14.IK.407
Selly Resty Pratama 14.IK.413
Sri Linda 14.IK.416

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2016-2017
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan YME yang telah melimpah kan rahmat dan
karuniaNya sehingga makalah tentang analisis ketimpangan dalam kesehatan
masyarakat dan populasi rentan studi kasus jamkesda dan jamkesmas tepat pada
waktunya. Harapan penulis dengan diselesaikannya makalah ini, semoga memberi
manfaat baik untuk mengetahui lebih dalam mengenai analisis ketimpangan dalam
hal ini yaitu BPJS ataupun untuk pembaca yang bisa menjadikan makalah ini
sebagai pembelajaran.
Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih dosen pengampu
yang sudah membimbing kami dalam penyelesaian makalah ini serta seluruh teman-
teman angkatan VI yang selalu memberikan dorongan moral. Teriring doa semoga
semua kebaikan yang telah diberikan kepada kelompok kami mendapatkan balasan
yang berlipat ganda dari Tuhan YME.

Juli, 2017

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ......................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................... 2
C. Tujuan Penulisan ..................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Program BPJS ....................................................................... 3
B. Peserta Program BPJS Kesehatan .......................................................... 3
C. Sistem Iuran ............................................................................................. 7
D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan ..................................... 9
E. Koordinasi Manfaat .................................................................................. 13
F. Masalah Terkait BPJS 2014 .................................................................... 14
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ................................................................................................ 18
B. Saran ......................................................................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................... 19

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan adalah sebagai bagian dari pembangunan
nasional, dalam pembangunan kesehatan tujuan yang ingin dicapai adalah
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Kenyataan yang
terjadi sampai saat ini derajat kesehatan masyarakat masih rendah khususnya
masyarakat miskin, hal ini dapat digambarkan bahwa angka kematian ibu dan
angka kematian bayi bagi masyarakat miskin tiga kali lebih tinggi dari
masyarakat tidak miskin. Salah satu penyebabnya adalah karena mahalnya
biaya kesehatan sehingga akses ke pelayanan kesehatan pada umumnya
masih rendah. Untuk memenuhi dan mewujudkan hak bagi setiap warga negara
dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak dan kewajiban
pemerintah penyediaan fasilitas kesehatan sebagai amanat UUD 1945 serta
kesehatan adalah merupakan kesehatan merupakan Public Good maka
dibutuhkan intervensi dari Pemerintah.
Pada tahun 2014 ini, tepatnya tanggal 1 Januari 2014, BPJS Kesehatan
telah beroperasi. BPJS Kesehatan merupakan program pemerintah Indonesia
dalam rangka memberikan pelayanan dan jaminan kesehatan kepada seluruh
masyarakat Indonesia. Mulai 1 Januari 2014, pemerintah memberikan
pelayanan kepada 140 juta peserta, antara lain untuk 86,4 juta jiwa kepesertaan
Jamkesmas, 11 juta jiwa untuk Jamkesda, 16 juta peserta Askes, 7 juta peserta
Jamsostek, dan 1,2 juta peserta unsur TNI dan Polri.[3]
Hingga sekarang, BPJS Kesehatan sendiri sudah beroperasi hampir tiga
bulan lamanya. Implementasi BPJS Kesehatan ini masih memiliki banyak
kendala yang ditemukan di lapangan.Tentunya masalah pelayanan kesehtan
harus terus ditingkatkan, dan hal ini perlu komitmen BPJS kesehatan untuk
memperbaiki diri. Bila regulasi dan komitmen pelayanan tidak ditingkatkan maka
BPJS Kesehatan akan terus menuai kritik dan akhirnya semangat baik yang ada
di UU SJSN (UU 40/2004) dan UU BPJS (UU 24/2011) akan menjadi lenyap
dan meninggalkan sejarah kegagalan.

1
B. Rumusan Masalah
1. Siapa saja peserta BPJS Kesehatan?
2. Apa saja Pelayanan BPJS Kesehatan?
3. Apa saja kendala dalam pelayanan BPJS?
4. Apa saja solusi dalam mengatasi permasalahan pelayanan BPJS?

