ABC perawatan darurat masyarakat

10 PENILAIAN DAN PERAWATAN DARI MASALAH THT

S Carter, C Laird
Emerg Med J 2005; 22: 128-139. doi: 10,1136 / emj.2004.021642
Korespondensi ke: Dr S Carter,
DASAR Skotlandia, Auchterarder, UK;
scarter@doctors.org.uk

Sebagian besar dari masalah THT (telinga, hidung, dan tenggorokan) menunjukkan keadaan
sebelum ke rumah sakit. Namun, kadang-kadang gejala berbahaya dapat berkembang menjadi
kondisi yang dapat mengancam kehidupan yang memerlukan penatalaksanaan dan tindakan
awal.

SURVEY PRIMER
Survei primer adalah suatu penilaian cepat yang menggunakan prinsip-prinsip ABC untuk
mencari kondisi yang mengancam hidup.
Kotak 1. Primary survey
Jika ada pengamatan di bawah ini , segera diobati dan diantar ke rumah sakit :
 Obstruksi jalan napas
 Laju pernapasan, <10x atau >29x
 Saturasi oksigen <93%
 Denyut nadi <50 atau >12
 Tekanan darah sistolik >90
 GCS <12
Pada kondisi THT yang dapat mengancam kehidupan dapat menimbulkan masalah A, B, atau C:
 A Obstruksi jalan nafas/ kompromi-inhalasi asing, epiglotitis, quinsy, anafilaksis /
angio-udema, croup, fraktur wajah.
 B Kesulitan bernapas -croup, menghirup benda asing
 C Kompromis peredaran darah, perdarahan, misalnya epistaksis, dari fraktur wajah,
Perdarahan sekunder setelah operasi THT, misalnya setelah tonsilektomi.
PASIEN DENGAN SURVEI PRIMER NORMAL TETAPI DENGAN KEBUTUHAN YANG
JELAS UNTUK PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasien dengan semua kondisi di atas dapat menunjukkan berbagai tingkat keparahan gejala dan
tanda yang bisa memburuk. Ini penting untuk diingat bahwa pada tahap awal kondisi ini, pasien
mungkin tidak memiliki tanda fisik signifikan yang abnormal. Pengenalan pengembangan
obstruksi jalan napas sangat penting dan memerlukan kondisi tambahan saluran napas untuk
mempertahankan oksigenasi yang dibutuhkan. Jika obstruksi jalan napas dan saluran napas
tambahan dilengkapi menandakan gagal, penyisipan jalan napas yang cepat mungkin diperlukan
tindakan bedah saluran pernapasan sebagai upaya terakhir. Ini penting untuk memonitor pasien
dengan gangguan pernafasan untuk kerusakan dan kelemahan. Dalam kasus perdarahan, awalnya
tubuh akan mengkompensasi. Oleh karena itu dapat menyebabkan hipovolemia yang harus
ditangani dengan cara menarik perdarahan dan mengatur cairan untuk mempertahankan pulsasi
radial.
Riwayat dan pemeriksaan yang singkat bisa menuntun anda untuk menduga salah satu dari
kondisi di atas adalah kemungkinan diagnosis dan masalah dengan jalan nafas, pernafasan, atau
sirkulasi bisa terjadi. Semua kasus yang dapat dicurigai:
 Terhirup barang asing
 Epiglotitis
 Anafilaksis
 Perdarahan nasal posterior
 Fraktur wajah yang tidak stabil
 Perdarahan sekunder setelah operasi harus dirawat di rumah sakit untuk pengamatan dan
penatalaksaan lebih lanjut. Namun, tidak semua kasus croup atau epistaksis yang terjadi
memerlukan admisi rumah sakit. Penatalaksanaan dari kondisi individu akan dibahas di
bawah atau di artikel lain.
SURVEI SEKUNDER

Pasien yang masih tinggal setelah survei primer memerlukan penilaian menyeluruh untuk
mengetahui pengobatan dan pengabaian yang optimal (lihat artikel 2 di seri ini).
Riwayat dan pemeriksaan

Ini harus ditargetkan pada gejala yang muncul dan sistem yang terkait. Pemeriksaan sistem
pernapasan dan kardiovaskular selalu diperlukan. Ini harus dilengkapi dengan penilaian abdomen
saat demam kelenjar dicurigai mencari hepatosplenomegali dan pemeriksaan sistem saraf pusat
jika vertigo atau kelemahan wajah adalah gejala penyerta

Tanda-tanda vital

selalu mengukur tanda vital

Investigasi
Selain riwayat dan pemeriksaan penuh, tidak ada penyelidikan yang tersedia di tempat pra-rumah
sakit yang dapat mengkonfirmasi atau menolak diagnosis diferensial.

DIAGNOSA BANDING
Tabel 1 adalah daftar klasifikasi diagnosis banding dengan gejalanya

MENIMBULKAN RIWAYAT GEJALA, PEMERIKSAAN,

DAN PENATALAKSANAAN MIMISAN
Poin berikut dalam riwayat penting untuk pengelolaan pasien dengan mimisan.

 Umur pasien?
 Jumlah episode perdarahan?
 Sensasi darah di tenggorokan?
 Jumlah darah / durasi pendarahan?
 Riwayat epistaksis, trauma, operasi hidung?
 Riwayat keluarga gangguan perdarahan?
 Antikoagulan, NSAID, aspirin, penggunaan kokain?
 Kondisi medis penting lainnya, misalnya iskemik penyakit jantung, PPOK, hipertensi,
koagulopati?

Saat memeriksa pasien coba cari sisi pendarahan, lihat linearitas hidung (jika asimetris ini
disebabkan trauma terakhir); periksa penampilan daerah septum dan area terkecilnya. Yang
terakhir adalah area septum yang terlihat melalui lubang hidung saat ujung hidung dimiringkan
ke atas (gambar 1). Pembuluh darah di daerah terkecil cenderung mengalami pendarahan.
Periksa tenggorokan darah yang mengalir di nasofaring. Pastikan Anda mendapatkan satu set
tanda vital dan periksa sistem kardiovaskular untuk mencari indikasi adanya kejutan.
Pengobatan epistaksis tergantung pada lokasi pendarahan dan pengalaman tenaga kesehatan
yang professional,

Tabel 1: Daftar klasifikasi diagnosis banding dengan gejala :

Gejala Diagnosis THT Diagnosis Banding yang lain
Mimisan Perdarahan anterior Yang mendasari kelainan perdarahan
Perdarahan posterior
Operasi post trauma
Sakit tenggorokan Tonsillitis Angina
Pharyngitis Gastro-oesophageal reflux (GERD)
Glandular fever Tobacco use (penggunaan tembakau)
Candida Occupational irritants
Quinsy
Stevens Johnson syndrome
Ramsey Hunt syndrome
Sakit telinga Otitis Eksterna Tempromandibular joint dysfunction
Otitis Media Viral Upper gastrointestingal and airway
Otitis Media Bakteri neoplasmsa
Perforated tympanic membrane Dental
Cervical spondylosis Cervical spondylosis
Eustation tube dysfunction
Mastoiditis
Ramsey Hunt syndrome
Foreign body Ears
Nose
Difficult/noisy Foreign body Asma
breathing Epiglotitis Croup
COPD
Anaphylaxis
Bacterial tracheitis
Vertigo Vestibular neuronitis Cerebellar CVA
Menieres Other central causes
 Benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV)
Facial/tooth pain Sinusitis Shingles Shingles
Abses gigi Trigeminal neuralgia
Facial weakness Bells palsy Cerebrovascular accident
Ramsey Hunt syndrome
Sudden hearing Wax impaction Cerebrovascular accident
loss Perforated TM
Trauma Fraktur wajah
Perforasi membran timpani

Kotak2. Tenaga kesehatan profesional dengan tambahan keterampilan.

Jika titik pendarahan bisa divisualisasikan ke pembuluh darah dapat diupayakan dengan silver
nitrat atau elektrokauter jika tersedia. Perhatian harus diterapkan pada pembuluh tertentu dan
tidak digunakan di dalam mode lapisan ke mukosa hidung. Jika sumber pendarahan tidak
terlihat, atau kauteratasi gagal, maka hidungnya harus dipadatkan dengan pak anterior.

Tip

Sebagian besar mimisan akan memberikan respon untuk tindakan pertolongan pertama yang
sederhana dari kompresi dan pendinginan. Penting untuk dicatat bahwa keefektifan kompresi
untuk menutup lubang hidung tanpa melepasnya selama 20 menit. Pendinginan dengan kompres
dingin di atas dahi dan jembatan hidung juga bisa efektif dengan menyebabkan vasokonstriksi
pembuluh hidung.

Jika pendarahan berhenti pada saat presentasi atau berhenti dengan tindakan pertolongan
pertama yang sederhana di atas, dan tanda vitalnya normal, perawatan lebih lanjut tidak
diperlukan. Jika itu adalah salep antibiotik hidung berdarah berulang harus diresepkan. Mimisan
berulang pada anak-anak cenderung disebabkan oleh trauma digital pada daerah terkecil. Pada
orang dewasa ingat untuk memeriksa tekanan darah. Jika diangkat, mintalah mereka untuk
menghadiri GP mereka untuk pengelolaan lebih lanjut.

Jika pendarahan gagal untuk menanggapi pemberian pertolongan pertama yang

sederhana, penutupan harus diterapkan pada rongga hidung dimana pendarahan diduga berasal.
Tindakan paling sederhana dan yang paling mudah disisipkan adalah tampon hidung (gambar 2).
Namun, hidung bisa balut dengan kasa pita jika tersedia dan profesional kesehatan kompeten
pada prosedur ini. Tampon hidung dipasok kecil dan rata namun melebar dan mengambil kontur
rongga saat terhidrasi dengan darah atau cairan garam. Ujung depan tampon hidung harus
dilumasi sebelum dimasukkan. Kemudian harus dimasukkan ke dalam bidang horizontal ke
dalam rongga hidung (gambar 3). Jika tampon hidung tidak meluas dengan darah di hidung,
garam harus menetes ke ujung luar dari tampon hidung sampai mengembang dan menyebabkan
kompresi. Benang tampon harus diamankan dengan pita dan selempang hidung bisa diterapkan
untuk menyerap kelebihan darah.

Jika penutupan anterior gagal menghentikan perdarahan setelah 15 menit, perdarahan

posterior harus dicurigai (sekitar 5% perdarahan). Ini memerlukan penutupan dengan
menggunakan tampon hidung yang panjang, balon epistaksis, atau kateter Foley dengan kemasan
anterior tergantung apa yang tersedia (gambar 4). Tampon nasal panjang (posterior) dimasukkan
dengan cara yang sama seperti tampon anterior. Beberapa balon epistaksis memiliki balon
anterior dan posterior. Balon dilumasi dengan garam dan dimasukkan ke dalam bidang
horizontal. Balon posterior digelembungkan ke volume yang disarankan, traksi lembut
diterapkan untuk memposisikan balon di ruang hidung posterior, dan kemudian balon anterior
digelembungkan ke volume yang disarankan. Kateter Foley dan kateter epistaksis balon tunggal
disisipkan dengan cara yang sama namun tidak memiliki balon anterior dan oleh karena itu
diperlukan paket anterior. Kateter Foley harus diamankan dengan hati-hati untuk mencegah
nekrosis tekanan pada jaringan nasal. Semua pasien dengan perdarahan posterior memerlukan
penerimaan. Jika besar volume darah telah hilang oksigen, akses vena dan
resusitasi cairan mungkin diperlukan.

Kotak 3 Pasien dengan mimisan- siapa yang perlu pergi ke rumah sakit?

 Semua pasien dengan pak posterior harus dirawat Rumah sakit. Mereka membutuhkan
anti nyeri dan pemantauan terutama tanda vital dan saturasi oksigen.
 Semua pasien dengan riwayat gangguan perdarahan Harus dirawat di rumah sakit.
 Pasien dengan riwayat operasi hidung seharusnya didiskusikan dengan tim bedah yang
tepat.
 Pasien yang minum antikoagulan dapat diobati di masyarakat jika INR baru diketahui
dan tidak dicurigai kelebihan anti koagulan
  Pasien dengan pak anterior dan penyakit medis lainnya yang signifikan seperti angina
atau COPD seharusnya dipertimbangkan untuk masuk untuk pemantauan ketat yang
tergantung pada tingkat keparahan kondisi komorbiditas. Dengan membungkus hidung
pasien kita dapat menyebabkan kompromi pernafasan ,itu dapat menyebabkan
eksaserbasi penyakit yang sudah ada sebelumnya.
 Epistaksis diendapkan oleh trauma dan di mana Fraktur hidung atau wajah tidak bisa
dikesampingkan dan harus di rumah sakit.

