Anda di halaman 1dari 125

Dr. I WAYAN MURNA Y.

, SpRad(K)
Divisi Gastrointestinal Departemen Radiologi
RSUPN Cipto Mangunkusumo
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
PEMBAHASAN

• Mengetahui modalitas-modalitas radiologi


sebagai penunjang diagnostik pada kasus-kasus
abdomen akut
• Cara mendiskripsikan secara sistematik
pemeriksaan radiologi kasus-kasus abdomen
akut
• Mengetahui gambaran spesifik radiologi terhadap
beberapa kasus abdomen akut
PENDAHULUAN

Akut abdomen :

• keadaan mendadak
• yang terjadi di dalam rongga abdomen
• memerlukan tindakan segera
Pendahuluan

Sebelum penggunaan pencitraan :


kasus abdomen akut adalah kandidat untuk
dilakukan operasi

Dengan adanya peran pencitraan :


pasien dengan abdomen akut belum tentu
menjalani operasi
Pendahuluan

8 kasus terbanyak (± 90%) pasien yang dirujuk ke


rumah sakit dengan nyeri abdomen akut ternyata
adalah :

1. Apendisitis akut
2. Kolesistitis akut
3. Obstruksi usus halus
4. Kolik ginjal
5. Perforasi ulkus peptikum
6. Pankreatitis akut
7. Divertikulitis akut
8. Non-spesifik  nyeri perut non-bedah (spt
dispepsia, konstipasi)
MODALITAS RADIOLOGI

Beberapa modalitas radiologi yang paling sering


digunakan untuk evaluasi abdomen akut :

1. Foto konvensional abdomen (foto polos


dan/atau dengan bahan kontras)
2. Ultrasonografi (US)
3. Computed Tomography (CT) scan
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
5. Intervensional Radiologi
•Plain Photo

•Nuclear Medicine

•Interventional

•MRI
•USG
•CT Scan
1. Foto Konvensional

• Saat ini, kebutuhan radiografi abdomen


polos telah menurun akibat dampak
pencitraan cross-sectional terutama di
negara-negara barat
• Tetapi di negara-negara berkembang,
peranan radiografi abdomen polos (AXR)
masih sangat tinggi dan merupakan
modalitas pencitraan awal
Foto Konvensional

• Foto polos abdomen :


 memiliki keterbatasan diagnostik
 Kenyataan  peranan cukup tinggi dan
masih berfungsi sebagai pendekatan
radiologis awal pada kasus abdomen akut
Foto Konvensional
• foto polos abdomen sangat berguna untuk
mengevaluasi pasien dengan dugaan:
– Obstruksi usus
– Perforasi viskus
– Batu saluran kemih
– Benda asing (radio-opak)

• Data dan fakta:


– Akurasi: 53%, sensitivitas: 30% (1)
– hanya 4% pasien mengalami perubahan
tatalaksana pengobatan setelah ditinjau kembali
foto radiografi konvensional

•1Jaap Stoker et.al. Radiology. 2009; 253(1):33-34


Foto Konvensional

• Kelebihan:
– Banyak tersedia di tempat tempat pelayanan
kesehatan
– Dapat dilakukan dengan mudah dan cepat
pada pasien yang dirawat
– Biaya lebih murah
– Dapat menyingkirkan penyakit utama seperti
obstruksi usus atau perforasi viskus
walaupun tidak sesensitif CT scan
Foto Konvensional

• Keterbatasan:
– Keterbatasan diagnostik karena sifat
pemeriksaan itu sendiri dan faktor kesulitan
teknis termasuk posisi pasien
– Menggunakan sinar x (radiasi pengion)
– Sensitifitas dan spesifisitas kurang 
sehingga perlu pencitraan lebih lanjut untuk
menegakkan diagnosis yang lebih tepat
Foto Konvensional

• Posisi radiografi foto abdomen :


– Posisi pasien AP supine, arah sinar x
vertikal:
• posisi yang paling umum untuk radiografi
konvensional abdomen
– Posisi pasien AP tegak, arah sinar x
horizontal :
• untuk mengevaluasi pneumo-peritoneum
(udara bebas) dan air-fluid level
Foto Konvensional