C. Manfaat Penulisan
1. Untuk mengetahui BPJS Kesehatan
2. Untuk mengetahui peserta BPJS Kesehatan
3. Untuk mengetahui Pelayanan BPJS Kesehatan
4. Untuk mengetahui kendala dalam pelayanan BPJS
5. untuk mengetahui solusi dalam mengatasi permasalahan pelayanan BPJS

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Program BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi
seluruh rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan
Nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang
layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh Pemerintah. Manfaat jaminan kesehatan yang bisa
diperoleh dari sistem ini adalah bersifat pelayanan perseorangan yang
mencakup dari pada pelayanan preventif, kuratif dan rehabilitative. Termasuk
obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. Dimana bagi para peserta
akan memperoleh pelayanan kesehatan dengan mengikuti prosedur pelayanan.

B. Peserta Program BPJS Kesehatan

Peserta BPJS kesehatan adalah seluruh warga negara indonesia, termasuk
orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran, meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) :
Terdiri dari fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI),
terdiri dari:
a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya: Pegawai Negeri Sipil,
Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah, non
Pegawai Negeri, Pegawai Swasta, dan termasuk WNA yang bekerja di
Indonesia paling singkat 6(enam) bulan.
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya Pekerja di luar
hubungan kerja atau Pekerja mandiri dan termasuk WNA yang bekerja di
Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
c. Bukan pekerja dan anggota keluarganya Investor, Pemberi Kerja,
Penerima Pensiun (Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak

3
 pensiun, Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak
pensiun, Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun, Janda,
duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak
pensiun, penerima pensiun lain, dan janda, duda, atau anak yatim piatu
dari penerima pensiun lain yang mendapat hak pensiun) veteran, perintis
kemerdekaan, janda, duda, atau anak yatim piatu dari veteran atau
perintis kemerdekaan, dan bukan pekerja yang tidak termasuk diatas
yang mampu membayar iuran.
3. Hak Dan Kewajiban Peserta
a. Hak Peserta
1) Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh
pelayanan kesehatan;
2) Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta
prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3) Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
4) Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau
tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
b. Kewajiban Peserta
1) Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang
besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2) Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,
3) perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas
kesehatan tingkat I.
4) Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan
oleh orang yang tidak berhak.
5) Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
4. Pendaftaran Menjadi Peserta
Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan dapat dilakukan
secara kolektif maupun perorangan, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pekerja Penerima Upah
1) Pendaftaran secara kolektif :

4
 a) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam
bentuk format data yang disepakati.
b) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta
melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
masing-masing 1 (satu) lembar.
2) Pendaftaran secara perorangan untuk: Pemberi kerja penyelenggara
Negara, terdiri dari : Penjabat Negara, PNS, PNS BUMN/BUMD,
Anggota TNI dan POLRI, Pejabat Negara non PNS (Presiden,
mentri, gubernur/wakil gubenur, bupati/wakil bupati, walikota/wakil
walikota, DPR, DPD, DPRD) pegawai pemerintah non pegawai
negeri, Pegawai Swasta/Badan Usaha/Badan Lainnya. Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta(FDIP) dilampiri dengan pas foto
berwarna terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm
(kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/ memperlihatkan
dokumen sebagai berikut:
a) Asli/foto copy : petikan SK Penetapan sebagai Pejabat Negara
yang dilegalisasi, SK PNS terakhir, SK PNS yang dipekerjakan
pada BUMN/BUMD, pengangkatan sebagai pejabat Negara, SK
Pengangkatan dari kementerian/ lembaga, Perjanjian Kerja/SK
pengangkatan sebagai pegawai.
b) Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi olehpimpinan unit
kerja;
c) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi.
d) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP
elektronik); Foto copy surat nikah; Foto copy akte kelahiran
anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk anak
angkat.
e) Surat Keterangan dari sekolah/perguruan tinggi (bagi anak
berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).
f) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap
(KITAS/KITAP).

5
 b. Pekerja Bukan Penerima Upah
1. Pendaftaran secara kolektif :
a) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta
melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
masing-masing 1 (satu) lembar.
b) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam
bentuk format data yang disepakati.
2. Pendaftaran secara perorangan meliputin :Pekerja diluar Hubungan
Kerja atau Pekerja Mandiri, Kelompok Paguyuban/
Koperasi/Asosiasi, Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) serta
melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran
3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta
menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP
elektronik) Foto copy surat nikah, Foto copy akte kelahiran
anak/surat keterangan lahir yang menjadi tanggungan.
b) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap
(KITAS/KITAP).
c. Bukan Pekerja
1. Pendaftaran secara kolektif, Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua)
anggota :
a) Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta
melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-
masing 1 (satu) lembar.
b) Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk
format data yang disepakati.
2. Pendaftaran secara perorangan meliputi: Investor; Pemberi Kerja
Mengisi, Penerima Pensiun, pekerja informal melampirkan Pas foto
terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah1 (satu) lembar, dengan
menunjukan/memperlihatkan:

6
 a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP, surat tanda bukti penerima
pensiun atau KARIP, piagam petikan SK pengesahan gelar
kehormatan, surat tanda bukti penerima pensiun atau Kartu tanda
peserta ASABRI, SKEP Perintis Kemerdekaan, surat keputusan
janda/duda/anak yatim/anak piatu dan anak yatim piatu dari penerima
pensiun, SKEP perintis kemerdekaan.
b) Fotocopy surat nikah, akte kelahiran, anak/keterangan lahir, surat
keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat.
c) Surat keterangan sekolah/perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih
dari 21 tahun sampai 25 tahun).
d) Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap
(KITAS/KITAP).

C. Sistem Iuran
1. Peserta Iuran
a. Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran
dibayar oleh Pemerintah.
b. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga
Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota
Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri
sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan
ketentuan: 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua
persen) dibayar oleh peserta.
c. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN,
BUMD dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji
atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% (empat persen) dibayar oleh
Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
d. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari
anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar
sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan,
dibayar oleh pekerja penerima upah.

7
 e. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan
penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:
Tabel 3.0
Iuran BPJS perbulan sesuai Ruang
Ruang kelas Perawatan Besar iuran peserta
Kelas I Rp.25.500,- per orang
Kelas II Rp.42.500, -per orang
Kelas III Rp.59.500, -per orang
f. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan
janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis
Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45%
(empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun perbulan, dibayar
oleh Pemerintah.
g. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.
2. Denda Keterlambatan Pembayaran Iuran
a. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah
dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari
total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan,
yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh
Pemberi Kerja.
b. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah
dan Bukan Pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua
persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk
waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran
yang tertunggak.
3. Penghentian Pelayanan Kesehatan
a. Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi keterlambatan pembayaran
iuran lebih dari 3 (tiga) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan
sementara.

8
 b. Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, jika terjadi
keterlambatan pembayaran Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka
pelayanan kesehatan dihentikan sementara.

D. Pelayanan Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
Meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter
spesialis dan subspesialis;
c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai
dengan indikasi medis;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
f. Rehabilitasi medis;
g. Pelayanan darah;
h. Pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di
fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa
pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;
j. Perawatan inap non intensif; dan
k. Perawatan inap di ruang intensif.

9
3. Ambulan
Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu
ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.
4. Pelayanan Persalinan Dan Penjaminan Bayi Baru Lahir
a. Pelayanan Persalinan
1) Persalinan merupakan benefit bagi peserta BPJS Kesehatan tanpa
pembatasan jumlah kehamilan/persalinan yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dan tidak dibatasi oleh status kepesertaan (peserta/
anak/tertanggung lain).
2) Penjaminan persalinan mengikuti sistem rujukan berjenjang yang
berlaku
3) Pelayanan persalinan ditagihkan oleh fasilitas kesehatan yang
memberikan pelayanan. Klaim perorangan untuk kasus persalinan
baik yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama
maupun yang tidak bekerja sama tidak diperbolehkan.
b. Kepesertaan Bayi Baru Lahir
1) Bayi peserta PBI Bayi baru lahir dari Peserta PBI secara otomatis
dijamin oleh BPJS Kesehatan. Bayi tersebut dicatat dan dilaporkan
kepada BPJS Kesehatan oleh fasilitas kesehatan untuk kepentingan
rekonsiliasi data PBI.
2) Bayi peserta jamkesmas non Kuota
3) Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Nomor:
JP/Menkes/590/XI/2013 tentang Jaminan Kesehatan Masyarakat
tanggal 28 November 2013 point E nomor 2 bahwa: “Bila masih
terdapat masyarakat miskin dan tidak mampu di luar peserta
Jaminan Kesehatan Nasional yang berjumlah 86,4 juta jiwa maka
menjadi tanggung jawab pemerintah daerah (sesuai dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2013 Tentang Penyusunan APBD Tahun 2014)”,maka: Bayi
yang lahir dari peserta Jamkesmas non kuota menjadi tanggung

