FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama Mahasiswa : Muhammad Aiman Afiq Bin Che Rani Tanda Tangan
NIM : 11-2015-444
.......................

Dr. Pembimbing : dr. Lisa Kurnia Sari Sp. PD

.......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Yogyakarta, 31-05-1989 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA
Alamat : Kadipiro rt 06 Ngestiharjo Kasihan

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 14 April 2017 Jam : 18.00

Keluhan utama : Diare lebih dari 10 kali sejak 10 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSU Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan diare sudah lebih
10 kali sejak pagi sekitar 10 jam SMRS. BAB cair tidak disertai darah dan tidak disertai lendir.
Pasien mengatakan fese berwarna kuning dan kira-kira satu gelas aqua setiap kali BAB. Pasien
turut mengatakan mengalami mual dan muntah. Sejak 10 jam SMRS, pasien sudah muntah lebih
dari 10 kali. Muntah hanya berisi sisa makan dan cairan. Muntah tidak berisi darah dan lendir.

1|Page
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun karena mengalami mual dan muntah. Pasien turut
mengeluh mengalami nyeri perut yang melilit terutama di ulu hati dan bagian tegah perut. Nyeri
ulu hati yang dirasakan menjalar sampai ke punggung. Pasien turut mengeluh perutnya kembung
dan tubuhnya merasa lemas. Pasien mengatakan tidak mengalami demam, batuk dan pilek.
Pasien mengatakan dirinya masih mau minum. Pasien tidak mengalami sebarang kesulitan saat
BAK.
Pada saat ini, pasien sedang hamil 36-37 minggu. Sebelumnya, pasien pernah hamil
pertama kali namun kehamilannya mengalami keguguran. Sepanjang kehamilan ini, pasien
sering merasa lemas terutama saat melakukan aktivitas. Selama mengalami diare, pasien
mengatakan gerakan janin masih aktif. Selama diare juga, pasien tidak mengalami sebarang
kontraksi, keluar flek perdarahan maupun keluar cairan ketuban.
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok maupun mengkonsumsi
minuman beralkohol baik sebelum maupun sewaktu hamil. Sebelum pasien ke IGD RSU
Bethesda Lempuyangwangi, pasien belum mengkonsumsi sebarang obat untuk keluhan ini.
Pasien juga mengatakan tidak mempunyai sebarang riwayat alergi terhadap obat maupun
makanan.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes (DMT 2)
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi dingin
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

2|Page
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab Meninggal

Kesehatan

Kakek Tidak diketahui L Meninggal Usia tua

Nenek Tidak diketahui P Meninggal Usia tua

Ayah 57 L Sehat -

Ibu 56 P Sehat -

Saudara 1 31 P Sehat -

Saudara 2 26 P Sehat -

Saudara 3 25 L Sehat -

Saudara 4 21 L Sehat -

3|Page
Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi ✓

Asma ✓

Tuberkulosis ✓

Atritis ✓

Rematisme ✓

Hipertensi ✓ Ayah

Jantung ✓

Ginjal ✓

Lambung ✓

4|Page
ANANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis Malam (-) Petechie
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Perdarahan konjunctiva
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher (-) Distensi vena jugularis
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah

5|Page
 (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan
(-) Amnesia (-) Pusing
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Ptekie
(-) Nyeri (-) Sianosis

6|Page
Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 60 kg
Berat tertinggi (kg) : 65 kg
Berat badan sekarang : 65 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : (65/1,652) = 23,88  Normal

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : () di rumah () Rumah Bersalin (+) RS Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter () Bidan () Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x / hari
Jumlah / hari : Cukup
Variasi / hari : Nasi, sayur, ikan, ayam, tahu, tempe
Nafsu makan : Menurun

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

7|Page
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain – lain :-

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 kg
Kesadaran : Compos Mentis (GCS: 15)
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36.7 oC
Pernafasaan : 18 kali/menit
Keadaan gizi : Normal
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Wajar
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna : Kuning langsat
Effloresensi : Tidak ada

8|Page
 Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Afebris
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Cukup
Oedem : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-)
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (+/+), Perdarahan (-)
Visus : 20/20, baik
Sklera : Ikterik (-)

9|Page
 Gerakan Mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak tuli
Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Kering, tidak tampak pucat
Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-)
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Selaput lendir : Kemerahan
Lidah : Tidak Kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