• Posisi tambahan:
– Lateral dekubitus RLD/LLD):
Untuk menilai udara bebas di peritoneum dan air-
fluid level  pasien tidak mampu berdiri / tegak
– Foto thorax PA:
posisi ini lebih unggul dalam mendeteksi udara
bebas peritoneum dan dapat menggantikan posisi
AP tegak jika diduga adanya perforasi viskus
Keuntungan lain dari foto thorax PA ini adalah
untuk mengevaluasi keadaan paru-paru dan
jantung, jika pasien benar-benar membutuhkan
intervensi bedah
Foto Konvensional

• Foto abdomen 3-posisi :


 terdiri dari posisi:
• AP telentang
• AP tegak / semirecumbent
• Lateral dekubitus atau foto thorax
 untuk evaluasi awal radiologis terhadap kasus
abdomen akut,
AP - tegak
AP - Supine

LLD

Foto thoraks tegak


Semirecumbent
Foto Konvensional
dengan pemberian kontras media

• Jarang digunakan pada abdomen akut


• Barium atau water soluble iodine contrast,
yaitu :
– Esophagogram
– Barium meal / Upper Gastrointestinal Study
(UGIS)
– Small Bowel Series (SBS) / Barium follow-
through / Enteroclysis
– Barium enema / Colon-in-loop

1Jaap Stoker et.al. Radiology. 2009; 253(1):33


Foto Konvensional
dengan pemberian kontras media

• Selain diagnostik, pemeriksaan dengan


kontras barium juga dapat sebagai terapi
pada kasus-kasus tertentu seperti
intususepsi pada anak-anak
• Pemakaian Barium atau udara untuk terapi
intususepsi dapat dilakukan tanpa
pembedahan, dengan hasil yang sangat
memuaskan tanpa komplikasi
2. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi

• USG merupakan modalitas kedua untuk


mengevaluasi pasien dengan nyeri
abdomen akut
• USG dapat memvisualisasikan organ-
organ abdomen padat dan saluran
pencernaan (sampai batas tertentu).
Ultrasonografi
• Data dan Fakta:
– Sensitivitas: 70%
– Memberikan informasi ± 56% pasien dengan nyeri
abdomen akut.(1)
– Memberikan informasi diagnostik atau konfirmasi
terhadap salah satu diagnosis banding : 65%
patients.(2)
– Ketepatan diagnostik meningkat dari 70% menjadi
83% setelah evaluasi dgn USG.(3)
– Temuan USG menyebabkan perubahan dalam
manajemen pengobatan : 22% pasien. (1,4)
Ultrasonografi
• Tekhnik:
– Teknik kompresi bertahap:
• Dengan teknik ini, lemak yang interposisi
dengan usus dapat dipisahkan atau
dikompresi dengan cara penekanan bertahap
untuk memperlihatkan struktur di bawahnya.
– Teknik Doppler:
• Untuk mengevaluasi aliran darah atau benda
bergerak lainnya (seperti urin yang bergerak
di dalam ureter)
– Menggunakan transduser konveks (3,5-5,0 MHz)
atau linier (5,0-12,0 MHz) tergantung pada jenis
pemeriksaan dan perawakan pasien.
Ultrasonografi

• Kelebihan:
– Cepat, handal, banyak tersedia di UGD
– Langsung visualisasi organ-organ dalam
abdomen
– Tidak menggunakan radiasi pengion
– Dynamic real-time scanning  ada atau
tidak adanya peristaltik dan menggambarkan
aliran darah
– Biaya lebih rendah dibandingkan CT scan
atau MRI
Ultrasonografi

– Dapat mengkorelasikan temuan USG


dengan titik maksimal klinis nyeri / rasa
sakit
– Informasi tambahan yang relevan dapat
diperoleh selama pemeriksaan terutama
temuan tak terduga  sehingga dapat
mengubah atau menambah diagnosis
– Aman untuk wanita hamil dan anak-anak
Ultrasonografi

• Keterbatasan dan Kekurangan:


