FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU (LANSIA)

1. Pengkajian Riwayat Kesehatan

a. Identitas/ data Biografis Klien
Nama : Ny. H
TTL : Banjarmasin, 23 April 1952
Usia : 65 Tahun
Pendidikan Terakhir: SMP
Golonngan Darah : -
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Banjarmasin
Telepoon : 0853 8927 5275
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

b. Riwayat Keluarga
2. Genogram (berikan umur 3 generasi)

Keterangan:
:Laki – laki
: Pasien
:Perempuan
c. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini Ny. H kadang kadang kadang bekerja sebagai tukang
urut.
d. Riwayat Lingkungan Hidup
Type tempat tinggal ukuran 5 M x 12 M, Jumlah kamar 2 kamar,jumlah orang
yang tinggal sebanyak 6 orang, di sekeliling rumah terdapat tetangga terdekat
Ny.H

e. Riwayat Rekreasi
Hobi Ny. H mengaji, rekreasi Ny. H hanya dirumah menonton tv.

f. Sumber/ System Pendukung yang digunakan

Ny. H sering memeriksakan kesehatannya kepelayanankesehatan terdekat.
g. Kebiasaan Ritual
Ny.H beragama islam, Ny. H tidur mulai dari jam 20.00 sampai dengan jam 00.11
Ny, H ibadah hanya di rumah karena mengalami gangguan pendengaran, makan
Ny. H sehari tidak teratur kadang ada 1x sehari atau 2x sehari.Agama,
h. Status Kesehatan Saat Ini
Ny.H mengatakan Kadang-kadang nyeri ulu hati kambuh P: maag Q: tajam , R:
ulu hati S: 6 (sedang) 1-10, T: hilang timbul, Ny. H juga mengatakan mengalmi
gangguan pendengaran dan pandangan kabur. Ny. H mengatakan tidak ada
alergi obat-obatan
i. Status Kesehatan Masa Lalu
Ny. H pernah di rawat di Rumah Sakit karena Mengalami Diare dan Maag. Ny.H
mengalami maag kronik sekitar 13 tahun dandiabetes mellitus sekitar 1 tahun

j. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
TTV
TD :130/80 mmHg
P : 72 x/menit
RR : 16x/menit,
TD : 36, 3 C
Tingkat Kesdaran : Composmentis
GCS :E4V5M6
TB :145 CM
BB : 37 Kg
IMT : 37, 10 (kurus)
 Status Gizi: Ny. H mengatakan kadang kadang sehari makan nasi beserta
sayur dan ikan hanya 1x sehari

b) Integument
Keadaan umum kulit pasien terlihat normal, kulit terlihat keriput, tidak terdapat
lesi, tidak terdapat pus, turgor kulit > 3 detik, kondisi kuku normal.

c) Hemopoetik
Ny. H mengatakan tidak ada perdarahan, tidak ada memar,tidak ada
pembengkakan dikelnjar limfe, tidak ada riwayat transfusi darah.
.
d) Kepala
Ny. H mengatakan tidak ada sakit kepala, kepala pasien terlihat simetris, tidak
ada benjolan pada kepala, rambut pasien berwarna keputih-putihan karena
faktor usia, keadaan kulit kepala tampakkurang bersih.

e) Mata
Mata pasien terlihat simetris kanan kiri, Ny H mengatakan pandangan kabur,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada terlihat jaundice, pupil kanan dan kiri
pasien bereaksi terhadap cahaya, tidak ada riwayat infeksi pada mata tidak
ada peradangan atau trauma, Ny. H menggunakana kaca mata.

f) Telinga
Ny. H mengatakan terdapat gangguan pada pendengaran,telinga kanan kiri
simetris, tidak terdapat alat bantu pendengaran, tidak ada riwayat infeksi, tidak
terdapat lesi maupun sumbatan pada telinga.