10
 jawab pemerintah daerah, Peserta non kuota Jamkesmas, terhitung
mulai tanggal 1 Januari 2014 tidak dilayani dalam penyelenggaraan
program BPJS Kesehatan, kecuali didaftarkan sebagai peserta
BPJS Kesehatan.
4) Peserta BPJS Kesehatan PekerjaUpah anak ke-1 sd ke-3 Bayi,
anak ke-1 (satu) sampai dengan anak ke-3 (tiga) dari peserta
Pekerja Penerima Upah secara otomatis dijamin oleh BPJS
Kesehatan.
5) Bayi baru lahir dari: Peserta pekerja bukan penerima upah; peserta
bukan pekerja; dan anak ke-4 (empat) atau lebih dari peserta
penerima upah. Dijamin oleh BPJS Kesehatan jika pengurusan
kepesertaan dan penerbitan SEP dilakukan dalam waktu 7 (tujuh)
hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi
dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari. Dalam pengurusan kepesertaan
bayi dilakukan pada hari ke-8 atau seterusnya, maka biaya
pelayanan kesehatan tersebut tidak dijamin BPJS Kesehatan.
5. Pelayanan Gawat Darurat
a. Fasilitas Kesehatan: Fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjutan baik yang bekerjasama maupun tidak
bekerjasama dengan BPJS kesehatan.
b. Cakupan Pelayanan
1) Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai dengan
kriteria gawat darurat yang berlaku.
2) Kriteria gawat darurat terlampir.
3) Cakupan pelayanan gawat darurat sesuai dengan pelayanan rawat
jalan dan rawat inap di fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun
tingkat lanjutan.
c. Prosedur Pelayanan
1) Dalam keadaan gawat darurat, maka:
a) Peserta dapat dilayani di fasilitas kesehatan tingkat pertama
maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama
maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

11
 b) Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat
rujukan.
c) Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera
dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan
pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.
d) Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang
termasuk dalam kriteria gawat darurat menjadi tanggung jawab
fasilitas kesehatan.
e) Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya
pelayanan kesehatan kepada peserta Pada kasus kegawat
daruratan medis tidak diperlukan surat rujukan.
2) Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Fasilitas kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
a) Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh fasilitas
kesehatan baik yang bekerjasama maupun yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai indikasi medis.
b) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama dapat diberikan pada fasilitas kesehatan tempat
peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta terdaftar.
c) Pelayanan kegawatdaruratan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama maupun lanjutan mengikuti prosedur pelayanan yang
berlaku.
3) Prosedur pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan tingkat
pertama dan fasilitas kesehatan rujukan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS kesehatan.
a) Fasilitas kesehatan memastikan eligibilitas peserta dengan
mencocokkan data peserta dengan master file kepesertaan
BPJS Kesehatan pada kondisi real time. Hal ini dapat dilakukan
dengan cara: Fasilitas kesehatan mengakses master file

12
 kepesertaan melalui website BPJS Kesehatan www.bpjs-
kesehatan.go.id, sms gateway dan media elektronik lainnya.
b) Penanganan kondisi kegawatdaruratan difasilitas kesehatan
yang tidak bekerjasama ditanggung sebagai pelayanan rawat
jalan kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan pasien
dirawat inap.

E. Koordinasi Manfaat
1. Koordinasi Manfaat atau Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses
dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang
sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit
dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang
dibiayakan.
2. Peserta Koordinasi Manfaat/COB adalah Peserta BPJS Kesehatan yang
mempunyai program jaminan kesehatan lain yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan.
3. Prinsip Koordinasi Manfaat :
4. BPJS Kesehatan sebagai penjamin pertama BPJS Kesehatan menjamin
Peserta sesuai haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan, selebihnya
ditanggung oleh asuransi tambahan atau badan penjamin lain.
a. Koordinasi manfaat diberlakukan bila Peserta mengambil kelas
perawatan lebih tinggi dari haknya sebagai Peserta BPJS Kesehatan,
kecuali pelayanan di Rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, diatur tersendiri antara BPJS Kesehatan dengan asuransi
tambahan atau badan penjamin lainnya.
b. BPJS Kesehatan menanggung biaya sesuai hak kelas peserta, penjamin
lain menanggung selisih biaya akibat kenaikan kelas peserta
c. Koordinasi manfaat dapat dilakukan pada fasilitas kesehatan yang belum
kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
d. Pelayanan kesehatan dapat diberikan di fasilitas kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS kesehatan dan asuransi tambahan atau badan
penjamin lain.