10 | P a g e
 Deviasi trachea : Tidak ada

Dada
Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar maupun menyempit
Pernafasan : Torako-abdominal

Paru – Paru
Depan
Inspeksi
Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak melebar
Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak melebar
Palpasi :
Kanan: tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,
Vocal fremitus sonor, nyeri tekan (-)
Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,
Vocal fremitus sonor, nyeri tekan (-)
Perkusi :
Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kanan : SN vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)
Kiri : SN vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)
Belakang :
Inspeksi
Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
melebar
Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak
melebar
Palpasi :
Kanan : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,

11 | P a g e
 Vocal fremitus sonor, nyeri tekan (-)

Kiri : tidak ada benjolan, sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris,
Vocal fremitus sonor, nyeri tekan (-)

Perkusi :
Kanan : sonor di seluruh lapang paru
Kiri : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kanan : SN vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)
Kiri : SN vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS VI, di linea midclavikula kiri
Perkusi :
Batas atas : ICS II linea sternalis kiri
Batas kiri : ICS IV linea Midklavikularis kiri
Batas kanan : ICS III linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : pulsasi teraba
Arteri Karotis : pulsasi teraba
Arteri Brakhialis : pulsasi teraba
Arteri Radialis : pulsasi teraba
Arteri Femoralis : pulsasi teraba
Arteri Poplitea : pulsasi teraba
Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba
Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

12 | P a g e
Perut
Inspeksi : Tidak membuncit, bekas operasi (-), penonjolan massa (-), dilatasi vena (-)
tampak ptekie pada dinding abdomen
Palpasi
Dinding perut : Supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigatrium (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal : Ballottement (-), nyeri ketok CVA (-)
Leopold I : Teraba bokong
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Belum masuk pintu atas panggul
Leopold IV : Tidak dilakukan
His : Tidak teraba

Perkusi : Timpani pada abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : Bising usus meningkat
Refleks dinding perut : Baik
Colok dubur : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak Ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
CRT : Di bawah 2 detik

13 | P a g e
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Eutrofi Eutrofi
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Tidak ada
Petechie : Tidak ada Tidak ada

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks Patologis Negatif Negatif

14 | P a g e
PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 April 2017

Hematologi :
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hemoglobin : 9,8 g/dL
Hematokrit : 30,1 %
Leukosit : 12140 /uL
Thrombosit : 377000 /uL
MCV : 71,5 fL
MCH : 23,3 pg
MCHC : 32,6 g/dL
Hitung Jenis
Neutrofil : 78,1 %
Limfosit : 13,5 %
Monosit : 7,8 %
Eosinofil : 0,3 %
Basofil : 0,3 %

GDS: 75 mg/dL
Pemeriksaan Urin Lengkap :
Pemeriksaan Urin Lengkap
Makroskopis Mikroskopis
Parameter Hasil Parameter Hasil
Warna Kuning Eritrosit 1-3 sel/LPB
Kejernihan Agak Keruh Leukosit 1+ (4 sel/LPB)
Berat Jenis 1.020 Sel Epitel 2+ (5-10 sel/LPB)
pH 6.5 Silinder Hyalin Negatif
Protein Negatif Silinder Granula Negatif
Reduksi Negatif Kristal Ca Oxalat Negatif
Bakteri 1+ : sedikit/LPK

15 | P a g e
EKG:
 Normal sinus rhythm
 Heart rate 80 kali/menit
 Normal aksis

RESUME
Pasien G2P0A1 hamil 36-37 minggu mengeluh diare sudah lebih 10 kali sejak sekitar 10
jam SMRS. BAB cair warna kuning, volume kira-kira 1 gelas aqua setiap kali BAB, tidak
disertai darah dan lendir. Pasien turut mengeluh mual dan muntah kira-kira lebih dari 10 kali
yang berisi sisa makan dan cairan. tanpa darah dan lendir. Nafsu makan turut menurun,
mengalami nyeri perut yang menjalar sampai ke punggung, perut terasa kembung dan tubuhnya
merasa lemas. Selama mengalami diare, gerakan janin masih aktif, tidak mengalami sebarang
kontraksi, keluar flek perdarahan maupun keluar cairan ketuban. Sepanjang kehamilan ini, pasien
sering merasa lemas terutama saat melakukan aktivitas. Pasien tidak mempunyai sebarang
riwayat alergi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital, didapatkan kesadaran Compos
Mentis, nadi = 88 kali/menit, pernapasan = 18 kali/menit, tekanan darah = 110/70 mmHg dan
suhu = 36,7oC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjunctiva anemis, pada pemeriksaan fisik
abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium dan bising usus meningkat. Pada pemeriksaan
darah lengkap didapatkan Hemoglobin 9,8g/dL, Hematokrit 30,8 %, Leukosit 12140 u/L, MCV
71,5 fL, MCH 23,3 pg, MCHC 32,6 g/dL. Pemeriksaan GDS = 75 mg/dL.

