PRO JUSTICIA Padang, 22 Desember 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. dr. Rika Susanti, SpF, dokter spesialis Forensik
pada Rumah Sakit Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari ............................... dengan surat nomor........................... tertanggal dua
puluh dua Desember dua ribu enam belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh dua Desember dua ribu enam belas pukul enam belas nol nol Waktu
Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 96.54.25
yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Rio Adeka Putra ------------------------------------------
Jenis Kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------
Umur : 23 tahun----------------------------------------------------------
Alamat : Lubuk lintah RT 04 RW 14 Padang-------------------------
--

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.--------
2. Menurut pengakuan korban, korban sebelumnya mengecat tembok tempat
korban bekerja lalu korban kehilangan keseimbangan dan terjatuh ke lantai
setinggi seratus lima puluh sentimeter, korban mengaku terjatuh pinggul terlebih
dahulu lalu kepala korban terhempas ke lantai yang berbahan dasar ubin.
Kejadian ini terjadi pada tanggal dua puluh dua desember dua ribu enam belas
pada pukul sebelas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat di
Lingkar Jati Padang. Kemudian korban dibawa ke RS Siti Rahmah lalu di rujuk
ke RSUP Dr. M Djamil Padang. ----------------------------------------------------------
-----------------------------
3. Pada korban ditemukan :-------------------------------------------------------------------
 a. Pada daun telinga kanan lima belas sentimeter dari garis pertengahan
depan dan tujuh belas sentimeter dari puncak bahu kanan didapatkan luka
memar berwarna kemerahan berukuran tiga kali satu sentimeter.
4. Pada pemeriksaan penunjang :------------------------------------------------------------
- dilakukan pemeriksaan pemindai kepala dengan hasil dalam batas normal.------
5. Terhadap korban dilakukan :--------------------------------------------------------------
- pembersihan dan perawatan luka--------------------------------------------------------
6. Korban dirawat di TC bedah.

Kesimpulan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur dua puluh tiga tahun ditemukan luka memar pada daun telinga kanan lima
belas sentimeter dari garis pertengahan depan dan tujuh belas sentimeter dari puncak
bahu kanan didapatkan luka memar berwarna kemerahan berukuran tiga kali satu
sentimeter akibat kekerasan tumpul. Cedera ini tidak menimbulkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian.---------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------
Padang, 22 Desember 2016
Dokter Yang memeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002