SAKIT TENGGOROKAN

Beberapa fitur perlu diraih saat berhadapan pasien dengan sakit tenggorokan:

 Durasi
 Episode sebelumnya atau operasi baru-baru ini?
 Respon terhadap perawatan sebelumnya?
 Satu sisi atau keduanya?
 Terkait penyakit atau gejala lainnya?
 Gejala terkait dapat menyebabkan diagnosis tertentu.
 Kemampuan menelan makanan, cair, air liur?
 Hallitosis?
 Obat yang dapat menyebabkan agranulositosis, pertumbuhan berlebih yang berlebihan
atau sindrom Stevens Johnson?
 Paparan kerja terhadap iritasi fisik?
Saat memeriksa tenggorokan melihat tampilan amandel dan jaringan di sekitarnya. Jika bengkak
hadir maka bilateral atau unilateral. Apakah ada nanah atau eksudat yang hadir pada amandel
(tonsilitis atau demam kelenjar)? Jika pasien telah melakukan operasi tonselia baru-baru ini,
tonselia terlihat licin, terinfeksi, atau berdarah. Apakah ada kemerahan atau pembengkakan
secara peritonsilar (selulitis peritonsilar)? Lihatlah tampilan faring, apakah itu terlihat merah
(faringitis), adakah bintik putih (candida) atau daerah ulserasi. Bisakah pasien menelan atau
menelan air liur. Apakah trismus (spasme otot pterygoid mencegah pembukaan mulut) hadir
(quinsy)? Apakah pasien memiliki ciri toksisitas sistemik atau kelenjar getah bening?
Faringitis / tonsilitis / demam kelenjar / candida

Sebagian besar sakit tenggorokan (90% -95%) bersifat virus dan hanya memerlukan perawatan
simtomatik dengan cairan dan analgesik antipiretik. Kasus ringan tonsilitis bakteri, umumnya
streptokokus, juga akan merespons pengobatan konservatif ini. Namun, jika pasien mengalami
demam, mual dan muntah, dan tidak ada tanda-tanda infeksi saluran pernapasan atas virus
penggunaan antibiotik dapat diperdebatkan. Pilihan antibiotik harus penisilin V atau eritromisin
awalnya selama 10 hari. Jangka waktu pengobatan yang lebih pendek telah dikaitkan dengan
kambuhan infeksi berulang dan awal. Tidak ada Tes tersedia untuk membedakan demam
kelenjar dari tonsilitis pada saat presentasi darurat awal. Oleh karena itu pengobatan awal sama
seperti untuk tonsilitis. Antibiotik berbasis amoxicillin harus dihindari jika demam kelenjar
diduga karena dapat menyebabkan ruam makula umum. Jika pasien tidak dapat menelan cairan
atau penerimaan air liur mereka sendiri untuk penilaian dan antibiotik intravena akan diperlukan.
Sakit tenggorokan tenggorokan dapat dicurigai pada riwayat dan dikonfirmasi pada pemeriksaan
dengan adanya plak putih patuh pada mukosa langit-langit dan gusi (gambar 5). Pengobatannya
dengan antijamur topikal seperti nistatin. Jika pasien immunocompromised maka anti jamur
sistemik mungkin diperlukan.

Selulitis peritonsilar dan quinsy

Kedua kondisi ini adalah komplikasi dari tonsilitis bakteri dan harus dicurigai pada seseorang
yang sakit tenggorokannya secara signifikan lebih buruk dan mereka menjadi lebih tidak sehat
daripada biasanya dengan tonsilitis yang tidak rumit. Selulitis peritonsillar adalah tahap
presupuratif dari kuinsy - koleksi nanah di atas amandel. Seorang pasien dengan kondisi ini akan
mengeluh sakit tenggorokan dan kesulitan menelan akibat sepsis yang parah. Pasien juga
mungkin mengeluhkan nyeri telinga dan nyeri ipsilateral (pada sisi yang sama) pada gerakan
leher. Pemeriksaan tenggorokan akan mengungkap area merah yang membengkak di atas dan di
samping amandel yang meradang. Uvula (jaringan yang menggantung dari atap mulut di bagian
belakang langit-langit mulut) dapat didorong ke satu sisi. Pembesaran kelenjar getah bening
serviks adalah penyebab nyeri leher. Jika selulitis peritonsilar adalah diagnosis, akan ada sedikit
trismus. Jika trismus adalah fitur quinsy yang patut dicurigai. Mungkin ada perubahan pada
kualitas suara. Pengobatan mungkin memerlukan drainase, antibiotik intravena, dan cairan.
Kasus yang dicurigai perlu dirujuk ke rumah sakit untuk penilaian dan pengobatan.

Sindrom Stevens Johnson

Ini adalah penyakit multisistem yang langka dengan lesi vesikulobullous yang meluas dan erosi
membran mukosa yang terkait dengan eritema multiforme pada kulit (gambar 6). Kejadian
tertinggi terjadi pada kelompok usia 20-40 tahun, dua kali lebih umum pada pria, dan lebih
umum terjadi pada musim semi dan musim gugur. Infeksi, terutama mycoplasma dan herpes
simpleks, obat-obatan, terutama antibiotik dan antikonvulsan, dan keganasan merupakan faktor
pengendapan yang umum terjadi. Lima puluh persen kasus tidak memiliki etiologi yang dapat
diidentifikasi. Kasus yang dicurigai harus dirujuk ke rumah sakit untuk penilaian karena banyak
akan memerlukan unit perawatan intensif atau perawatan unit ketergantungan tinggi.

Sindrom Ramsey Hunt

Lihat di bawah

Penyebab non-THT sakit tenggorokan

Angina dapat hadir dengan nyeri di tenggorokan atau rahang yang berkaitan dengan aktivitas
fisik. Pertimbangkan hal ini pada pasien paruh baya dan lanjut usia, dengan atau tanpa riwayat
penyakit jantung iskemik, dengan pemeriksaan tenggorokan normal, dan tidak ada THT lainnya.
Pasien dengan dugaan angina harus memiliki EKG dan diberi sublingual nitrat.

Lihat artikel nyeri dada di seri ini.