16 | P a g e
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
1. G2P0A1 Hamil 36-37 minggu dengan GEA dehidrasi sedang
Dasar diagnosis:
 Diare lebih 10 kali sejak 10 jam SMRS
 Mual muntah lebih 10 kali sejak 10 jam SMRS
 Nyeri perut yang melilit
 Penurunan nafsu makan, perut kembung dan lemas
 Nyeri tekan epigastrium dan bising usus meningkat
 Leukosit 12140 u/L

2. Anemia
Dasar Diagnosis :
 Sering merasa lemas terutama saat melakukan aktivitas
 Terdapat Conjunctiva Anemis (+/+)
 Hemoglobin 9,8g/dL, Hematokrit 30,8 %, MCV 71,5 fL, MCH 23,3 pg, MCHC 32,6
g/dL.

DIAGNOSIS DIFFRENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFRENSIAL

1. Disentri
Dasar diagnosis
 Pasie mengeluh diare lebih 10 kali sejak 10 jam SMRS.Pasien turut mengeluh mual
muntah lebih 10 kali sejak 10 jam SMRS. Pasien mengeluh nyeri perut yang melilit,
penurunan nafsu makan, perut kembung dan lemas. Terdapat nyeri tekan epigastrium
dan bising usus meningkat. Terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah lengkap.
2. Gastritis
Dasar diagnosis:
 Pasien mengeluh mual dan muntah sudah 10 kali sejak 10 jam SMRS. Pasien
turut mengeluh nyeri perut yang menjalar sampai ke punggung dan perut terasa
kembung.

17 | P a g e
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Pemeriksaan Feses Rutin

2. Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas

RENCANA PENGELOLAAN
1. Infus RL 500 cc 20 tpm

2. Inj. Ranitidin 1 amp

3. Inj. Ondansetron 1 amp

4. Arcapec 3x2 tab

5. Kalipar 2x1 tab

6. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

PROGNOSIS
1. Ad vitam : Bonam
2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam

18 | P a g e
FOLLOW UP

15 April 2017
S: Pasien masih diare 5 kali, BAB cair tidak disertai darah maupun lendir, mual (+), nyeri perut
yang menjalar sampai ke punggung, kembung (+), lemas (+)
O: KU: tampak sakit sedang, Kesadaran: Compos mentis
TD 100/70 mmHg, HR: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit T: 36,4oC, DJJ: 146x/menit
Conjunctiva Anemis (+/+)
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium, bising usus meningkat
A: G2P0A1 Hamil 36-37 minggu dengan GEA dehidrasi sedang
Anemia
P: - Infus RL 500 cc 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2x1 amp
- Inj. Ondansetron 3x1 amp
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Arcapec 3x2 tab
- Kalipar 2x1 tab

16 April 2017
S: BAB sudah tidak cair, hari ini BAB 3 kali, mual sudah berkurang, sudah tidak muntah,
kembung (+)
O: KU: tampak sakit ringan, Kesadaran: Compos mentis
TD 100/70 mmHg, HR: 80 kali/menit, RR: 20 kali/menit T: 36,4oC, DJJ: 132 kali/menit
Conjunctiva Anemis (+/+)
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium, bising usus meningkat
A: G2P0A1 Hamil 36-37 minggu dengan GEA dehidrasi sedang
Anemia
P: Pasien dibenarkan pulang
Obat untuk dibawa pulang :-
- Cefixime 100 mg 2x1 tab
- Ondansetron 3x1 tab
- Kalipar 2x1 tab
19 | P a g e