TBMM NURUL QOLBI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat: Jln. Bendungan Sutami 188 A Malang, Jawa Timur
Email: tbmmnurulqolbi.pie@gmail.com

PANDUAN KERJASAMA
TBMM NURUL QOLBI FK UMM

Tim Bantuan Medis Mahasiswa (TBMM) Nurul Qolbi adalah Lembaga Semi Otonom di
bawah naungan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang yang
bergerak di bidang kedokteran, sosial, dan kepecintaalaman. Dalam menjalankan misinya
dalam bidang kedokteran dan sosial, TBMM Nurul Qolbi mencanangkan program kerjasama
antara lain : Bakti Sosial Pengobatan Gratis, Tim Kesehatan, dan Sirkumsisi (Khitanan) baik
dengan lembaga, organisasi, instansi, maupun perseorangan.

I. Ketentuan Umum
a. Pihak Pertama, adalah panitia penyelenggara kegiatan Bakti Sosial
b. Pihak Kedua, adalah Tim Bantuan Medis Mahasiswa Nurul Qolbi yang
bertindak sebagai mitra kerja Pihak Pertama dalam membantu terlaksananya
kegiatan Bakti Sosial.
c. Pengajuan permohonan kerjasama dilakukan oleh Pihak Pertama dengan cara
menghubungi contact person, yang dilanjutkan dengan mengajukan surat /
proposal kerjasama yang ditujukan kepada Komandan Tim Bantuan Medis
Mahasiswa Nurul Qolbi FK UMM. Surat permohonan kerjasama diajukan
selambat-lambatnya H-7 pelaksanaan kegiatan.
d. Persetujuan kerjasama dilakukan antara perwakilan pihak pertama dengan
perwakilan pihak kedua dengan menandatangani Memorandum of
Understanding (Rangkap 2, 1 untuk panitia penyelanggara, 1 untuk TBMM
Nurul Qolbi) yang terlampir, dengan demikian maka perjanjian kerjasama
antara kedua belah pihak dianggap SAH.
e. Kegiatan Bakti Sosial Pengobatan Gratis dilaksanakan pada waktu dan
tempat yang telah disepakati oleh kedua belah pihak dengan alokasi waktu 4-
5 jam tergantung kondisi dan jumlah pasien yang ditetapkan.
f. Apabila terjadi pembatalan kerjasama kegiatan, Pihak Pertama wajib
melakukan konfirmasi kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya H-5
pelaksanaan kegiatan. Apabila terjadi pembatalan perjanjian, maka

P I E!
Profesional, Intelectual, Etik
Sesungguhnya Allah Tidak Akan membebani Seorang Hamba
Melainkan sesuai Dengan Kemampuannya
 TBMM NURUL QOLBI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat: Jln. Bendungan Sutami 188 A Malang, Jawa Timur
Email: tbmmnurulqolbi.pie@gmail.com

pihak kedua tidak berkewajiban mengembalikan uang muka yang telah

dibayarkan.

II. Paket Pilihan dan Rincian Biaya

Paket yang ditawarkan untuk kegiatan Bakti Sosial adalah sebagai berikut:
1. Paket Pengobatan Gratis
a. Paket 100 orang pasien
b. Paket 150 orang pasien
c. Paket Luar Area Malang Raya
2. Sirkumsisi (khitanan)
Untuk sirkumsisi akan diadakan dengan minimal pasien berjumlah 3 anak
3. Paket Sirkumsisi + Pengobatan Gratis
4. Paket Tim Kesehatan Olahraga/Konser

Adapun rincian biaya yang dikenakan untuk paket diatas adalah sebagai berikut:
1. Paket Pengobatan Gratis
A. Area Malang Raya
Paket 100 org* Paket 150 org*
Pengadaan obat + Rp900.000,00 Rp1.300.000,00
perlengkapan
Fee Dokter Rp200.000,00 Rp250.000,00
Sewa Rp200.000,00 Rp250.000,00
Transportasi Rp200.000,00 Rp200.000,00
TOTAL Rp1.500.000,00 Rp2.000.000,00

B. Luar area Malang Raya

Paket 100 org* Paket 150 org*
Pengadaan obat + Rp1.000.000,00 Rp1.400.000,00
perlengkapan
Fee Dokter Rp250.000,00 Rp300.000,00

P I E!
Profesional, Intelectual, Etik
Sesungguhnya Allah Tidak Akan membebani Seorang Hamba
Melainkan sesuai Dengan Kemampuannya
 TBMM NURUL QOLBI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat: Jln. Bendungan Sutami 188 A Malang, Jawa Timur
Email: tbmmnurulqolbi.pie@gmail.com