 Penyakit refluks gastroesofagus dapat terjadi dengan sakit tenggorokan dan batuk terus-
menerus. Pemeriksaan sering menunjukkan faringitis. Pertimbangkan hal ini pada pasien
yang lebih tua dan kelebihan berat badan dengan sakit tenggorokan yang terus-menerus
dengan atau tanpa riwayat dispepsia.
 Penggunaan tembakau - perokok berat dapat mengembangkan faringitis kronis dengan
rasa sakit.
 Iritasi kerja - uap dari beberapa zat kimia bisa menyebabkan faringitis kronis .
Lihat diagram alir sakit tenggorokan (gambar 7).
 Kotak 4 Pasien dengan sakit tenggorokan-siapa yang perlu pergi ke rumah sakit?
 Pasien dengan tonsilitis berat dengan gangguan sistemik dan ketidakmampuan menelan
harus diterima secara intravena antibiotik dan cairan.
 Rasa sakit saat menelan, adalah bukan indikasi masuk rumah sakit. Pasien dengan quinsy
harus dirawat di rumah sakit untuk insisi dan drainase
 Pasien dengan dugaan sindrom Stevens Johnson seharusnya diterima di rumah sakit.

SORE EARS / DISCHARGING EARS

Telinga yang menyakitkan merupakan keluhan umum terutama pada anak kecil. Rasa sakit bisa
berasal dari telinga sendiri atau gejala lain. Ada beberapa tanda dan gejala penting untuk
menentukan rasa sakit untuk membantu diagnosis.

 Apakah ada discharge?

 Gejala terkait, misalnya, coryza, gejala toksisitas sistemik
 Satu telinga atau keduanya?
 Episode sebelumnya, operasi sebelumnya, atau syring-ing telinga baru-baru ini?
 Apakah Anda menggunakan cotton buds?
 Terakhir berenang, menyelam, atau terbang?
 Apakah ada gangguan pendengaran terkait?
Saat memeriksa telinga, perhatikan bekas luka; deformitas pinna; pada tampilan kanal
pendengaran eksternal; pada penampilan membran timpani. Apakah menarik pada pinna (gambar
8) atau tekanan pada tragus menyebabkan ketidaknyamanan (otitis externa / furunculosis): lihat
di balik pinna di kulit selama prosesus mastoid karena pembengkakan dan kemerahan terasa nyeri
tekan (mastoiditis).

Otitis externa/furunculosis

Otitis externa adalah peradangan (biasanya infektif) dari saluran pendengaran eksternal, yang
dapat menyebar ke pinna, jaringan lunak periauricular, atau bahkan tulang temporal. Hal ini biasa
terjadi pada pasien dengan kulit saluran telinga eczematous dan
trauma dengan cotton buds. Streptococci, staphylococci, pseudomonas, dan jamur adalah
organisme yang menginfeksi. Tekanan pada tragus atau penarikan lembut pada pinna (gambar 8)
akan menyebabkan ketidaknyamanan. Pada tahap awal kanal itu lunak dan merah dan mungkin
ada sedikit cairan encer. Seiring kondisi berlangsung, mungkin ada edema kanal dan akumulasi
puing-puing. Pengobatannya adalah dengan kombinasi obat antibiotik topikal dan kombinasi
kortikosteroid dan analgesia sederhana. Setiap selulitis terkait harus diobati dengan
antibiotiksistemik.

Furunculosis adalah infeksi folikel rambut. Bila ini terjadi di saluran telinga bagian luar, hal
itu menyebabkan rasa sakit yang sangat deras. Pemeriksaan saluran telinga bisa terlihat benjolan
merah . Abses bisa pecah sendiri atau mungkin dalam kasus yang parah memerlukan sayatan dan
drainase. Analgesia sederhana adalah hanya perawatan awal yang diperlukan dengan saran untuk
melihat GP jika sindrom tidak membaik dalam waktu 48 jam.

Otitis media

Otitis media akut biasanya merupakan peradangan jangka pendek telinga tengah dan pada
prinsipnya ditandai dengan sakit telinga, mudah tersinggung, dan telinga menarik pada anak-
anak. Kehilangan pendengaran juga bisa terjadi karena efusi di telinga tengah. Hal ini sering
didahului oleh gejala pernapasan bagian atas, termasuk batuk dan rinorrhea. Gejala sistemik juga
bisa terjadi tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya. Penampilan otot khas media otitis
akut meliputi membran timpani yang menonjol dengan kehilangan tengara, perubahan warna
membran (biasanya merah atau kuning), dan membran timpani berlubang dengan discharge
nanah. Penyebab otitis media akut mungkin berasal dari virus atau bakteri. Virus hadir pada
sekitar 40% -75% infeksi dan sering mendahului atau hidup berdampingan dengan infeksi
bakteri. Bakteri utama yang bertanggung jawab adalah Streptococcus pneumoniae (40%),
Haemophilus influenzae (25%), dan Moraxella cattarhalis (10%). Efusi adalah komplikasi umum
dari otitis media akut namun komplikasi berat termasuk mastoiditis sangat jarang terjadi.
Mastoiditis telah ditemukan terjadi pada kurang dari 1 dari 1000 anak-anak otitis media akut
yang tidak diobati.

Otitis media akut biasanya merupakan kondisi yang membatasi diri. Sekitar 80% otitis
media akut akan sembuh dalam tiga hari tanpa perawatan antibiotik Meskipun tidak ada
konsensus pasti mengenai pengobatan optimal otitis media akut pada anak-anak, bukti yang ada
menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik tidak boleh ditawarkan secara rutin. Pengobatan
utama adalah analgesia. Parasetamol dan ibuprofen adalah analgesik yang adekuat. Orangtua
harus diyakinkan dan dilibatkan dalam diskusi tentang pro dan kontra pengobatan antibiotik.
Pendekatan '' wait and see '' mungkin merupakan kompromi yang baik untuk beberapa orang.
Resep antibiotik bisa dikeluarkan pada hari konsultasi tetapi tidak ditebus kecuali jika kondisi
tersebut belum terselesaikan setelah 72 jam. Ini terbukti efektif dan layak dalam dua penelitian.3
4 Meskipun antibiotik tidak boleh diresepkan secara rutin, indikasi berikut mungkin mendukung
penggunaan selektif mereka; anak di bawah 2 tahun, otitis media akut bilateral, gejala sistemik
termasuk suhu tinggi dan muntah, tanda lokal (seperti perforasi timpani dan pelepasan nanah)
yang menunjukkan bahwa infeksi tersebut parah. Tabel 2 menunjukkan antibiotik yang
dianjurkan untuk otitis media akut yang tidak rumit. Saat ini tidak ada konsensus mengenai
lamanya pengobatan dengan antibiotik untuk otitis media akut namun bukti yang ada
menunjukkan bahwa antibiotik lima hari biasanya cukup dengan pengecualian azitromisin
dimana penggunaan tiga hari cukup karena farmakokinetiknya yang unik. Pengobatan otitis
media akut dengan antihistamin dan dekongestan tidak dianjurkan. (Informasi tambahan tentang
pengobatan antibiotik untuk akut otitis media tersedia secara on line (http: //www.emjonline.com
/ supplmental).
Tabel 2 Antibiotik yang dianjurkan untuk Otitis Media Uncomplicated
Antibiotic treatment Acute otitis media first line Acute otitis media second line
(treatment failure)