g) Hidung
Ny. H mengataka sedang pilek, hidung pasien simetris kanan kiri, tidak ada
nyeri, tidak ada alergi, tidak ada riwayat infeksi, tidak ada pergerakan cuping
hidung, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat sumbatan, tidak terdapat
pengeluaran sekret maupun darah.

h) Mulut dan tenggorokan

Keadaan umum mulut dan gigi baik, gigi tampak kurang bersih, tidak ada
peradangan pada mulut dan gigi, tidak terdapat sakit tenggorokan, tidak ada
 kesulitan menelan, tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada riwayat infeksi,
terdapat karies gigi, lidah tampak bersih, Ny. H mengatakan 1x sehari
menggosok gigi, tidak ada kelainan bentuk pada bibir, bibir atas dan bawah
terlihat simetris, tidak ada kelainan bentuk dan kelainan lain

i) Leher
Ny. H mengatakan tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada benjolan, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pelebaran vena jugularis, pasien
mampu menoleh kanan dan kiri

j) Payudara
Keadaan umum payudara tampak menciut , tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan,tidak ada keluar cairan putting susu,

k) Dada dan Pernapasan

Dada/Jantung
Inspeks :Bentuk dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapatlesi,bentuk tulang belakang tampak kifosis.
Palpasi : iktus kordis teraba namun tidak kuat angkat kearah lateral,
dan tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : Terdengar suara S1 dan S2

Pernapasa/Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada penggunaan alat bantu napas, bentuk tulang belakang
kifosis. tidak ada batuk, tidak ada sesak
Palpasi : Taktil premitus teraba dikedua lapang paru dan ekspansi
kedua paru simetris saat inspirasi dan ekspirasi.
Perkusi : Terdengar suara sonor di semua lapang dada
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler

l) Abdomen
Inspeksi : Keadaan abdomen normal, tidak terdapat benjolan dan tidak
terdapat lesi
Auskultasi : bising usus 6x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian ulu hati
 Perkusi : terdengar bunyi timpani saat abdomen diketuk.

m) Reproduksi
Paien menolak untuk dikaji secara inspeksi, palpasi, mauun perkusi karena
merupakan hal yang sangat pribadi.ari anamnesis didapat pasien sudah
berhenti menstruasi usia 47 tahun.

n) Musculoskletal
Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien tidak mengeluh pegal-pegal, tidak
terdapat pembengkakan pada sendi, tada ada udema, pasien mampu berjalan
tanpa bantuan orang lain walaupun sedikit lambat, pasien tidak ada riwayat
jatuh, aktivitas pasien hanya berdiam dirumah.

o) System syaraf
Ny. H mengatakan tidak ada riwayat kejang, tidak ada tremor, tidak ada riwayat
cedera kepala,ingatan Ny. H masih bagus.

k. Status Fisiologis
1) Bagaimana postur tulang belakang lansia?
Postur tulang belakang tampak kifosis.
2) Bagaimana kecepatan berjalan lansia dan kekuatan tonus otot?
Kecepatan berjalan Ny. H lambat dan kekuatan tonus otot mengalami
penurunan
3) Tanda-tanda vital dan status gizi
Tanda-tanda vital: TD: 130/80 mmHg,P: 72x/menit, RR: 16x/menit, T: 36, 3 C
Dan status gizi Ny. H mengatakan kadang kadang sehari makan hanya 1x
sehari beserta lauk pauk seperti ikan dan sayur.