13
 e. Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan asuransi tambahan atau
badan penjamin lain tetapi tidak bekerja sama dengan BPJS kesehatan
koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS kesehatan hanya
pelayanan yang sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.
f. BPJS Kesehatan sebagai penjamin kedua BPJS kesehatan hanya
menjamin selisih biaya dari tarif sesuai hak sebagai peserta BPJS
Kesehatan dan nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.

F. Masalah Terkait BPJS 2014

Lima masalah terkait BPJS dengan sistem informasi di pihak peserta, pengelola,
PPK I II III dan usulan pemecahan masalahannya.
Permasalahan:
1. Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) telah mengaudit program Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, hasilnya terlihat pada
data peserta dan obat yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Kemenkes
merevisi beberapa regulasi yang memang malah menghambat pelayanan
seperti merevisi aturan jenis penyakit yang bisa langsung ke RS.
2. Ketidakjelasan tentang status kepesertaan Proses registrasi bagi peserta
yang terkesan sulit karena disetiap kabupaten tidak bisa bisa diakses
padahal sudah memiliki token. Proses mutasi dari peserta askes dan
peserta JPK (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek) ke BPJS
Kesehatan, selama ini banyak permasalahan terkait peralihaan data.
Peserta JPK Jamsostek harus mendaftar ulang ke BPJS Kesehatan,
padahal seharusnya otomatis. Transformasi JPK Jamsostek ke BPJS
Kesehatan meninggalkan peserta JPK Pekerja Mandiri yang tidak otomatis
menjadi peserta BPJS Kesehatan. Padahal sesuai UU 24/2011 tentang
BPJS sangat jelas dinyatakan peserta JPK Jamsostek otomatis menjadi
peserta BPJS Kesehatan.
3. Validitas data kepesertaan juga masih belum sempurna. Kartu peserta
belum terdistribusikan seluruhnya. Status kepesertaan gelandangan,
pengemis, orang telantar, penderita kusta, penderita sakit jiwa, penghuni
lembaga pemasyarakatan dan calon tahanan yang tidak jelas

14
 pertanggungjawabannya. BPJS juga belum punya lembaga yang mengurusi
kepuasan peserta dan respon pengaduan masyarakat. “Sistem teknologi
informasi BPJS belum berjalan dengan baik dan maksimal.
4. Kurangnya sosialisasi tentang regulasi à hal regulasi para stakeholders
dilihat belum paham betul regulasi Jaminan Kesehatan Nasional. Pedoman
pelaksanaannya juga belum dijabarkan secara lengkap dan jelas.
5. Belum optimalnya pelayanan à hasil evaluasi DJSN meliputi belum berjalan
secara baik mekanisme rujukan, rujukan berjenjang, rujukan parsial dan
rujukan balik, belum memadai kapasitas fasilitas kesehatan primer, belum
optimal pelayanan kepada peserta, dan belum lengkap e-katalog 2014.
Bagi peserta sebagian besar merasakan kurang puas akan pelayanan,
seperti hak peserta askes dan jamsostek dikurangi terkait berbedanya obat
yang dapat diklaim dari jamsostek ke BPJS. Tidak berlakunya jampersal di
BPJS. Dalam hal manfaat, DJSN melihat Jaminan Sosial Kesehatan oleh
BPJS justru berimbas pada penurunan manfaat yang dirasakan oleh
peserta lama (seperti peserta Jamsostek dan Askes).
6. Kekurangan sumberdaya manusia (SDM) seperti tenaga medis, perekam
medis dengan coding INA-CBG’s, perekam medik dan dokter harus paham
benar mengenai apa itu International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems 9 ( ICD 9) dan ICD 10. Para perekam medik
harus terampil dalam membuat klarifikasi penyakit dan tindakan sesuai
dengan ICD 9 dan ICD 10 sistem BPJS dengan cepat dan tepat.
7. Permasalahan masih didominasi ketidaksiapan pemerintah dan BPJS
Kesehatan –sebelumnya bernama PT Askes (Persero) dalam
menyelenggarakan jaminan sosial bagi masyarakat à Keterlambatan
pembuatan regulasi operasional seperti Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Keputusan Presiden, dan Peraturan Menteri Kesehatan
berkontribusi, sehingga menimbulkan masalah di lapangan.