No penicillin allergy Amoxycillin Co-amoxiclav

Penicillin allergy Azithromycin Azithromycin if erythromycin
Erythromycin used first
Clarithromycin line or seek specialist advice
from local
microbiologist.
Perforasi Membran timpani

Perforasi Tympani mungkin sekunder akibat otitis media akut atau trauma Pemeriksaan telinga
menunjukkan hilangnya cone of light karena cahaya biasanya memantul dari membran timpani.
Perforasi mungkin parsial atau total. Perforasi parsial lebih mudah dikenali daripada perforasi
total. Mereka berhubungan dengan otitis media akut dan keluarnya nanah yang harus diobati
dengan antibiotik. Perforasi traumatis tidak memerlukan perawatan awal . Semua pasien dengan
perforasi harus diberitahukan untuk tidak memasukkan apapun di telinga dan tidak menyelamkan
telinga di bawah air. Tidak semua perforasi akan sembuh karena itu harus mengikuti selama10-
14 hari kemudian diperlukan atau lebih cepat jika ada perkembangan gejala baru .

Mastoiditis

Ini adalah komplikasi dari otitis media akut. Biasanya yang didapatkan sakit yang parah akibat
proses mastoid dan Pasien menjadi tidak sehat secara sistemik. Tanda awal meliputi edema dan
kemerahan pada mastoid dan edema dari Dinding telinga kanal posterior, yang dilihat menonjol
atau menurun dari dinding posterior saat Anda melihat ke dalam pendengaran meatus eksternal.
Pada kasus yang parah pinna bisa terdorong ke depan. Kondisi ini harus dirujuk ke rumah sakit
untuk mendapatkan perawatan.

Sindrom Ramsey Hunt

Infeksi Herpes zoster pada motor ganglia Saraf cranial (saraf wajah) ke 7 menghasilkan
kelumpuhan saraf wajah yang terkait dengan ruam ruam khas di telinga dan sering di atas
palatum yang lunak t dan hilangnya rasa pada dua pertiga anterior lidah. Pasien dengan kondisi
ini harus didiskusikan seorang ahli bedah THT atau dipanggil kembali ke GP mereka sendiri jika
Gejala tidak parah. Penyebab non-THT dari sakit telinga Jika tidak ada yang bisa ditemukan di
pemeriksaan fisik telinga Rasa sakit bisa dirujuk. Tidak ada penyebab yang perlu diatasi diluar
jam pengobatan tapi pasien memerlukan analgesia (anti nyeri) yang sederhana dan diberitahu
untuk melihat GP mereka sendiri untuk diagnosis lebih lanjut.

BENDA ASING

Badan asing di hidung dan telinga biasa terjadi pada anak-anak. Benda asing di hidung, kecuali
terkena dampak, bisa terhirup dan menyebabkan sumbatan jalan nafas. Cara terbaik untuk
menghilangkannya dari hidung adalah mendorong pasien untuk meniupnya sendiri, Meski ini
sangat sulit pada anak-anak. Alternatifnya adalah dapat menyebabkan tekanan di belakang objek
untuk menghilangkannya. Ini bisa Dilakukan baik oleh orang tua meniup ke mulut anak sambil
menutup lubang hidung yang tidak terkena atau dengan menggunakan bagvalve- masker untuk
menghasilkan tekanan. Hawa yangcepat dari udara memaksakan benda asing itu menyusuriatau
keluar dari lubang hidung. Jika ini tidak berhasil dan ada risiko menghirup bantuan lebih lanjut
seharusnya dicari. Benda asing di telinga bukanlah masalah potensial dan rawatan yang rutin
untuk GP atau kecelakaan dan keadaan darurat adalah anjuran yang cukup.

KESULITAN BERNAPAS

Tabel 3 menunjukkan penyebab sulit / bising bernafas.

Epiglotitis

Ini adalah kondisi yang mengancam nyawa yang disebabkan oleh Infeksi Haemophilus
influenza pada epiglotis. Sekarang jauh lebih sedikit sejak munculnya vaksinasi Hib namun bisa
terjadi di mereka yang belum diimunisasi Meski biasanya terlihat Pada usia 3-7 tahun itu bisa
terjadi pada orang dewasa. Permulaan gejala yang cepat dengan demam tinggi dan sakit
tenggorokan menjadi fitur paling awal. Pasien kemudian bisa stridor (yang keras, bernada tinggi,
suara musikal yang dihasilkan oleh aliran udara yang bergejolak melalui jalan napas yang
terhalang sebagian) dan suaranya mungkin teredam atau tidak muncul. Tacycardia, takipnea,
kesulitan menelan, dan air liur bisa terjadi kemudian. Pasien akan tampak seperti keracunan,
memprihatinkan, dan pucat. Seringkali mereka duduk tegak, mencondongkan tubuh ke depan
dengan leher terbuka, mulut terbuka dan rahang dorong ke depan-dalam upaya memaksimalkan
diameter jalan nafas. Biasanya tidak ada batuk. Sianosis, syok, hilang kesadaran, dan obstruksi
jalan napas yang lengkap akan terjadi kecuali jika intervensi oleh senior ahli bedah THT segera
diberitahukan. Jangan mencoba untuk memeriksa tenggorokan. Segera datang ke rumah sakit
dilihat dengan fasilitas THT dan peringatkan dugaan diagnosis. Berikan oksigen tapi jangan
sampai tertekan oleh anak dan biarkan pasien mempertahankan tegak lurus sikap mereka.
Bersiaplah untuk mengatur rute jalan nafas. Lanjutkan untuk menilai ulang ABC selama
pemindahan
Croup

