DAFTAR TILIK

SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

UNIT :
UPTD PUSKESMAS PROPPO Nama Petugas : Dr. SISWANTO PABIDANG, SH, MM
KAB. PAMEKASAN NIP. 19630108 200212 1 003
Pelaksanaan :
Tidak
No Uraian dilakukan Keterangan
dilakukan
1 Petugas kesehatan melaksanakan fasilitasi dan pendampingan dalam
penyusunan instrumen dan teknik pengumpulan data survey
2 Kader bersama tokoh masyarakat melaksanakan pemetaan data
sasaran SMD.
3 Kader bersama tokoh masyarakat melaksanakan wawancara,
observasi/pengamatan rumah (lingkungan sekitar, kondisi dan
halaman rumah) sesuai instrumen yang ada.
4 Petugas kesehatan melaksanakan fasilitasi dan pendampingan dalam
pengolahan dan analisis data.
5 Petugas kesehatan melaksanakan fasilitasi dan pendampingan dalam
penyusunan laporan dan penyajian data sebagai bahan Musyawarah
Masyarakat Desa.
6 Menyusun laporan hasil SMD.

Compliance rate (CR) …………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

( )