FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Status Pernikahan :
No. RM :
Tgl. Masuk IRI :
Tipe Masuk IRI :
Cara Masuk IRI :
Asal :
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :
a. Saat MRS :
b. Saat Pengkajian :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Paliatif (penyebab) :
Hal hal yang memperbaiki keadaan :
b. Kuantitas dan kualitas
Bagaimana yang dirasakan :
Bagaimana dilihat :
c. Dimana lokasinya :
Apakah Menyebar :
d. Severity (mengganggu aktivitas)
 e. Time (kapan dan bagaimana terjadinya) :
4. Riwayat Penyakit Masa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
c. Imunisasi :
d. Kebiasaan :
e. Obat-obatan yang digunakan/pengobata/tindakan yang dilakukan :
f. Perah dirawat/dioperasi :
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Orang tua :
b. Saudara Kandung :
c. Penyakit keturunan yang ada :
d. Anggota keluarga yang meninggal :
e. Penyebab meninggal :
f. Genogram :
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
2. Pola Nutrisi metabolic
a. Makan Dirumah Dirumah Sakit
Diet
Komposisi
Frekuensi
Selera makan
Makanan pantangan
b. Minum Dirumah Dirumah Sakit
Jenis
Jumlah perhari
Minuman yang disukai
Minuman pantangan
3. Pola eliminasi
BAK Dirumah Dirumah Sakit
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Kelainan
Lain-lain
 BAB Dirumah Dirumah Sakit
Frekuensi
Jumlah
Konstensi
Warna
Bau
Kelainan
Lain-lain
Personal Hygiene Dirumah Dirumah Sakit
Kebiasaan mandi
Pemeliharaan gigi dan
mulut
Pemeliharaa rambut
Pemeliharaan kuku
Masalah dalam
melaksanakan personal
hygiene
4. Pola aktivitas dan latihan :
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mandi
Mobilitas ditempat tidur
Ambulasi/ROM
Ket : 0:tregantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3:
bantuan alat, 4 :mandiri.
Oksigenasi :
5. Pola tidur dan istirahat
Tidur Dirumah Dirumah Sakit
Kebiasaan tidur malam
Kebiasaan tidur siang
Kesulitan
Cara mengatasi
Istirahat Dirumah Dirumah Sakit

6. Konsep diri
a. Body image :
b. Ideal diri :
c. Harga diri :
 d. Peran diri :
e. Personal identitiy :
7. Pola persepsi pasien tentang penyakitnya :
8. Pola seksualitas dan reproduksi :
9. Pola peran dan hubungan :
10. Pola manajemen-koping stres
11. Sistem nilai dan keyakinan
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Tanda-tanda vital :
 TD :
 N :
 RR :
 S :
 TB :
 BB :
1. Kepala dan rambut :
 Bentuk :
 Ukuran :
 Posisi :
 Keadaan rambut/warna :
 Kebersihan :
 Kondisi abnormal lain :
2. Mata :
 Bentuk :
 Sklera :
 Konjungtiva :
 Posisi :
 Ketajaman pengelihatan :
 Reflek cahaya :
 Muka :
  Pemakaian alat bantu :
 Kondisi abnormal lain :
3. Telinga :
 Bentuk dan posisi :
 Peradangan :
 Perdarahan :
 Cairan :
 Fungsi pendengaran :
 Pemakaian alat bantu :
 Kondisi abnormal lain :
4. Hidung :
 Bentuk dan posisi :
 Peradangan :
 Perdarahan :
 Polip/sumbatan :
 Fungsi penciuman :
 Pada hidung terpasang O2 :
 Kondisi abnormal lain :
5. Mulut :
 Bibir :
 Mukosa gusi :
 Lidah :
 Tonsil/faring :
 Peradangan :
 Perdarahan :
 Kebersihan :
 Bau :
 Fungsi pengecapan :
 Kemampuan bicara :
 Menelan :
6. Leher :
  kel. getah bening :
 Kel. Tyroid :
 Vena jugularis :
 Kekakuan :
7. Dada :
 Inspeksi thorax :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Nyeri dada :
 Produksi sputum :
 Irama pernafasan :
 Inspeksi jantung :
 Palpasi :
Ictus cordis :
 Perkusi :
Batas jantung :
 Auskultasi :
Irama denyut :
Bunyi jantung 1:
Bunnyi jantung 2:
Bunyi jantung tambahan :
Bising/murmur :
8. Abdomen :
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
Tanda-tanda nyeri tekan :
Benjolan/massa :
Tanda-tanda asites :
Hepar :
 Lien :
Titik Mc. Burney :
 Ginjal :
 Massa/cairan :
 Lain-lain:
9. Genetalia :
10. Ekstremitas :
 Atas :
Bentuk dan kekuatan :
Rentang gerak :
Lain-lain:
 Bawah :
Bentuk dan kekuatan :
Rentang gerak :
Reflek patologis :
Lain-lain:
11. Neurologis :
a. Tingkat kesadaran :
GCS :
b. Syaraf cranialis :
N. Olfaktorius :
N. Optikus :
N. Okulomotorius, troklearis, abdusen :
N. Trigeminus :
N. Facialis :
N. Akustikus :
N. Glosofaringeus dan vagus :
N. Assesorius :
N. Hipoglosus :
c. Fungsi motorik
Cara berjalan dan keseimbangan :
Pemeriksaan Romberg test :
 Pronasi/supinasi
d. Fungsi sensorik
Kemampuan identifikasi ringan :
Tes tajam tumpul :
Tes suhu (panas & dingin) :
Tes getaran :
e. Reflek :
R. Bisep :
R. Trisep :
R. Brachoradialis :
R. Patella :
R. Achilles :
R. Plantar :
12. Kulit dan kuku
a. Kulit
b. Kuku
13. Keadaan focus yang dikeluhkan :
V. Pemeriksaan Penunjang
VI. Terapi
VII. Daftar Masalah Keperawatan