KATEGORI : JIWA

JUDUL : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Abstrak
Nama Pasien : Ny.K
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karangrejek, Karang duwut 1, 15/06 Wonosari
Tanggal ke poli : 03 Agustus 2015

ISI

Status Psikiatri
1.Gambaran Umum
a.Penampilan
Seorang wanita berumur sekitar 40 tahun,berpenampilan rapi dan tampak
sesuai usia dengan memakai kerudung hitam, baju biru dan celana kain warna
hitam.Berkulit sawo matang, murah senyum dan ramah.
b.Kesadaran :Compos Mentis
c.Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :Tenang
d.Pembicaraan :Relevan, jelas dan lancar
e.Sikap terhadap pemeriksa :Kooperatif
2.Keadaan Afektif, Perasaan, Ekspresi Afektif, serta Empati
Mood :Stabil
Afek :Normoafek
Kesesuaian :Appropriate
Empati :Baik
3.Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan :Pengetahuan dan kecerdasan
pasien baik.
Daya konsentrasi :Baik, pasien dapat memahami pertanyaan
yang dilontarkan dengan jawaban tepat.
Orientasi :Waktu (baik), tempat (baik), orang (baik)
Daya ingat :Jangka panjang (baik), jangka pendek (baik),
segera (baik)
Pikiran abstrak :Baik
4.Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi :Halusinasi auditorik (-) visual (-)
Depersonalisasi dan Derealisasi :Negatif
5.Proses Berpikir
a.Arus pikiran
Produktivitas :Cukup
Kontinuitas :Pembicaraan lancar, tidak terputus-putus,
relevan.
Hendaya berbahasa :Tidak ditemukan
b.Bentuk pikir :Realistik

c.Isi pikiran
Preokupasi :Negatif
Waham :Paranoid (negatif) kebesaran (negatif)
bersalah (negatif)
Ide :Negatif
Obsesi :Negatif
Fantasi :Negatif
6.Pengendalian impuls :Tenang
7.Daya Nilai
Norma sosial :Baik
Uji daya nilai :Dapat membuat kesimpulan atau penilaian
kapabilitas penilaian sosial
Daya nilai realita :Baik
8.Tilikan (Insight) :Pasien sadar dirinya sakit dan
memerlukan pengobatan
9.Taraf Dapat Dipercaya :Dapat dipercaya

Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Opname :Disangkal
Riwayat hipertensi :Disangkal
Riwayat jantung :Disangkal
Riwayat penyakit paru :Disangkal
Riwayat DM :Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Disangkal

Riwayat hipertensi :Disangkal
Riwayat jantung :Disangkal
Riwayat penyakit paru :Disangkal
Riwayat DM :Disangkal

Riwayat Personal Sosial :

Riwayat merokok :Disangkal
Riwayat minum alkohol :Disangkal
Riwayat konsumsi narkoba :Disangkal
Olahraga :Jarang

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran :Composmentis
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Nadi :80x/menit
Pernafasan :20x/menit
Suhu :36 C
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung :Epistaksis (-/-), Sekret (-/-)
Mulut :Bibir pucat (-), bibir sianosis (-),
gusi berdarah (-), lidah tremor (-)
Telinga :Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
Tenggorokan :Tonsil T1-T2
Leher :Limfonodi tidak teraba membesar
Thorax :
PULMO
Inspeksi :Simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi :Fokal fremitus (+/+)
Perkusi :Sonor (+/+)
Auskultasi :Vesikuler (+/+)

COR
Inspeksi :Ictus cordis nampak
Palpasi :Ictus cordis teraba, irama reguler, pada
spatium intercostal V disebelah medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung :
Kanan atas :SIC II linea para sternalis kanan
Kiri atas :SIC II linea para sternalis kiri
 Kanan bawah :SIC IV linea para sternalis kanan
Kiri bawah :SIC V linea midclavicularis kiri
Auskultasi :Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)

ABDOMEN
Inspeksi :Flat (+)
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Palpasi :Nyeri tekan (-)
Perkusi :Timpani (+)

EKSTREMITAS :
Superior :Edema (-/-), akral hangat (+/+), sensibilitas
(+/+)
Inferior :Edema (-/-), akral hangat (+/+), sensibilitas
(+/+)

Pemeriksaan Penunjang (dari interna) :

Foto Thorax : Dalam batas normal (Ukuran jantung dan
paru normal)
EKG : Sinus rhytm 72x/menit

Pasien merasa khawatir berlebihan sejak 2 bulan terakhir ini, keluhan ini dirasakan
muncul hampir setiap hari, terutama ketika pasien merasakan jantungnya berdebar-
debar atau ketika mengetahui ada orang disekitar tempat tinggal pasien yang
meninggal dunia. Pasien khawatir jika pada jantungnya terdapat kelainan bisa
membuat pasien meninggal mendadak. Pasien juga khawatir apabila meninggal anak-anak
pasien akan terlantar karena nanti tidak ada yang ngurus. Dalam melaksanakan tugas
sebagai ibu rumah tangga pasien mengaku tidak ada hambatan, namun akhir-akhir ini
ketika melaksanakan tugasnya itu pasien merasakan mudah lelah. Tidak ada kesulitan
dalam memulai tidur, pasien biasanya tidur sebelum pukul 22.00. Akhir-akhir ini,
pasien sering terbangun ketika dini hari, dan tidak bisa melanjutkan tidurnya
kembali.
Selain itu, pasien juga sering merasa tidak nyaman pada bagian perut, gemetaran,
serta tangan dingin dan basah tanpa diketahui penyebabnya karena hal ini juga
terkadang pasien membatasi aktivitasnya.
Dalam melaksanakan tugas sebagai ibu rumah tangga pasien mengaku selalu
bersemangat, tidak ada hambatan dalam melaksanakan tugasnya tersebut, namun mudah
lelah. Pasien mempunyai cita-cita ingin menyekolahkan kedua anak-anaknya sampai
perguruan tinggi dan melihat keduanya sukses.