– Operator dan patient dependent:
• Tergantung pada keahlian operator
• Ketersediaan “window" pada permukaan
pasien untuk penempatan transduser USG
• Posisi pasien
– Adanya udara / gas yang berlebihan maka
saluran pencernaan dan organ
retroperitoneal sulit dievaluasi
3. CT Scan

• CT scan : alat
pencitraan tunggal
yang paling utama
untuk mengevaluasi
pasien dengan nyeri
abdomen akut
• Di USA : Penggunaan CT scan meningkat
141% (1996 s/d 2005)
• Akurasi CT scan yang tinggi
CT Scan

• Data dan Fakta:


– Sensitivitas CT scan : 96%. (1)
– Sensitivitas: CT vs US : 89% vs 70%. (2)
– Ketepatan diagnosis klinis sebelum dilakukan CT
71% dan meningkat menjadi 93% setelah CT
scan.(3)
– Perubahan dalam manajemen pengobatan adalah
sekitar 60% setelah CT scan. (4)
– Untuk apendisitis, nilai prediktif positif CT scan
adalah 95%. (5)
CT Scan

• Tekhnik:

– CT scan Non-kontras
– CT scan dengan pemberian kontras media: kontras
intravena, oral atau rektal
– Multiplanar reformasi (sagittal, koronal, oblik /
melengkung)
– Teknik dosis rendah
– Volume tiga-dimensi (3D)
– MIP (Maximum intensity projection)
CT Scan

• Keunggulan:

– Merupakan modalitas radiologi yang paling utama


saat ini untuk pasien dengan nyeri abdomen akut
– Sangat sensitif dan spesifik  tingkat kepercayaan
diagnostik yang tinggi
– Memerlukan waktu scanning sangat singkat apabila
menggunakan CT scanner multidetektor
– Dapat dilakukan potongan-potongan gambar
multiplanar reformasi (aksial, sagital, koronal, oblik)
dan rekonstruksi 3D serta MIP
CT Scan

• Kelemahan dan keterbatasan:


– Dosis radiasi tinggi
• (CT standar vs CT dosis rendah = 100-120 mAs vs 30
mAs)
– Gambar banyak  waktu rekonstruksi lama
– Ketersediaan alat CT scan masih terbatas
– Biaya mahal

Catatan: Dosis efektif untuk:


CT scan whole abdomen: 10 mSv,
Foto polos abdomen: 1 mSv
Foto toraks: 0,02 mSv
Annual background radiation dose in the USA: 3 mSv
Magnetic Resonance Imaging
4.MRI
• Pemeriksaan MRI belum banyak dipakai
untuk diagnostik pasien dengan nyeri
abdomen akut karena saat ini tidak banyak
tersedia di RS dan pusat kesehatan
• Biaya yang dibutuhkan MRI lebih tinggi dari
CT scan dan USG
• Tetapi MRI memberikan akurasi yang
menjanjikan dalam penilaian:
– Apendisitis akut, terutama pada wanita hamil.
– Divertikulitis
– Kholesistitis akut
– Deteksi batu saluran empedu (CBD)
MRI

• Keunggulan:
– Tidak adanya paparan radiasi pengion
– Aman digunakan pada pasien hamil
– Memiliki resolusi kontras intrinsik yang tinggi
sehingga berpotensi baik untuk penilaian dan
diagnosis penyakit panggul pada pasien wanita
– Sangat sensitif dan spesifik dalam kasus tertentu
(terutama jaringan lunak)
MRI

• Kelemahan dan keterbatasan:


– Biaya relatif mahal dan tidak banyak tersedia
– Waktu pemeriksaan relatif lama, terutama
pesawat MRI dengan kekuatan magnetik yang
rendah (Tesla)
– Tidak dapat dilakukan untuk pasien
claustrophobic, pasien gelisah, pasien
menggunakan implant logam, infus pompa
insulin, alat pacu jantung atau dengan benda
asing dalam tubuh (misalnya pecahan peluru).
PENDEKATAN SISTEMATIK
ANALISIS RADIOGRAFI
ABDOMEN
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

• Abdomen umumnya dibagi menjadi 4


atau 9 kuadran oleh garis imajiner untuk
menggambarkan lokasi kelainan
• Beberapa organ akan berlokasi di
masing-masing kuadran
• Diagnosis yg lebih spesifik dari penyebab
nyeri perut dapat diperkirakan dengan
mengetahui organ yang mungkin terlibat
di kuadran tertentu
9 kwadran 4 kwadran

RUQ LUQ
Pengetahuan anatomi !!

