ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANGAN PERAWATAN UMUM LANTAI 4 RSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA PUSAT 2018

A. IDENTITAS
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. Fatimah
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Tempat, tanggal lahir : Jakarta 31-12-1953
d. Gol darah :A
e. Pendidikan terakhir : Pesantren
f. Agama : Islam
g. Suku : Betawi
h. Status perkawinan : Kawin
i. Pekerjaan : IRT
j. Alamat : kampung taktakan, desa taktakan, Kab Serang. banten
k. Diagnosa medik : Diabetes Mellitus

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Ny. Sari
b. Umur : 42 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Betawi
f. Hubungan dengan klien : Anak
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Pekerjaan : IRT
l. Alamat : kampung taktakan, desa taktakan, Kab Serang. banten
.
B. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
Klien mengatakannyeri pada kaki, ada luka pada kaki sebelah kiri sudah 1
bulan, luka timbul karena salompas, klien mengatakan sudah dari 1993
mengalami diabetes melitus, dan keluarganya yaitu bapak dari ny.F mengalami
diabetes melitus juga, tetapi sejaak 1 tahun terakhir tidak pernah mengkonsumsi
obat diabetes lagi karena takut hipoglikemi..

2. Status kesehatan masa lalu

Klien mengatakan pernah di operasi katarak 2 kali, terakhir 1 tahun yang lalu..

3. Pernah dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya karena operasi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 36,50 C
4. BB : 57 kg TB: 160 cm
5. Kepala : Rambut hitam , tipis, bersih, lurus, tidak mudah dicabut, tidak
ada benjolan
a. Mata : Simetris, sclera anikterik, konjungtiva anemis, sekret tidak
ada, fungsi penglihatan berkurang , lapang pandang baik
b. Hidung : Simetris, tidak ada secret, fungsi penciuman baik
c. Mulut : Mukosa lembab, stomatitis tidak ada, carries tidak ada, gigi
berlubang tidak ada, gigi ompong, tidak bau mulut, tonsil tidak membesar
 d. Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
6. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
7. Dada : Bunyi jantung normal, bunyi paru vesikuler, ronchi -,
wheezing -, pergerakan dada simetris
8. Abdomen : Bising usus positif, nyeri tekan tidak ada, kembung tidak ada,
tidak teraba masa, hepatomegali tidak ada
9. Ektremitas : terdapat luka pada kaki sebelah kiri. Sebelah kanan baik,
pergerakan normal, tidak ada edema,ada lesi..
D. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : klien mengatakan kaki kiri Adanya luka Nyeri

nyeri

Klien mengatakan kaki nya luka

sudah 1 bulan

DO:

- Adanya luka pada kaki

- Luka ditutup verban

- Klien tampak meringis

- Ttv :

Tekanan darah : 140/900

mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,50 C

2. DS: Adanya luka pada Kerusakan

kaki
- klien mengatakan terdapat luka integritas kulit
 pada kaki kiri.

- klien mengatakan luka kaki karna

salompas

- klien mengatakan luka sudah 1

bulan.

DO:

- klien tampak lemas

- kulit klien tampak ada lesi

- kulit klien tampak kering

- luka tertutup perban.

Ttv :

Tekanan darah : 140/900 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,50 C
3. DS : Hiperglikemi Resiko infeksi

- pasien mengatakan
pandangan kabur

- Klien mengatakan luka kaki

kiri

- Klien m engatakan nyeri pada

kaki kiri
DO :
- GD I 186 mg/dl dan GD II 371
mg/dl
- Klien ada luka pada kaki kiri
 -Disekitar luka klien berwarna
kemerahan
Ttv :

Tekanan darah : 140/900 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,50 C

No Data Etiologi Masalah

1. DS : klien mengatakan kaki kiri Adanya luka Nyeri

nyeri
Klien mengatakan kaki nya luka
sudah 1 bulan
DO:

2. DS: Adanya luka pada Kerusakan

- klien mengatakan terdapat luka kaki
integritas kulit
pada kaki kiri.
- klien mengatakan luka kaki karna
salompas
- klien mengatakan luka sudah 1
bulan.
DO:
- klien tampak lemas
- kulit klien tampak ada lesi
- kulit klien tampak kering
- luka tertutup perban.
Ttv :
Tekanan darah : 140/900 mmHg
Nadi : 82x/menit
 RR : 20x/menit
Suhu : 36,50 C