Sewa Rp400.000,00 Rp450.000,00

Transportasi Rp350.000,00 Rp350.000,00
TOTAL Rp2.000.000,00 Rp2.500.000,00

*( apabila dalam pelaksanaan kegiatan jumlah pasien melebihi jumlah

yang telah disepakati maka Pihak Pertama akan dikenai kontribusi
sebesar Rp20.000,00/pasien.
*( apabila dalam pelaksanaan kegiatan jumlah pasien kurang dari paket
yang telah dipesan, maka tidak ada pengembalian dana, atau
permintaan semua sisa paket obat
2. Untuk Sirkumsisi (Khitanan) adalah sebagai berikut*
A. Area Malang Raya
Pengadaan obat + perlengkapan Rp100.000,00
Fee dokter Rp300.000,00
Transportasi Rp200.000,00
Sewa mobil Rp200.000,00
TOTAL Rp800.000,00
B. Luar Area Malang Raya
Pengadaan obat + perlengkapan Rp100.000,00
Fee dokter Rp350.000,00
Transportasi Rp350.000,00
Sewa mobil/kendaraan Rp400.000,00
TOTAL Rp1.200.000,00

*( Sirkumsisi akan diadakan dengan minimal pasien 3 anak, dan apabila anak
yang disirkum lebih dari 3 maka akan Pihak Pertama akan dikenai
kontribusi sebesar Rp200.000,00/pasien sirkumsisi.

3. Paket Sirkumsisi dan Pengobatan Gratis

A. Area Malang Raya

P I E!
Profesional, Intelectual, Etik
Sesungguhnya Allah Tidak Akan membebani Seorang Hamba
Melainkan sesuai Dengan Kemampuannya
 TBMM NURUL QOLBI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat: Jln. Bendungan Sutami 188 A Malang, Jawa Timur
Email: tbmmnurulqolbi.pie@gmail.com

Paket 100 org* Paket 150 org*

Pengadaan obat + Rp1.000.000,00 Rp1.400.000,00
perlengkapan
Fee Dokter Rp450.000,00 Rp500.000,00
Transportasi Rp200.000,00 Rp200.000,00
Sewa mobil Rp200.000,00 Rp250.000,00
TOTAL Rp1.850.000,00 Rp2.350.000,00

B. Luar area Malang Raya

Paket 100 org* Paket 150 org*
Pengadaan obat + Rp1.100.000,00 Rp1.500.000,00
perlengkapan
Fee Dokter Rp500.000,00 Rp600.000,00
Transportasi Rp350.000,00 Rp350.000,00
Sewa mobil/kendaraan Rp400.000,00 Rp450.000,00
TOTAL Rp2.350.000,00 Rp2.900.000,00

4. Paket Tim Kesehatan

No Keperluan Harga
1 Obat Rp500.000,00
2 Jasa Rp250.000,00
3 Lain lain Rp50.000,00
TOTAL Rp800.000,00

II. Alur Pelaksanaan Kegiatan

a. Alur kegiatan Pengobatan Gratis adalah sebagai berikut:
1. Pasien datang dan melakukan registrasi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh panitia penyelenggara (Pihak Pertama) untuk selanjutnya menunggu giliran
untuk dilakukan anamnesis (wawancara medis) dan pemeriksaan Vital Sign.

P I E!
Profesional, Intelectual, Etik
Sesungguhnya Allah Tidak Akan membebani Seorang Hamba
Melainkan sesuai Dengan Kemampuannya
 TBMM NURUL QOLBI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat: Jln. Bendungan Sutami 188 A Malang, Jawa Timur
Email: tbmmnurulqolbi.pie@gmail.com

2. Pasien menuju ke pos anamnesis untuk dilakukan wawancara medis awal dan
pemeriksaan Vital Sign (Tekanan Darah, Nadi, RR) oleh Tim Medis.
3. Pasien selanjutnya menuju ke ruang periksa dokter untuk dilakukan anamnesis
lebih lanjut, pemeriksaan fisik. Berikutnya dokter akan mendiagnosis dan
menentukan terapi yang akan diberikan.
4. Pasien selanjutnya menuju ke pos farmakologi kemudian menunggu giliran untuk
pengambilan obat yang akan disiapkan Tim Medis.
5. Selanjutnya, Tim Medis akan memberikan obat sesuai dengan yang diresepkan
oleh dokter kepada pasien serta memberikan KIE (Komunikasi, Informasi, dan
Edukasi) tentang cara minum obat serta hal-hal yang perlu diperhatikan lainnya.
6. Selama pelaksanaan kegiatan, panitia penyelenggara (Pihak Pertama)
dipersilahkan jika ingin membantu kinerja Tim Medis guna memperlancar
jalannya kegiatan.

b. Alur kegiatan Sirkumsisi (Khitanan)

1. Pasien datang dan melakukan registrasi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
oleh panitia penyelenggara (Pihak Pertama) untuk selanjutnya menunggu giliran
untuk dilakukan anamnesis (wawancara medis).
2. Pasien selanjutnya menuju bed sirkum yang telah disediakan oleh Pihak Pertama.
3. Selanjutanya Tim Medis akan melakukan tindakan sirkumsisi dan setelah selesai
akan diberikan obat dan KIE tentang cara minum obat, perawatan luka pasca
sirkumsisi, serta hal-hal lain yang perlu diperhatikan lainnya.
4. Selama pelaksanaan kegiatan, panitia penyelenggara (Pihak Pertama)
dipersilahkan jika ingin membantu kinerja Tim Medis guna memperlancar
jalannya kegiatan.

c. Alur kegiatan Sirkumsisi dan Pengobatan Gratis

1. Alur kegiatan Pengobatan Gratis dan Sirkumsisi sama seperti yang telah
dijabarkan di poin a dan b.
2. Kegiatan sirkumsisi akan diadakan setelah pengobatan gratis.