15
Pemecahan masalahnya:
1. Harus dibuat standar operasional pelayanan, misalnya pendataran peserta
berapa lama, berapa lama follow up pengaduan peserta.
2. Pendaftaran BPJS Kesehatan dilakukan di Puskesmas-Puskesmas atau
rumah sakit-rumah sakit yang mudah diakses masyarakat.
3. Master file data kepesertaan harus segera dibuat, distribusi kartu peserta
dituntaskan dan segera berkoordinasi dengan Kemendagri untuk
penggunaan Nomor Induk Kependudukan untuk kepesertaan Jaminan
Kesehatan Nasional.
4. Hal yang harus dibenahi tidak hanya aturan. Melainkan, masalah
pengawasan terhadap pelaksanaan program JKN karena berbagai aturan
program BPJS Kesehatan dibuat tergesa-gesa, sedangkan sosialisasi
terhadap peraturan dinilai kurang yang hanya mengejar target pelaksanaan.
Peraturan yang perlu ditambah hanya mekanisme pengawasan saja.
Misalnya, orang yang darurat itu harus diatasi serta peraturan
tanggungjawab Pemda dan pemerintah pusat yang sekarang pelayanan
perlu dimaksimalkan saja.
5. Penyelesaian petunjuk teknis, salah satunya penggunaan dana kapitasi.
Karena otoritas tanggungjawab Kemenkes adalah bagaimana penggunaan
hasil kapitasi dari puskesmas.
6. Kementerian Kesehatan dan BPJS Kesehatan agar segera melakukan
penyusunan pedoman pelayanan dan peninjauan ulang atas regulasi yang
disharmoni.
7. Dalam hal pelayanan, sebaiknya segera dilakukan penyusunan pedoman
rujukan sosialisasi kepada fasilitas kesehatan, sekaligus melakukan
pembaharuan data fasilitas kesehatan. Kemudian yang terpenting adalah,
BPJS segera melakukan sosialisasi tentang adanya program
Jaminan Kesehatan Nasional kepada seluruh masyarakat Indonesia.
8. Hal yang perlu di evaluasi oleh pihak BPJS seperti (a) tarif INA-CBGs yang
terlalu rendah pada beberapa bagian ilmu penyakit (b) belum adanya

16
standar clinical pathway atau pedoman SOP dokter di rumah sakit (c)
Masalah harga obat dan kepastian distribusi obat.

17
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh
rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional
ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh Pemerintah.
Peserta Program BPJS Kesehatan
Peserta BPJS kesehatan adalah seluruh warga negara indonesia, termasuk
orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah
membayar iuran, meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) yang terdiri dari fakir
miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI) yang terdiri
dari, Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya: Pegawai Negeri
Sipil, Anggota TNI, Anggota Polri, Pejabat Negara, Pegawai Pemerintah, non
Pegawai Negeri, Pegawai Swasta, dan termasuk WNA yang bekerja di
Indonesia paling singkat 6(enam) bulan.

B. Saran
Untuk penulis selanjutnya mencari lagi literatur dan informasi mengenai analisis
ketimpangan dalam kesehatan masyarakat dan populasi rentan studi kasus
jamkesda dan jamkesmas dalam hal ini khususnya tentang BPJS.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Chriswardani S. 2012.Kesiapan sumber daya manusia dlm mewujudkan universal

health coverage di indonesia : Jogjakarta.
Keputusan menteri kesehatan republik indonesia Nomor 326 Tahun 2013 Tentang
Penyiapan kegiatan penyelenggaraan Jaminan kesehatan nasional.
Kementerian kesehatan republik indonesia. 2013. Buku pegangan
sosialisasiJaminan kesehatan nasional (JKN)Dalam sistem jaminan sosial
nasional: Jakarta.
Mukti, Ali Gufron. Rencana Kebijakan Implementasi Sistem Jaminan Sosial
Nasional. Kemenkes RI : Surabaya.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012 Tentang
Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan.
Putri p, novana. 2013. Konsep pelayanan primer di era JKN. Direktorat bina upaya
kesehatan dasarDitjen bina upaya kesehatan Kemenkes RI : Jakarta.

19