l. Status Pertumbuhan Dan Perkembangan

No Test koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal; Tanpa 4

bantuan

2 Berdiri dengan postur normal, Tanpa 4

 menutup mata bantuan

3 Berdiri dengan satu kaki kiri : 2

dengan
2
bantuan

kanan:
dengan
bantuan

4 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke Sedikit 3

posisi netral bantuan

5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk Sedikit 3

bantuan

6 Berjalan, tempatkan tumit salah satu Sedikit 3

kaki didepan jari kaki yang lain bantuan

7 Berjalan sepanjang garis lurus Tanpa 4

bantuan

8 Berjalan mengikuti tanda gambar Tanpa 4

pada lantai bantuan

9 Berjalan mundur Tanpa 4

bantuan

10 Berjalan mengikuti lingkaran Tanpa 4

bantuan

11 Berjalan pada tumit Dengan 2

bantuan

12 Berjalan dengan ujung kaki Sedikit 3

bantuan

JUMLAH 42
3. Pengkajian Psikososial
a. Hubungan dengan orang lain
Hubungan Ny. H dengan tetangga sekitarnya baik, saat diajak perawat Saat
diajak bicara oleh perawat, klien menatap perawat yang mengajaknya bicara
b. Kebiasaan lansia berinteraksi
Ny. H biasanya rutin mengaji ke masjid berhubungan pendengaran dan
pandangan kabur Ny.H mengalami gangguan jadi mengaji dilakukan dirumah
saja.
c. Stabilitas emosi :
1) Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur
Ketika dilakukan pengkajian Ny. H mengatakan mengalami kesulitan
tidur, pada saat bangun tengah malam pasien sulit untuk memejamkan
mata kembali.
b) Apakah klien merasa gelisah
Ny. H tidak gelisah
c) Apakah klien murung menangis sendiri
Ny. H jarang menangis
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Ny. H merasa kuatir akan penyakitnya.

Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
Ny. H mengatakan Keluhan 3 bulan terakhir adalah maag, kadang-
kadang nyeri, pandangan kabur dan mengalami gangguan pendengaran
b) Ada masalah atau banyak pikiran
Ny. H mengatakan ada masalah terkait penglihatan dan pendengaran
dan tidak ada masalah terhadap orang lain.
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
Ny. H mengatakan tidak ada masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur atau penenang atau anjuran dokter
Ny. H mengatakan tidak pernah meminum obat tidur
e) Cenderung mengurung diri ?
Ny.H mengatakan tidak mengurung diri.
4. Pengkajian Status Fungsional
a. Pola fungsi kesehatan Gordon
1) Pola penatalaksanaan kesehatan/ persepsi sehat
a) Pola sehat – sejahtera yang dirasakan (keluhan)
Ny H mengatakan nyeri di ulu hati, pandangan kabur dan mengalami
gangguan pendengaran.
b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat
Ny. H mengatakan makan kadang-kadang hanya 1x sehari dan tidak
menjaga kesehatan
c) Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif
Ny H mengatakan mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan yang
diberikan oleh puskesmas.
d) Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan
Ny. H mengatakan rutin ke pelayanan kesehatan terdekat.
2) Pola nutrisi-metabolik
a) Pola makan dan cairan
Ny. H mengatakan sehari- hari makan tidak teratur kadang-kadang 1x
sehari dan juga bisa 3x seharitapi jarang . Ny. H mengatakan sering
minum setiap harinya.
b) Tipe makanan dan cairan
Ny. H mengatakan makan nasi beserta lauk pauk, makan kue sedangkan
minum Ny. H sering minum teh manis dan air putih setiap harinya.
c) Peningkatan/ penurunan BB
Ny. H mengatakan 2 bulan sebelumnya BB pasien 40 kg dan BB pasien
sekarang 37 kg.
d) Nafsu makan
Ny. H mengatkan kadang-kadang tidak nafsu makan dan hanya 1x sehari
saja makan.
e) Makanan kesukaan dan makanan yang tidak disukai
Ny. H mengatakan makanan kesukaan adalah pisang goreng dan tidak
ada makanan yang tidak disukai
f) Alegi makanan
Ny. H mengatakan bila terlalu sering makan ayam badan tersa gatal-gatal.