RLQ LLQ
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

• Untuk memudahkan selalu ingat mnemonic:


Gas, Mass, Stones, Bones
• Perhatikan :
1. Tanda-tanda obstruksi usus (mekanik atau paralitik)
2. Udara bebas di luar lumen usus (di dalam rongga
peritoneum, retroperitoneum, dinding usus, vena portal,
atau saluran empedu)
3. Massa (tumor) atau kumpulan cairan, pendorongan organ
atau loop usus
4. Kalsifikasi abnormal dan / atau kalkulus
5. Kelainan tulang-tulang
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

• Sistematis :
 Dari lateral ke sentral
 Dari sentral ke lateral

• Bentuk dan distribusi udara


– Normal? Berlebihan? Berkurang?
– Obstruksi? Paralitik?
– Hanya udara mengisi usus?
– Udara dan cairan yang mengisi usus?
– Massa feses di usus halus atau kolon?
– Udara bebas intraperitoneal ?
– Udara di dinding usus?
– Udara di vena porta atau biliary tree?
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

• Organ-organ intra abdomen:


– Hepar, limpa, ginjal, buli-buli, otot psoas
– Organomegaly?
– Kontur atau posisi abnormal ?
– Batas organ (jelas ? kabur?)
– Kaburnya garis otot psoas dapat disebabkan
oleh keadaan abnormal di retroperitoneal atau
keadaan normal pada orang kurus karena
tipisnya lemak perimuskular
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

• Garis lemak preperitoneal:


– Normal? Kabur?

• Massa tumor? Fluid collection?


– Bayangan radioopak dengan densitas homogen yang
mendorong loops usus atau organ lain

• Kalsifikasi abnormal atau batu?


• Struktur tulang-tulang?
• Diatas diafragma di basis paru?
Penyebab Nyeri Akut pada
Abdomen

• Harus diingat :
– nyeri akut abdomen adalah gejala klinis
– meliputi berbagai penyakit yang kompleks
– dapat berasal dari saluran pencernaan, saluran
genitourinari atau organ reproduksi
– sering kali sulit untuk membedakan satu dari
yang lain jika kita hanya mengandalkan temuan
klinis dan laboratorium
Appendisitis akut
• Prevalensi: 14% dari pasien yang masuk
dengan nyeri perut ke UGD
• 250.000 pasien apendisitis / tahun di AS
• Gejala klasik:
– Samar-samar, nyeri viseral di wilayah
periumbilikalis (non-deskriptif) diikuti oleh mual
dan muntah
– Bila penyakit tetap berlangsung, maka nyeri
biasanya akan pindah ke RLQ karena
peradangan peritoneum lebih terlokalisasi.
Appendisitis akut

• Secara umum, radiografi polos abdomen tidak


memainkan peran yang berarti
• CT scan dan USG memiliki peran penting
– CT scan : akurasi lebih tinggi dari USG

• Di AS : CT scan adalah teknik imaging terpilih


untuk diagnosis
• CT scan telah terbukti mengurangi operasi
apendektomi negatif : 24% menjadi 3%
• Terjadi peningkatan penggunaan CT dari 20%
menjadi 85%, selama periode 10 tahun
Appendisitis akut : gambaran radiologi

• Radiografi abdomen:
– Appendicoliths, biasanya di RLQ
– Pelebaran loop usus di RLQ (sentinel loop)
– Kesuraman di abdomen kanan bawah