P I E!
Profesional, Intelectual, Etik
Sesungguhnya Allah Tidak Akan membebani Seorang Hamba
Melainkan sesuai Dengan Kemampuannya
 TBMM NURUL QOLBI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat: Jln. Bendungan Sutami 188 A Malang, Jawa Timur
Email: tbmmnurulqolbi.pie@gmail.com

3. Susunan kegiatan dapat dibicarakan kembali antara Pihak Pertama dengan

Pihak Kedua.

III. Kewajiban Pihak Pertama.

a. Mengurus perijinan kegiatan Bakti Sosial dengan lembaga yang terkait di sekitar
lingkungan tempat pelaksanaan kegiatan (Dinkes/puskesmas/perangkat desa yang
bersangkutan)
b. Melakukan konfirmasi kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya H-1 sebagai
konfirmasi terakhir.
c. Menyediakan minimal 2 buah meja panjang ukuran minimal 2 meter layak pakai (1
untuk keperluan Anamnesis dan 1 untuk Pos Farmakologi, serta satu ruangan untuk
ruang periksa dokter yang dilengkapi dengan meja dan bed layak pakai.
d. Menyediakan konsumsi untuk tim kesehatan TBMM yang mengikuti kegiatan Pihak
Pertama.
e. Melakukan pembayaran uang muka minimal Rp200.000,00 pada saat penandatangan
Memorandum of Understanding selambat-lambatnya H-7 pelaksanaan kegiatan,
selanjutnya pelunasan dibayarkan pada saat hari pelaksanaan kegiatan.

IV. Kewajiban Pihak Kedua

a. Bertanggung jawab mempersiapkan obat-obatan dan keperluan yang dibutuhkan
untuk kegiatan Bakti Sosial Pengobatan Gratis sesuai dengan paket yang telah
disepakati.
b. Bertanggungjawab mempersiapkan Tim Medis untuk kegiatan Pengobatan Gratis
maupun Sirkumsisi yang terdiri dari: 1 Orang Dokter, dan minimal 4 orang
mahasiswa.
c. Dalam pelaksanaan kegiatan, pihak kedua akan menunjuk satu orang koordinator
lapangan (Korlap) dari Tim Medis yang bertugas berkoordinasi dengan Koordinator
Pihak Pertama selama kegiatan berlangsung, membagi job deskripsi Tim Medis,
menginformasikan tentang kesiapan perlengkapan Tim Medis untuk kegiatan Bakti
Sosial, serta menerima pelunasan dari Pihak Pertama.

P I E!
Profesional, Intelectual, Etik
Sesungguhnya Allah Tidak Akan membebani Seorang Hamba
Melainkan sesuai Dengan Kemampuannya
 TBMM NURUL QOLBI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Sekretariat: Jln. Bendungan Sutami 188 A Malang, Jawa Timur
Email: tbmmnurulqolbi.pie@gmail.com

d. Memberikan bukti SIP (Surat Ijin Praktek) Dokter yang bersangkutan kepada Pihak
Kedua jika dibutuhkan, untuk membantu proses perijinan kegiatan dengan lembaga
yang terkait.
e. Memberikan pelayanan yang baik dan professional kepada pihak pertama.

V. Lain-lain
a. Panduan kerjasama ini bersifat fleksibel dan dapat dinegosiasikan oleh kedua belah
pihak.
b. Apabila terjadi kesalahpahaman antara pihak Pertama dan Pihak Kedua, maka akan
diselesaikan secara musyawarah.
c. Dalam keadaan force majeure yang mungkin dapat terjadi sehingga mengakibatkan
tertunda atau batalnya kegiatan atau perpindahan waktu, tanggal atau tempat
penyelenggaraan yang terjadi diluar kekuasaan kedua belah pihak, maka segala
sesuatunya akan diselesaikan secara musyawarah.
d. Hal-hal yang berkenaan dengan ketentuan kerjasama yang belum dituliskan dalam
panduan ini akan diatur kemudian tanpa mengabaikan ketentuan yang lain.

P I E!
Profesional, Intelectual, Etik
Sesungguhnya Allah Tidak Akan membebani Seorang Hamba
Melainkan sesuai Dengan Kemampuannya