Laryngotracheobronchitis biasanya merupakan infeksi virus. Mungkin ringan atau parah dan
anak bisa cepat mengalami kesulitan pernapasan. Terjadi terutama antara usia 6 bulan dan 3
tahun, Anda harus mencurigai jika ada demam, batuk menggonggong yang menyakitkan, dan
stridor. Semua anak di bawah umur 1 tahun harus dirawat di rumah sakit. Jika ada fitur gangguan
pernafasan yang berat (kotak 5) anak seharusnya dirawat di rumah sakit tanpa memperhatikan
usia. Pengobatan kortikosteroid bisa diberikan jika bukan pada anak-anak . Dosis prednisolon
terlarut 20 mg atau alternatif bisa diberikan. Anak harus ditinjau ulang dua sampai empat nanti
untuk memastikan stridor tidak memburuk. Jika ada obstruksi jalan nafas parah nebulisasi
edrenaline (epinefrin) (5 ml 1: 10000 atau 1 ml 1: 1000 diencerkan sampai 5 ml dengan garam)
dapat diberikan dan pemindahan cepat diatur. Gangguan pernafasan yang berat bisa terjadi
dengan cepat dan perawatan kesehatan yang profesional harus segera siap untuk intubasi dan
ventilasi masuk ke kasus pernapasan.
Kotak 5. Fitur gangguan pernafasan berat

 Sianosisc
 Agitasic
 Extreme dyspnea
 SpO2, 93% di udara
 Diucapkan dengan penggunaan otot aksesori dengan diucapkan resesi intercostal dan
subkostal dan kelelahan.
Bakteri trakeitis
Stridor, suara serak, dan batuk berhubungan dengan demam tinggi dan keracunan pada
anak yang tidak terlihat dengan gejala kesulitan menelan dicurigai trakeitis bakteri.
Anak-anak ini seharusnya segera dibawa kerumah sakit.
Inhalasi asap
Inhalasi asap mungkin bisa terjadi ringan, sedang, atau berat. Jika terkait dengan luka
lain pasien yang harus dikirim rumah sakit untuk penilaian.Tanda dan gejala Cedera
mungkin tidak segera terlihat tapi dicurigai anjalan napas terbakar dan potensi bagi
pasien untuk perkembangan Obstruksi jalan nafas jika pasien telah menggigit alis dan
menggigit rambut hidung. Tanda penting yang harus dicari adalah peningkatan laju
pernafasan, suara serak, stridor, dan dahak berkarbon. Jika ada yang muncul, berikan
100% oksigen dan mengatur rujukan ke rumah sakit untuk penilaian lebih lanjut.
 Non-THT
menyebabkan sulit / bising bernapasAsma dan COPD tercakup dalam artikel tentang
sesak napas.
VERTIGO
Vertigo, ilusi gerakan, adalah gejala cardinal disfungsi Vertigo vestibular biasanya
bersifat rotasi, tapi itu Bisa jadi ilusi miring ke satu sisi atau bergoyang. Ini Umum untuk
vertigo akut yang menyebabkan rasa tidak seimbang saat berdiri atau berjalan. Pasien
ingin berbaring diam dan menghindari gerakan Vertigo akut disertai mual, muntah, dan
tekanan otonom dari berbagai tingkat kerasnya. Kesulitannya adalah memisahkan
penyebab perifer (otogenik) dari penyebab utama. Pada kondisi kanal auditori eksternal,
infeksi telinga tengah atau trauma, penyakit Meniere, dan neuronitis vestibular. Masalah
utama yang dihadapi Vertigo biasanya lebih serius daripada yang lainnya dan bisa
termasuk cerebellar infarct atau haemorrhage, ruang intracranial yang menempati lesi,
dan pelonggaran penyakit.
Beberapa pertanyaan tambahan dalam riwayat dapat membantu.
 Durasi vertigo dan laju onset?
 Kehilangan pendengaran dan atau tinnitus yang terkait?
 Apakah vertigo diendapkan oleh gerakan kepala yang cepat?
 Ada masalah telinga, trauma, atau pembedahan sebelumnya?
Pemeriksaan detil telinga dan saraf pusat Sistem (terutama mencari tanda serebelum)
diperlukan. Jenis nistagmus, adanya serebelar atau lainnya gejala atau tanda neurologis,
adanya faktor risiko stroke, dan kemampuan pasien berjalan dapat membantu mencapai a
diagnosis (lihat tabel 4).

Meniere

Pasien dengan sindrom Meniere terkadang hadir dengan episode vertigo akut yang
terisolasi yang berlangsung berjam-jam dan diikuti oleh sensasi tidak seimbang seperti
akan jatuh dan pusing selama berhari-hari. Biasanya, vertigo didahului atau disertai
dengan pendengaran yang berkurang, tinnitus yang berubah dalam pendengaran suara
berhubungan dengan episodik, dan rasa penuh atau telinga seperti tersumbat. Seiring
waktu, episode sindrom Meniere kambuh, dan fluktuasi dalam pendengaran dan episode
tinnitus dapat diikuti oleh frekuensi pendengaran sensorik, frekuensi rendah, frekuensi
rendah, sensorineural. Tingkat pendengaran yang berfluktuasi yang terkait dengan
episode vertigo berulang adalah bagian penting untuk men diagnosis sindrom Meniere.
Pemeriksaan telinga mungkin menunjukkan ketulian namun pemeriksaan THT
dinyatakan normal dan pemeriksaan SSP normal.

Vestibular neuritis

Jenis penyakit ini adalah sindrom klinis yang ditandai dengan onset akut vertigo yang
dengan gejala berputar, yang berhubungan dengan nistagmus spontan,
ketidakseimbangan postural, dan mual tanpa disertai gejala koklea atau gangguan
neurologis. Biasanya dimulai selama beberapa jam, puncak pada hari pertama, dan
kemudian membaik dalam beberapa hari. Untuk membedakan vertigo biasanya sembuh
dalam waktu seminggu, tapi mungkin diikuti oleh sensasi tidak seimbang dan mudah
jatuh atau episode pusing sementara. Pemulihan lengkap dari gejala biasanya terjadi
dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan.