3. DS : pasien mengatakan Hiperglikemi Resiko infeksi

pandangan kabur
Klien mengatakan luka kaki kiri
Klien m engatakan nyeri pada kaki
kiri
DO : GD I 186 mg/dl dan GD II
371 mg/dl
- Klien ada luka pada kaki kiri
-Disekitar luka klien berwarna
kemerahan
Ttv :
Tekanan darah : 140/900 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,50 C

E. Diagnosa keperawatan
I. Nyeri berhubungan dengan adanya luka
II. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan .
III. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia
F. Intervensi keperawatan
No No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. : setelah
I Tujuan: dilakukan perawatan 3 x 1. Kaji tingkat nyeri
24 jam nyeri berkurang pada pasien

Kriteria Hasil : 2. Ajarkan teknik

relaksasi
1. ekspresi wajah tenang
3. Ukur tanda-tanda
2. pasien tidak mengeluh nyeri lagi vital

3. Skala nyeri 0-3 4. Kolaborasikan

pemberian analgesik

5. Batasi aktivitas
pasien

2. II Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1.Kaji penampilan

keadaan dari
keperawatan selama 3x24 jam
kebersihan kaki
integritas kulit teratasi.
pasien
Krteria Hasil : 2.Kaji keadaan kuku
pasien
 Keadaan jaringan kulit utuh 3.Kaji integritas kulit
pasien, catat warna
 Neuropati tidak ada
kulit ada atau
 Tidak terjadi luka atau ulkus
tidaknya ulserasi,
diabetikus dermatitis
4.Kaji keadaan dan
 Vaskularisasi perifer baik
bentuk kaki apakah
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
ada bentuk kaki
 Kebersihan kulit baik, keadaan chorcot, catat adanya
pembentukan kalus
kuku baik dan utuh
5.Kaji status sirkulasi
 Keadaan kaki utuh
vaskuler kaki dengan
palpasi, pulpasi
ultrasound dopler.
 6.Kaji adanya edema
7.Kaji keadaan
sensasi dengan
menggunakan
monofilament
8.Anjurkan pasien
untuk menjaga
kelembaban kulit
dengan menggunakan
minyak zaitun
9.Anjurkan pasien
untuk melakukan
latihan senam kaki
DM
10.Anjurkan pasien
untuk menggunakan
alas kaki yang lebih
lembut atau sepatu
yang tidak keras
11.Intruksikan kapada
pasien untuk
menghindari resiko
terjadi trauma seperti
penggunaan kompres
hangat, minum
minuman yang panas

3. III Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-

tanda infeksi
keperawatan selama 3x24 jam
2. Anjurkan untuk
infeksi tidak terjadi.
cuci tangan sebelum
Kriteria Hasil : dan sesudah
1. tanda-tanda tidak ada melakukan tindakan
 peradangan, suhu tubuh 36,5-37,50C keperawatan
2. Tanda-tanda vital dalam batas 3. Pelihara tindakan
normal. antiseptik dalam
melakukan tindakan
intensif misal
perawatan infus

4. Kolaborasi
pemberian antibiotik
sesuai indikasi

3. III Tujuan : Setelah dilakukan asuhan 1) Monitor adanya

keperawatan selama 3x24 jam mual dan muntah

nutrisi seimbang dan adekuat. 2) Monitor adanya

kehilangan berat
Kriteria Hasil :
badan dan
1) Nafsu makan meningkat
perubahan status
2) Tidak terjadi penurunan BB
nutrisi.
3) Masukan nutrisi adekuat
3) Monitor albumin,
4) Menghabiskan porsi makan
total protein,
5) Hasil lab normal (albumin,
hemoglobin, dan
kalium)
hematocrit level

yang

menindikasikan

status nutrisi dan

untuk perencanaan

treatment
 selanjutnya.

4) Monitor intake

nutrisi dan kalori

klien.

5) Berikan makanan

sedikit tapi sering

6) Berikan perawatan

mulut sering

7) Kolaborasidengan

ahli gizi dalam

pemberian diet

sesuai terapi.

G. Implementasi keperawatan

Hari,Tanggal No. Pelaksanaan Paraf

& Waktu Dx

H. Evaluasi
Evaluasi Paraf