[ Kop Perusahaan Rekanan ]

Nomor : ………………… [kota],[tanggal,bulan,tahun]

Perihal : Surat Pernyataan

Kepada:
Procurement Department
PT. Cipta Krida Bahari
Gedung TMT 1, 7th Floor Suite 701
Jl. Cilandak KKO No.1 Jakarta Selatan 12560
Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………….
Alamat Perusahaan : …………………………………….
Menyatakan bahwa pada saat ini, kami tidak dalam kondisi dinyatakan pailit oleh
pengadilan, tidak dalam proses pengajuan pailit ke pengadilan, dan tidak dalam kondisi
penghentian usaha sementara karena tuduhan melakukan perbuatan kriminal.
Kami telah mempelajari dan menyetujui persyaratan dan ketentuan yang ada di dalam
Pedoman Rekanan CKB Logistics ver.4 beserta lampiran-lampirannya, sebagai dasar
pelaksanaan transaksi dan aktivitas bisnis dengan CKB Logistics.
Demikian pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya.

Penanggung Jawab,

Materai
Rp.6000,-

…………………
[nama & jabatan, tanda tangan, dan
stempel perusahaan]