Benign paroxysmal positional vertigo

Penyakit ini penyebab tersering vertigo. Gejala klasik meliputi vertigo yang muncul
dengan beberapa detik latency saat mengubah posisi kepala. Vertigo memudar dalam 30-
60 detik. Rasa pusing itu dikombinasikan dengan nistagmus yang memukul ke arah
saluran yang terkena. Kondisi ini disebabkan oleh debris di kanal semisirkular.

Gangguan Cerebral

Episode iskemik transien(TIA) sementara Cerebellar atau kecelakaan serebrovaskular

dapat terjadi dengan vertigo. Gejala biasanya onset mendadak dan berhubungan dengan
nistagmus, ataksia, dan masalah koordinasi yang halus. Manifestasi neurologis lainnya
mungkin atau mungkin tidak ada. Koordinasi dapat dinilai dengan menggunakan tes jari-
hidung, hand tapping, dan heelshin test. Gangguan pendengaran dan tinitus cenderung
tidak menjadi fitur dan pemeriksaan telinga adalah hal yang normal. Penderita stroke
cerebellar akut seringkali tidak bisa berjalan tanpa terjatuh. Rekomendasi saat ini adalah
bahwa semua pasien dengan dugaan serangan iskemik transien atau kecelakaan
serebrovaskular dirawat di rumah sakit untuk penyelidikan dan penanganan lebih lanjut.
Namun, kecuali vertigo sangat melumpuhkan atau ada alasan sosial masuk dapat tertunda
jika ada ketidakpastian diagnostik. Jika keputusan dibuat untuk tidak mengakui, pasien
akan perlu menemui dokter umum dalam waktu 24 jam. Penyebab utama lainnya
biasanya hadir dengan tidak sadar.

Pemeriksaan cerebellar

Nystagmus

Pemeriksaan nistagmus, pemukulan irama / kerlip mata pada pergerakan mata.

Nystagmus pada pandangan yang ekstrem tidak abnormal. Nystagmus vestibular periferal
berlanjut ke arah yang sama saat arah tatapan berubah. Arahnya biasanya horizontal,
dengan rotasi komponen dan peningkatan intensitas saat tatapan berada dalam arah fase
cepat, dan penurunan intensitas saat tatapan menjauh dari fase cepat (hukum Alexander).
Intensitas dan kecepatan fase lambatnya dilemahkan oleh fiksasi visual dan meningkat
dengan menghilangkan fiksasi akut gangguan sentral, seperti infark atau perdarahan
batang otak atau otak kecil, dapat menyebabkan nystagmus spontan yang mengubah
arahannya dengan perubahan arah tatapan (pandangan yang ditimbulkan nistagmus).
Namun, di Pasien dengan stroke serebelar, nistagmus mungkin hadir hanya ketika pasien
memandang ke satu arah, sehingga tampak serupa dengan nistagmus vestibular perifer.
Nystagmus vertikal murni (nistagmus pada pandangan ke atas dan ke bawah) dan
nystagmion torsional murni hampir selalu disebabkan oleh gangguan pusat, sedangkan
komponen horizontal dan torsi dapat terjadi bersamaan pada pasien dengan gangguan
perifer atau pusat. Fiksasi visual mungkin sedikit berpengaruh pada intensitas vestibular
sentral nystagmus

Gait ataksia

Saat mencoba berjalan pasien goyah sering berulang kali tersandung ke sisi yang sama.
Untuk mendeteksi gangguan fungsi cerebellar yang lebih halus mintalah pasien berjalan
lurus. Ingat pada pasien jika lanjut usia sudah mengalami gangguan gaya berjalan atau
kehilangan kepercayaan diri.
 Tes koordinasi

Menilai satu sisi terhadap sisi yang lain dan tidak berhubungan dengan diri sendiri. Untuk
memudahkan penjelasan menunjukkan kepada pasien apa yang Anda ingin mereka
lakukan.Finger-nose test- Mintalah pasien untuk menyentuh hidung mereka dengan satu
jari lalu menyentuh jari Anda yang dipegang sekitar 0,5 m di depannya. Ulangi gerakan
jari Anda ke posisi yang berbeda. Minta pasien untuk menyelesaikan tugas secepatnya
mereka bisa. Seorang pasien dengan masalah serebelum akan menunjukkan adanya
tremor niat dan penunjuk arah di masa lalu (kehilangan target) (gambar 10) Hand tapping
test Mintalah pasien untuk memegang satu tangan dengan tangan yang mantap palmer ke
bawah dan dengan sisi lain menyentuh dorsum (belakang) dari tangan mantap pertama
dengan aspek palmer dan kemudian dengan aspek punggung jari, periksalah ulang dan
pelantikan lengan bawah dalam proses. Jika ada masalah serebelum, pasien akan kaku dan
akan ada fluktuasi kecepatan dan amplitudo dari gerakan. Tanda klinis ini disebut
dysdiadokokinesis. Uji heel-shin Dengan pasien duduk atau berbaring mintalah pasien
untuk meletakkan tumit satu kaki di tulang belakang kaki yang berlawanan tepat di bawah
lutut. Kemudian mintalah mereka untuk berlari sepanjang tulang kering ke kaki dan
membawanya kembali ke lutut. Masalah cerebellar akan terwujud dengan mengembara
tumit jauh dari jalan yang dimaksud.

FACIAL PAIN

Nyeri wajah dapat dikaitkan dengan sinusitis, abses gigi, dan banyak kondisi kurang
umum lainnya. Pertanyaan yang bermanfaat dalam sejarah adalah:

 Apakah Anda memiliki masalah dengan gigi Anda saat ini?

 Ada masalah dengan rahangmu saat kamu makan?
 Apakah Anda menderita sakit kepala migran?
 Apakah sakitnya memburuk jika Anda membungkuk?
 Riwayat infeksi saluran pernapasan atas baru-baru ini?
 Pemeriksaan pasien dengan nyeri wajah harus mencakup pemeriksaan wajah untuk
simetri wajah, eritema, lepuh, dan pembengkakan. Lihat di mulut untuk faringitis, kondisi
gigi, dan setiap pembengkakan karet atau kemerahan. Minta pasien untuk membuka dan
menutup mulut, dengarkan dan rasakan setiap membuka rahang. Palpasi di bagian atas
sinus. Periksa telinga seperti dijelaskan di atas.
Sinusitis
Sinusitis bisa jadi virus atau bakteri. Sinusitis hadir dengan sakit kepala, hidung
tersumbat, hidung mucopurulen, dan anosmia (kehilangan indera penciuman). Rasa sakit
yang disengaja mungkin terjadi hadir di gigi dan telinga Pengobatan berbasis bukti terdiri
analgesia sederhana / NSAID, pengurangan kemacetan, dan pengobatan antibiotik
biasanya amoksisilin sebagai lini pertama perawatan

Abses gigi

Pasien dengan abses gigi sering hadir dengan wajah berdenyut sepihak. Pengobatan harus
diberikan oleh dokter gigi sesegera mungkin Namun, saran mengenai analgesia mungkin
diberikan.
Nyeri wajah yang bukan termasuk gangguan pada THT

Herpes zoster mungkin hadir dengan nyeri wajah unilateral sebelum timbulnya lepuhan.
Lepuhan yang terkait dengan herpes zoster selalu unilateral. Pasien harus disarankan
untuk menggunakan analgesia sederhana dan menghubungi dokter mereka sendiri dalam
waktu 72 jam sejak timbulnya lecet (lihat artikel yang seri tentang ruam). Neuralgia
trigeminal dapat hadir dengan paroxysms nyeri septik yang parah pada distribusi saraf
trigeminal yang berlangsung hanya beberapa detik yang dipisahkan oleh periode bebas
nyeri. Rasa sakit sering digambarkan sebagai sengatan listrik yang parah. Kontraksi otot
wajah dan masticatory selama episode bisa terjadi. Ini harus ditangani dengan analgesia
sederhana pada contoh pertama dan pasien disarankan untuk menemui dokter umum
mereka.

Kelemahan pada wajah

Bell Palsy

Mempengaruhi kedua jenis kelamin sama tetapi paling umum antara usia 10 dan 40
tahun. Hal ini menyajikan sebagai kelemahan kranial (wajah) saraf ketujuh, saraf yang
mengontrol gerakan otot-otot wajah, otot stapedius sensasi rasa dari dua pertiga anterior
lidah, dan fungsi sekret kelenjar lakrimal. Penyebabnya seringkali tidak jelas, meski
infeksi herpes mungkin terlibat. Nyeri di belakang atau di depan telinga mungkin
mendahului kelemahan otot wajah satu sampai dua hari. Kehilangan rasa (dua pertiga
anterior lidah) dan kepekaan terhadap suara (hyperacusis) pada sisi yang terkena
mungkin ada di lebih dari 50% kasus. Pasien sering mengeluh sakit kepala dan wajah
mereka terasa kaku atau ditarik ke satu sisi. Secara obyektif mereka mengalami kesulitan
makan dan minum dan perubahan tampilan wajah dengan wajah terkulai, sulitnya
ekspresi wajah, sulit menutup satu mata, sulit tersentuh gerakan wajah, meneteskan air
liur karena ketidakmampuan mengendalikan otot wajah, dan mata kering sekunder karena
tidak mampu untuk menutup mata dengan baik karena kelemahan wajah. Pemeriksaan
menunjukkan kelemahan wajah bagian atas dan bawah, yang hampir selalu terisolasi
pada satu sisi wajah atau sesekali ke dahi, kelopak mata, atau mulut.
Meskipun gejala sensorik subjektif, hilangnya sensasi pada pemeriksaan merupakan
temuan yang jarang dan mengganggu. Jika dikaitkan dengan ruam yang melepuh khas
herpes zoster di telinga atau Palatum, sindrom Ramsey Hunt harus dicurigai (lihat di
atas). Presentasi dengan kelompok umur yang khas, bilateral atau polyneuropathies
memiliki kejadian penyebab yang lebih tinggi dan perlu diselidiki. Semua pasien
disarankan untuk menemui dokter umum mereka untuk ditindaklanjuti. Jika pasien
mengetahui jaminan bahwa kebanyakan kasus biasanya dapat sembuh dalam waktu tiga
minggu. tetapiTidak ada bukti substansial saat ini untuk penggunaan prednisolon atau
asiklovir dalam pengobatan Bells palsy, walaupun banyak orang masih diobati dengan
obat berdasarkan hasil uji coba non-acak. Saat ini sedang dilakukan uji coba klinis
terkontrol acak yang mengamati pengobatan Bells palsy

Kehilangan pendengaran secara mendadak

Ini adalah hal yang jarang. Poin penting dalam riwayat penyakit: Apakah gangguan
pendengaran sebagian atau lengkap? Satu sisi atau keduanya? Pernahkah ada pemaparan
atau trauma? Pemeriksaan dapat menunjukkan impaksi lilin, membran timpani berlubang,
atau telinga normal. Jika telinga terlihat biasa pemeriksaan SSP adalah wajib mencari
tanda lain yang akan menunjukkan kejadian serebrovaskular sebagai penyebab gangguan
pendengaran. Impaksi lilin diobati dengan tetes pelunakan dan alat suntik telinga
beberapa hari kemudian. Perforasi membran timpani diperlakukan seperti di atas. Jika
kejadian serebrovaskular dicurigai rekomendasi saat ini mendukung masuk rumah sakit
untuk penyelidikan dan perawatan. Namun, jika tidak ada gejala atau tanda lain, pasien
cukup ke Dokter primer untuk penilaian

Trauma

Facial fraktur

Cedera maksilofasial jarang mengancam kehidupan kecuali jika terjadi penyumbatan

jalan napas atau kehilangan darah yang parah. Dalam kedua situasi itu sering dikaitkan
dengan cedera kepala dan cervical yang parah. Banyak pasien dengan luka ringan akan
hadir 1 hari setelah cedera dengan bengkak, memar, mata tertutup, dan rahang yang
menyakitkan. Pasien-pasien ini akan memerlukan penilaian penuh dan biasanya merujuk
ke instalasi gawat darurat dengan fasilitas rontgen. Pengecualiannya adalah hidung yang
dicurigai retak. Jika ini adalah satu-satunya cedera pasien harus dinilai untuk epistaksis,
septal hematoma, penyumbatan hidung. Jika tidak ada yang saran hadir harus diberikan
mengenai analgesik. tidak meniup atau menggerak gerakkank hidung, dan untuk melihat
GP mereka sendiri untuk diskusi mengenai manajemen lebih lanjut setelah
pembengkakan mereda (biasanya sekitar 7-10 hari). Jika gejala ini ada rujukan ke rumah
sakit untuk penilaian lebih lanjut diperlukan.