3) Pola eliminasi
a) Defekasi, berkemih
Ny. H mengatakan kadang kdang sehari BAB 1xsehari, dan BAK dalam
sehari sekitar 5x sehari
b) Penggunaan alat bantu
 Ny. H tampak pakai kaca mata
c) Penggunaan obat-obatan
Ny. H kadang kadang mengkonsumsi jamu dan obat antisida
4) Polaaktivitas – latihan
a) Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
Ny. H mengatakan berdiam dirumah saja, sering berkomunikasi dengan
tetangga pada sore hari dan rekreasi Ny. H menonton tv dirumah.
b) Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari
Ny. H mampu merawat diri seperti makan, minum,toileting, berpakaian,
mobilitas di tempat tidur, berpindah tanpa bantuan orang lain dan Ny.H
bekerja sebagai tukang urut.

Kemampuan Perawatan Diri Nilai Skor

0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ ROM 

5) Pola tidur dan istirahat

a) Pola tidur – istirahat dalam 24 jam
Pola tidur Ny. H 7 jam perhari
b) Kualitas dan kuantitas tidur
Ny.H mengatakan sering terbangun pada waktu subuh sekitar jam 3 dan
tidak bisa tidur lagi.
6) Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori
a) Penglihatan, perasa, pembau
Ny. H mengatakan penglihata kabur, tidak ada gangguan pada perasa dan
pembau.
b) Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan
Ny. H berbahasa banjar, ingatan Ny. H masih bagus.
7) Pola persepsi – konsep diri
a) Sikap klien mengenai dirinya
 b) Persepsi klien tentang kemampuannya
c) Pola emosional
d) Citra diri, identitas diri, harga diri dan peran diri
8) Pola peran dan tanggung jawab
a) Persepsi klien tentang pola hubungan
Pola hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik.
b) Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab
Pasien menyadari apa yang
9) Pola seksual – reproduksi
a) Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitas
Ny. H mengatakan puas terhadap seksualitas.
b) Tahap dan pola reproduksi
10) Pola koping dan toleransi stress
a) Kemampuan mengendalikan stress
Saat Ny. H ada pikiran. Pasien mengendalikan stress dengan mengaji.
b) Sumber pendukung
Ny.H mengatakan keluarga adalah sebagai pendukung pada saat sakit
11) Pola nilai dan keyakinan
a) Nilai, tujuan, keyakinan
Pasien percaya dengan nilai dan kepercayaan yang dianutnya
b) Spiritual
Pasien sering mengaji di rumah.
c) Konflik
Ny. H mengatakan tidak ada konflik di dalam keluarga.

5. Pengkajian ADL Indeks KATZ

1. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-Hari (Indeks Barthel)
Nilai
No Jenis Aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
No Jenis aktifitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur & kebalikannya
4 Kebersihan diri: cuci muka, 0 5 5
 menyisir, mencukur
5 Aktivitas dikamar mandi (toileting) 5 10 10
6 Mandi 5 15 15
7 Berjalan dijalan yang datar (jika 0 5 5
tidak mampu berjalan, lakukan
dengan kursi roda)
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Berpakaian termasuk mengenakan 5 10 10
sepatu
10 Mengontrol defekasi 5 10 10
11 Mengontrol berkemih 5 10 10
12 Olah raga/latihan 5 10 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 10
JUMLAH 120

2. Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

a. Pengkajian Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ)

