PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PASEH
Jl. Raya Paseh no 01. ' ( 0261 ) 203487 - Paseh Sumedang 45381

Lembar ke
Kode Nomor
Nomor
SURAT PERJALANAN DINAS

1 Kuasa Pengguna Anggaran UDUS KUSNADI,SKM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Putri Rizki Arianti,Se

Dinas -

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Akuntan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas pengiriman klaim non kapitasi desember 2017

5 Alat angkut yang dipergunakan Roda Empat

6 a. Tempat berangkat a.
Puskesmas Paseh

b. Tempat tujuan b. BPJS KESEHATAN SUMEDANG

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 Januari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 10 Januari 2017

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

 1.01..02.01.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK
b. Akun b.
Paseh

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran

UDUS KUSNADI,SKM
NIP. 19640703 198409 1 001
TAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
HATAN MASYARAKAT PASEH
no 01. ' ( 0261 ) 203487 - Paseh Sumedang 45381

:
:
:800 / /JKN/ I/2018
AT PERJALANAN DINAS

pengiriman klaim non kapitasi desember 2017

BPJS KESEHATAN SUMEDANG

Keterangan
1.01..02.01.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas
Paseh

: Sumedang
10 Januari 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

UDUS KUSNADI,SKM
NIP. 19640703 198409 1 001
 SPPD Nomor :800 / /JKN/ I/2018
Berangkat dari : FKTP Puskesmas Paseh
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal 10 Januari 2017
Ke BPJS KESEHATAN SUMEDANG
Kuasa Pengguna Anggaran

UDUS KUSNADI,SKM
NIP. 19640703 198409 1 001

I. Tiba di BPJS KESEHATAN SUMEDANG Berangkat dari BPJS KESEHATAN SUMEDANG

Pada Tanggal 10 Januari 2017 Ke : FKTP Puskesmas Paseh

Kepala Subbag Perencanaan dan Program Pada Tanggal 10 Januari 2017

Dinkes Prov. Jabar Kepala Subbag Perencanaan dan Program
Dinkes Prov. Jabar

0
Nip. 19790325 200501 2 007 Nip. 19790325 200501 2 007
II. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di Puskesmas Paseh Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas Benar
dilaksanakan atas perintahnya semata - mata Untuk
(Tempat Kedudukan) : kepentingan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.

Pada Tanggal 10 Januari 2017

 Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

UDUS KUSNADI,SKM UDUS KUSNADI,SKM

NIP. 19640703 198409 1 001 NIP. 19640703 198409 1 001

V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
1. Pada lembar 1, penandatangan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (poin (19), (20) dan (21)), dilaksanak
bersamaan dengan tanggal dikeluarkannya Surat Perintah (SP)
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabil
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Kuasa Pengguna Anggaran

UDUS KUSNADI,SKM

Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas Benar

dilaksanakan atas perintahnya semata - mata Untuk
kepentingan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
uasa Pengguna Anggaran (poin (19), (20) dan (21)), dilaksanakan

wab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila