Berangkat dari

(Tempat kedudukan) : Martapura

Ke : Banjarbaru
Pada tanggal : 10 November 2017

dr. H. Eko Subiyanto, B.Sc, MM

NIP.19630202 199703 1 002
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba Kembali di : Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Mawari Edy, M. Epid

NIP.19740601 200212 1 001

V. CATATAN LAIN

VI. PERHATIAN

PPK yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.