• USG:
– Pembesaran, non-compressible dan edema
appendiks.Terisi cairan (diameter > 7 mm)
– Inflamasi lemak sekitar dan adanya focal fluid
collection
– Terdeteksinya appendikolith (juga dapat
ditemukan pada orang tanpa gejala)
Appendicolith (arrows)
Acute Appendicitis

Non-compressible appendix
with thickened wall and
surrounding fluid
Appendisitis akut : gambaran radiologi

• CT scan:
– Appendix membesar, edema dan terisi
cairan (diameter > 6 mm).
– Fat strandings disekitar appendix / haziness
dan fluid collection
– Appendicoliths (dapat juga terlihat pada
orang tanpa gejala)
– Dilatasi loop usus disekitarnya
– Appendiceal abscess / mass (apabila terjadi
perforasi)
Appendiceal wall thickening with fat
strandings and appendicoliths
Hazy, enlarged appendix with
heterogeneous enhancement
Appendiceal wall thickening,
fat stranding and haziness
Kholesistitis Akut

• Penyebab utama adalah: cholecystolithiasis


• 120.000 cholecystectomy / tahun di USA
• Prevalensi: + 5% dari pasien nyeri abdomen
akut
• Trias klinis :
– right upper quadrant tenderness,
– fever,
– leukocytosis
(tetapi hanya 8% pasien yg menunjukkan gejala ini)
Kholesistitis akut

• Kriteria diagnosis untuk kholesistitis akut:


– Satu dari tanda inflamasi lokal (Murphy sign,
massa, nyeri, dan/atau tenderness di
kuadran kanan atas)
– Satu dari tanda inflamasi sistemik (febris,
elevated C-reactive protein level, elevated
white blood cell count)
– Konfirmasi dengan pemeriksaan radiologi
Kholesistitis akut : Gambaran Radiologi
USG
• Pemeriksaan paling awal dan paling sering dilakukan
bila ada pasien dengan nyeri perut kanan (susp
kholesistitis akut)
• Sensitivitas 88% dan spesifisitas 80%
• Gambaran USG:
– Batu (calculous cholecystitis) atau bukan batu (acalculous
cholecystitis)
– Penebalan dinding (>3 mm)
– Enlarged tender, sonographic Murphy‟s sign
– Fat infiltration atau fluid collections
Kholesistitis akut : Gambaran Radiologi
CT Scan

• Akurasinya tinggi : sensitivitas 92% dan


spesifisitas 99%.
• Gambaran CT scan:
– Calculous cholecystitis atau acalculous
cholecystitis
– Pembesaran dan penebalan dinding
gallbladder
– Infiltrasi ke sekitarnya atau fluid collections
Foto polos abdomen
GB stones

Batu multiple di
kantong empedu
Acute Cholecystitis

USG CT Scan

• Gallstone within distended GB with wall thickening and


pericholecystic fluid / fat strandings
Emphysematous Cholecystitis

Severe form of acute cholecystitis


associated with DM
Bowel Obstruction
• Small bowel obstruction (SBO) atau Large
bowel obstruction (LBO)
• Partial atau total obstruction
• Penyebab :
– postoperative adhesions
– neoplasm, hernia
– Invagination
– Volvulus,
– Complicated by ischemia, etc
• Other risk factors: previous abdominal surgery,
age older than 50 years, and history of
constipation
Obstruksi usus

• Diagnosis yang akurat pada waktu yang


tepat adalah wajib karena risiko
terjadinya strangulasi dan nekrosis usus
• Evaluasi klinis memiliki keterbatasan
diagnosis  sehingga imaging untuk
mengidentifikasi lokasi, penyebab dan
berat-ringannya obstruksi
Obstruksi usus

• Radiography :
– Sensitivity : 69%
– Specificity : 57%

• Foto polos abdomen : lebih sulit


menentukan lokasi dan penyebab dari
obstruksi usus dibandingkan dengan CT
scan
Obstruksi usus

• CT scan dilaporkan sangat akurat untuk diagnosis


BO dgn sensitivitas 94% dan spesifisitas 96%
• Pasien dg diagnosis klinis obstruksi usus yg
meragukan, setelah diperiksa dengan CT scan
menemukan angka 85 % benar
• CT dapat dianggap sebagai teknik pencitraan
utama untuk pasien yang diduga menderita BO
SBO: Imaging Findings

• Abdominal Radiography:
– Dilatasi loops usus di proksimal dari lokasi
obstruksi
– Kolaps usus dan udara minimal atau tidak
ada udara di distal dari obstruksi
– Stepladder sign
– Stack of coins atau herring bones
appearance
SBO: Imaging Findings

• USG:
– Akurasi : 81%
– Loops usus terisi oleh cairan
– Peristaltik usus :
• + = obstruksi mekanik
• - = paralitik
– Kasus spesifik : intussusception  target sign

• Keterbatasan USG:
– Udara di loops usus  mengaburkan pemeriksaan
SBO: Imaging Findings

• CT Scan:
– Perubahan diameter usus halus:
proksimal  lokasi obstruksi  distal
– “small-bowel feces sign”
– Penyebab obstruksi
• Adhesi
• Neoplasma
• Hernia
• Inflamasi
SBO: Imaging Findings

• MRI:
– Sensitivitas : 95%
– Spesifisitas : 100%
– Tetapi bukti yang mendukung akurasi MRI
dalam diagnosis obstruksi usus masih
terbatas, namun hasil yang didapat
menjanjikan
Obstruksi usus
Multiple air fluid levels
“Stack of coin”
“Herring bones”
Herring
bone
SBO

“Small bowel feces sign”


SBO due to femoral hernia
(blue arrow)

Courtesy: Medscape. www.medscape.com


SBO due to gallstone impacted in jejunum
Large Bowel Obstruction
• Most common cause:
– colorectal cancer (60% of cases),
– sigmoid volvulus (10%–15%),
– diverticulitis (10%).
• The clinical features of LBO are not
very specific:
– abdominal pain,
– constipation,
– abdominal distention
– (clinical diagnosis is often incorrect)
LBO

• Traditionally, conventional radiography


has been the initial imaging
examination performed
• At present, CT scan is more often
used to identify
– the cause of the obstruction,
– the level of obstruction,
– the presence of a complicated obstruction
(e.g. strangulation).
LBO: Imaging Findings

• Abdominal Radiograph:
– Dilated large bowel segments with sudden
decrease in caliber at the point of obstruction
– Few or no gas present distally to the point of
obstruction
– “Coffee bean” appearance (plain AXR) or “bird‟s
beak” appearance (barium enema)  volvulus
– “Coil-spring” appearance (barium enema) 
intussusception
LBO: Imaging Findings
• CT scan is the imaging modality of choice in
the diagnosis of LBO
• The accuracy of CT in the diagnosis of LBO:
– 96% sensitivity
– 93% specificity
• CT findings:
– Dilated colon (colon diameter 5.5 cm, cecal
diameter 10 cm) and filled with feces, gas, and
fluid proximal to an abrupt transition point, after
which the colon is collapsed distally.
– Cause of obstruction maybe identified (tumor,
adhesion, hernia)
Coffee bean sign in sigmoid volvulus
Cecal volvulus
Bird‟s beak sign

Barium enema : cecal volvulus


• Intussusception

Coil-spring app.
Urinary Colic
• The most common cause :
– Urolithiasis, particularly ureterolithiasis

• Urolithiasis :
– 20% for males
– 5% to 10% for females

• Incidences:
– 20.1% in Saudi Arabia (the highest incidence)
– 12–13% in Canada and North America
– 5–9% in Europe
– 1–5% in Asia
Urinary Stone

• Stone composition :
– calcium oxalate : 33%
– calcium phosphate : 6%
– both co and cp : 34%
– uric acid : 8%
– cystine : 3%
– mixed struvite and apatite : 15%
• Pure uric acid stones are not visible with plain film
radiography.
• However, almost all urinary calculi, including uric
acid stones, are visible with unenhanced CT
Urinary Stone

Dengan adanya CT scan


spiral, maka diagnosis
dan manajemen
urolitiasis telah berubah
secara dramatis
Sebelum era CT scan,
diagnosis urolitiasis
mengandalkan radiografi
polos, urografi intravena
(IVU / IVP) dan USG
Urinary Stone

• The principal locations of renal calculi are :


– calyceal
– renal pelvis
– ureteropelvic junction

• Renal calculi tend to lodge in the ureter where


physiologic narrowing present:
– Ureteropelvic junction
– Site where iliac vessels cross the ureter in the pelvis
– Vesicoureteral junction
Imaging in Urinary Colic

• Conventional radiography:
– 60% sensitivity for the detection of renal and
ureteric calculi.

• CT scan:
– Sensitivities : 98% to 100%
– Specificities : 92 to 100%.
Imaging in Urinary Colic

USG
• is a safe method of examining for urolithiasis,
• particularly in pediatric and pregnant patients,
• avoiding the use of radiation
• is inferior to plain radiography and MDCT for the
quantification of stone
• has been reported to have sensitivities as low as
24% for the detection of calculi
• Conventional radiography in combination with
USG increases sensitivity for stone detection to
70%
Plain abdominal x-ray

Left lower
calyceal stone
IVP

Right kidney
staghorn calculi
Lower pole kidney stone Ureteral stone

Secondary signs of renal colic:


dilated collecting system and perinephric fluid collection (urinoma)
CT Scan

Ureteral-pelvic junction
stone
Rt renal stone with bilateral ureteral stones. Rt kidney shows global thinning of cortex with
hydronephrosis, suggesting long-standing obstruction. Additional findings of acute pancreatitis
CT scan: kidney, ureter and bladder stones
MIP

CT Scan

Coronal reformation
70-year old man
with hematuria.
Previous episodes
of UTI in recent years

What is
Your diagnosis
?
Perforated Viscus

• Most common cause:


– perforated peptic ulcer,
– perforated diverticulitis

• Less common cause:


– trauma,
– carcinoma,
– bowel ischemia

• Various clinical symptoms, but commonly have


abdominal pain and rigidity

• Perforation may be treated surgically or conservatively,


particularly contained perforations
Perforated Viscus

Imaging modalities that may help in


detecting pneumoperitoneum:
– Chest x-ray (CXR)
– Abdominal radiograph: supine, erect or
LLD
– CT scan (most sensitive): can correctly
depict the site of perforation (86% of cases)
Perforated Viscus: Imaging Findings

USG
– Echogenic lines or spots with comet-tail
reverberation artifacts representing free
intraperitoneal air are seen adjacent to the
abdominal wall in a supine patient
– A sensitivity of 92% and a specificity of 53% have
been reported for the detection of perforation with
US and constitute an overall accuracy of 88%.
– It is important to note that establishing the cause
and location of the perforation is difficult with US.
Perforated Viscus: Imaging Findings

CT Scan
– A concentration of extraluminal air
bubbles
– Segmental bowel wall thickening
– The location of the free air is a useful
indicator of the site of the perforation :
• Free air around the liver and stomach:
gastroduodenal perforation
• Free air predominantly in the pelvis,
supramesocolic and inframesocolic regions:
appendiceal perforation
Leakage of contrast in
peptic ulcer perforation

Perforated duodenal ulcer


with surrounding
inflammatory fluid
Pneumoperitoneum
Abdominal x-ray - AP supine, vertical ray.
“Football sign” “Rigler / double wall sign”
Pneumoperitoneum

“Cupola” sign

Falciform ligament sign (arrow)


and Rigler sign
Pneumoperitoneum

“Cupola sign”
Pneumoperitoneum

AXR and CT Scan


Left lateral decubitus
Pneumoperitoneum

AXR and CT Scan

Triangular sign (solid black arrows)


Rigler sign (open arrows)
Pneumoperitoneum

CT scan is very sensitive in detecting small pneumoperitoneum


Acute Pancreatitis

• More often seen in the elderly population (50-


60 years of age)
• The most common cause:
– cholelithiasis (75%)
– alcohol abuse (15%)

• In 10-15% of patients no obvious cause can be


found, however, biliary microlithiasis might be the
most likely cause in these cases
Acute Pancreatitis

• Other causes:
– Metabolic disorders (e.g., hypercalcemia,
hyperlipidemia Type I and V)
– Infections (e.g., parasites, hepatitis, HIV)
– Trauma (e.g., penetrating ulcer, abdominal
surgery, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography [ERCP])
– Drugs (e.g., azathioprine, furosemide,
sulfonamides, steroids)
– Structural abnormalities (e.g., pancreas divisum,
choledochocele).
Acute Pancreatitis

CT grading in acute pancreatitis (according to Balthazar)

GRADE CT FINDINGS
A Normal

B Focal (≈20%), diffuse enlargement of the gland, irregular contour,


inhomogeneous density

C Grade B + inflammation in peripancreatic fat

D Small, mostly / occasionally fluid collections or phlegmon

E Two or more fluid collections, gas within the pancreas or


retroperitoneum
Acute Pancreatitis

Abdominal Radiography:

“Colon cut-off sign”


Acute Pancreatitis

CT scan AXR

“Colon cut-off sign”


Acute Pancreatitis

Acute pancreatitis.
fuzzy, enlarged pancreas with
surrounding peripancreatic
exudation

Acute biliary (gallstone) pancreatitis.


Edematous enlargement of the
pancreatic head, exudation surrounding
the duodenum and along the pararenal
fascia. Biliary stone „trapped‟ in the
ampullary region (arrow)
Acute Pancreatitis

Acute pancreatitis with


development of pseudocyst
Acute Pancreatitis

Pancreatic necrosis in
acute pancreatitis
Acute Diverticulitis

• 2nd most common cause of acute abdominal pain


• 10-20% of the affected people will develop
diverticulitis, 90% in left colon.
• Management follows the Hinchey classification
• USG: sensitivity of 92% and specificity of 90%
• CT scan: sensitivity of 94% and specificity of 99%
• CT scan is important in confirming the diagnosis
and staging suspected complicated disease
Modified Hinchey Classification of Disease
Stage in Patients with Diverticulitis

STAGE CHARACTERISTIC

0 Mild clinical diverticulitis

1a Confined pericolic inflammation, no abscess

1b Confined pericolic inflammation, with local abscess

2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess

3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel


lumen

4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen


Acute Diverticulitis: Imaging Findings

CT Scan:
– Bowel wall thickening (95% sensitivity)
– Fat stranding (91%)
– Fascial thickening (less common, 97%)
– Inflamed diverticulum (less common, 91%)
– Pericolonic edema
– Colonic segment involvement > 10 cm
Acute Diverticulitis: Imaging Findings

Diverticulitis of the descending colon Mild sigmoid diverticulitis with thickening


with fistula formation in the small of the mucosal folds and luminal
bowel narrowing.
Acute Diverticulitis:
Imaging Findings

Perforated acute
diverticulitis with
pericolonic abscess
Acute Diverticulitis:
Imaging Findings

Acute diverticulitis
with contained
perforation
RANGKUMAN

• Diagnosis nyeri abdomen akut berdasarkan klinis


sering tidak akurat, oleh karena itu, pencitraan
memainkan peranan penting
• Radiografi abdomen umumnya kurang akurat,
kecuali untuk menilai adanya obstruksi usus,
perforasi viskus, batu saluran kemih dan benda
asing radiopak,
• Tetapi Radiografi abdomen masih memainkan
peran penting terutama di negara-negara
berkembang, karena masalah biaya dan
pengetahuan yang masih kurang
RANGKUMAN

• USG memiliki spesifisitas dan sensitivitas


sedikit lebih rendah dibandingkan dengan
CT scan, dengan demikian USG berfungsi
sebagai alat pencitraan diagnostik awal
• USG sangat aman untuk pemeriksaan
anak-anak dan wanita hamil
RANGKUMAN

• CT scan adalah modalitas imaging utama


dan terbaik saat ini
• MRI memiliki kemampuan yang menjanjikan
tetapi masih jarang digunakan karena
keterbatasan kesediaan alat dan biaya yang
lebih mahal
Imagilyte FKUI 30 Juni – 1 Juli 2012; Jakarta