PRO JUSTICIA Padang, 22 Desember 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. dr. Rika Susanti, SpF, dokter spesialis Forensik
pada Rumah Sakit Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari ............................... dengan surat nomor........................... tertanggal dua
puluh dua Desember dua ribu enam belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh dua Desember dua ribu enam belas pukul enam belas nol nol Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 96.54.43
yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Roby Eka Putra ------------------------------------------
Jenis Kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------
Umur : 23 tahun----------------------------------------------------------
Alamat : Duku Kampung Tangah Padang Pariaman------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.--------
2. Menurut pengakuan korban, korban sebelumnya sedang mengendarai sepeda
motor dari rumah korban menuju ke rumah saudara korban dengan abang
kandung korban. Ditengah perjalanan korban kehilangan keseimbangan karena
mencoba menghindari mobil yang melintas sehingga pasien terjatuh. Mekanisme
trauma tidak diketahui. Kejadian ini terjadi pada tanggal dua puluh dua
desember dua ribu enam belas pada pukul dua puluh tiga tepat Waktu Indonesia
Bagian Barat di Padang Pariaman. Kemudian korban dirujuk ke RSUP Dr. M
Djamil Padang. -----------------------------------------------------------------------------
----------
3. Pada korban ditemukan :-------------------------------------------------------------------
 a. Pada dahi kanan lima sentimeter darai garis pertengahan depan dan lima
sentimeter dari sudut mata luar kiri terdapat luka lecet dengan pinggir tidak
rata ukuran tiga kali satu sentimeter.
b. Pada dahi kanan lima sentimeter darai garis pertengahan depan dan lima
sentimeter dari sudut mata luar kiri terdapat luka lecet dengan pinggir tidak
rata ukuran tiga kali satu sentimeter.
c. Pada pelipis mata kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan
satus entimeter dari sudut mata luar kiri terdapat luka lecet dengan pinggir
tidak rata ukuran satu kali dua sentimeter.
d. Pada pipi kanan delapan sentimeter dari garis pertengahan depan dan
empagt sentimeter dari sudut mata luar kanan terdapat memar berwarna
kemerahan.
e. Pada bibir atas tepat bagian tengah terdapat luka lecet dengan pinggir tidak
rata dengan ukuran satu kali tiga sentimeter.
f. Pada lengan kanan tujuh sentimeter dari puncak bahu didapatkan bengkak.
g. Pada punngung tangan kiri tiga sentimeter dari pergelangan tangan
terdapat luka lecet pinggir tidak rata dengan ukuran dua kali satu
sentimeter.

4. Pada pemeriksaan penunjang :------------------------------------------------------------

- pada korban dilakukan foto polos tulang dengan hasil terdapat patah tulang
lengan atas kanan.
5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------
- dilakukan pembersihan luka pada korban
- dilakaukan perawatan luka
- dilakukan pembidaian pada korban-----------------------------------------------------
---
6. Korban pulang paksa pada tanggal 22 Desember 2016

Kesimpulan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur
dua puluh tiga tahun pada dahi kanan lima sentimeter darai garis pertengahan depan dan
lima sentimeter dari sudut mata luar kiri terdapat luka lecet dengan pinggir tidak rata
ukuran tiga kali satu sentimeter akibat kekerasan tumpul. Pada dahi kanan lima
sentimeter darai garis pertengahan depan dan lima sentimeter dari sudut mata luar kiri
terdapat luka lecet dengan pinggir tidak rata ukuran tiga kali satu sentimeter akibat
kekerasan tumpul. Pada pelipis mata kiri lima sentimeter dari garis pertengahan depan
dan satus entimeter dari sudut mata luar kiri terdapat luka lecet dengan pinggir tidak rata
ukuran satu kali dua sentimeter akibat kekerasan tumpul. Pada pipi kanan delapan
sentimeter dari garis pertengahan depan dan empat sentimeter dari sudut mata luar
kanan terdapat memar berwarna kemerahan akibat kekerasan tumpul. Pada bibir atas
tepat bagian tengah terdapat luka lecet dengan pinggir tidak rata dengan ukuran satu
kali tiga sentimeter akibat kekerasan tumpul. Pada lengan kanan tujuh sentimeter dari
puncak bahu didapatkan bengkak akibat kekerasan tumpul. Pada pungung tangan kiri
tiga sentimeter dari pergelangan tangan terdapat luka lecet pinggir tidak rata dengan
ukuran dua kali satu sentimeter akibat kekerasan tumpul.
Cedera ini menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan,
jabatan/pencaharian untuk sementara waktu.-----------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------
Padang, 22 Desember 2016
Dokter Yang memeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002