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ? 
2 Hari apa sekarang ? 
3 Apa nama tempat ini? 
4 Dimana alamat anda ? 
5 Berapa nomer telepon anda ? 
Dimana alamat anda? (jika klien
tidak mempunyai nomer telepon)
6 Kapan anda lahir ? 
7 Siapa presiden Indonesia ? 
8 Siapa presiden Indonesia 
sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ? 
10 30 – 5 = ?? dst 
Jumlah
b. Pengkajian Mini Mental State Exam (MMSE)
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
Aspek Nilai Nilai Kriteria Ket
kognitif maksimal klien
Orientasi 5 5 Menyebut dengan Pasien mampu
waktu benar : menyebutka
a. Tahun dengan benar
b. Musim nama tahun,
c. Tanggal musim,
d. Hari tanggal,hari dan
e. Bulan bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita Pasien mampu
ruang berada : menyebutkan
a. Negara dengan benar
b. Propinsi nama Negara,
c. Kabupaten provinsi,
d. Panti kabupaten.
e. Wisma
Registra 3 3 Sebutkan nama objek Pasien mampu
si yang telah disebut oleh menyebutkan
pemeriksa : (Contoh) objek yang
a. Gelas telahdisebutkan
b. Sendok seperti gelas,
c. Piring sendok dan
piring
Perhatia 5 5 Minta klien meyebutkan Psien dapat
n dan angka 100 – 15 sampai menjawab
5 kali : pertanyaan 80-
kalkulasi
a. 85 15
b. 70
c. 40
d. 25
Menging 3 3 Minta klien untuk Pasien mampu
at mengulangi 3 obyek mengulang
pada no. 2 (Pada kembali 3 obyek
kembali
registrasi diatas) pada nomor 2
a. Gelas seperti gelas,
b. Sendok sendok dan
c. Piring piring
Bahasa 9 Tunjukan klien benda, Pasien mampu
tanyakan apa namanya menunjuk benda
(sambil menunjuk seperti jam
benda tersebut): tangan, pensil,
(Contoh) meja dan kursi
a. Jam tangan
b. Pensil
c. Meja
d. kursi

Minta klien untuk Pasien mampu

mengulangi kata mengulangi kata
berikut “tak ada, jika, seperti taka da,
dan, atau, tetapi” jika, dan, atau,
Klien menjawab tetapi.
……………….
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah: Pasien mampu
- Ambil kertas di melakukan
tangan anda perintah yang
- Lipat dua dan taruh kita anjurkan.
dilantai.
- Perintahkan pada
klien untuk hal
berikut (bila
aktifitas sesuai
perintah nilai 1
point) “tutup mata
anda”
- Perintahkan pada
klien untuk menulis
satu kalimat dan
menyalin gambar
A. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri kronis Iritasi mukosa
- Ny. H mengatakan kadang- lambung
kadang sakit didaerah ulu
hati
- Ny. H mengatakan bahwa
dirinya sudah lama
menderita penyakit maag
- Ny. H mengatakan kadang-
kadang tidak selera makan
DO:
- Usia Ny.H 65 tahun
- Pendidikan SMP
- P:, Q: Tajam , R:daerah ulu
hati, S: 6 (sedang)1-10, T:
hilang timbul.
- TTV: TD: 130/80, P: 72 x/m,
RR: 18x/m, T: 36,3 C
2 DS: Gangguan pola
- Ny H mengatakan susah tidur
tidur malam
- Ny. H mengatakan tidurnya
kurang lebih 5 jam/hari
- Ny. H mengatakan sering
terbangun dari tidur
malamnya dan tidak bisa
tidur lagi

DO:
- Mata pasien tampka sayu
- Pasien Nampak
mengantuk
 3 DS: Resiko nutrisi
- Ny. H mengatakan kurang dari
kadang-kadang makan kebutuhan
hanya 1x sehari tubuh
- Ny. H mengatakan tidak
selera makan
- Ny. H mengatakan sering
minum

DO:
- BB: 37 kg
- IMT 37,10 (kurus)

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

C. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1 Nyeri kronik Setelah dilakukan 1. Manajemen nyeri
berhubungan kunjungan selama 2x secara komprehensif
sengan iritasi pertemuan Ny. H 2. Ajarkan teknik napas
mukosa mampu melakakuna dalam.
lambung perawatan terhadapat 3. Lakukan kompres
nyeri dengan kriteria hangat
hasil: 4. Ajarkan kepada
1. Nyeri berkurang (1- keluarga untuk
3) ringan dari 1-10 kepelayanan
2. Keluarga mampu kesehatan jika nyeri
mencari pelayanan tidak sembuh.
kesehatan 5. Berikan terapi
3. Pengetahuan modalitas
tentang gejala 6. Berikan pendidikan
penyakit maag kesehatan tentang
bertambah tanda dan gejala dari
penyakit maag
 2 Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
2

D. Implementasi dan Evaluasi

No. Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

S:

O:

A:

P: